introdução

contracções auriculares e ventriculares prematuras, ou batidas ectópicas, são frequentemente detectadas na monitorização de rotina do electrocardiograma (ECG). Eles são frequentemente considerados benignos sem significância patológica; no entanto, dados sugerem que cargas ectópicas mais elevadas podem ter importância clínica.complexos auriculares prematuros a nível mundial, o acidente vascular cerebral é a principal causa de mortalidade e o peso da doença nos Serviços de saúde está a aumentar constantemente.,1 aproximadamente 30-40% dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos são de natureza criptogénica sem causa patológica clara;2 pensa-se que muitos podem ser secundários à fibrilhação atrial subclínica ou assintomática (AF). Existem evidências crescentes de que complexos auriculares prematuros (PAC) podem estar associados ao desenvolvimento de AF, e portanto com um risco aumentado de acidente vascular cerebral.Haïssaguerre et al.3 investigou a ligação entre o CAP e o início do AF. Eles identificaram indivíduos com episódios frequentes de paroxística AF e mapearam que ritmos comumente precederam o início do AF., O gatilho foi muitas vezes um cap originário de uma veia pulmonar, e ablação de radiofrequência desta área de atividade ectópica levou a diminuição da recorrência na atividade arrítmica.3 Haïssaguerre et al.as conclusões do s3 levaram a mais investigação sobre a ligação entre os encargos mais elevados do CAP e o risco de desenvolvimento do AF. Wallmann et al.Recrutou doentes que tinham sofrido um acidente vascular cerebral isquémico agudo sem AF previamente documentado e efectuou uma monitorização Holter de 7 dias no início, 3 meses e 6 meses. Os doentes foram então agrupados de acordo com a sua carga total de Cap durante o período de 7 dias., Uma carga superior de Cap foi classificada como ≥70 no primeiro período de 24 horas. Em indivíduos com uma carga superior de PAC, 26% tinham AF, que era cinco vezes mais do que aqueles no grupo de carga baixa.4

O estudo de Copenhaga Holter5 investigou a prevalência e o seu efeito na morbilidade e mortalidade e foi um dos maiores estudos deste tipo em indivíduos saudáveis. Os investigadores contactaram todos os homens com 55 anos, e todos os homens e mulheres com 65, 70 e 75 anos em duas áreas diferentes da cidade., Indivíduos com doença cardiovascular anterior foram excluídos, deixando 678 participantes que passaram a completar 48 horas de monitorização ECG ambulatório. Em 2010, Binici et al.Estes dados foram utilizados para explorar a ligação entre a ectopia Auricular excessiva e os objectivos primários de morte ou acidente vascular cerebral, e o objectivo secundário de AF. A actividade ectópica atrial excessiva foi definida como ≥30 PAC por hora ou uma única corrida de ≥20. Ao longo de um período mediano de seguimento de 76 meses, verificou-se que o CAP excessivo estava associado a um aumento

60% no risco de morte ou acidente vascular cerebral, e a um aumento de 2.,Aumento de 7 vezes no desenvolvimento de AF.Larsen et al.7 foram obtidos dados do mesmo estudo numa tentativa de clarificar ainda mais a ligação entre Encargos mais elevados da ectopia auricular e acidente vascular cerebral com um período de seguimento mais longo (mediana: 14, 4 anos). Os indivíduos também foram estratificados com risco usando o sistema de pontuação CHA2DS2VASc (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, com idade >75 anos, diabetes, acidente vascular cerebral anterior ou acidente isquémico transitório, idade 65-74 anos, sexo feminino).,8 verificou-se que aqueles com maior atrial ectópica atividade teve um aumento de risco ajustado de acidente vascular cerebral (hazard ratio : 2.02; 95% intervalo de confiança : 1.17–3.49), e um risco significativamente maior de acidente vascular cerebral (p=0.0002) foi identificada em indivíduos com excesso de PAC (≥30 por hora ou uma corrida de ≥20). Os indivíduos com uma pontuação tanto excessiva de PAC como de CHA2DS2VASc

2 apresentaram um risco absoluto de acidente vascular cerebral igual a 2, 4% por ano.,7

o braço de intervenção do abraço trial9 foi utilizado para investigar a prevalência de AF subclínico em doentes que sofreram um ataque isquémico transitório ou um acidente vascular cerebral criptogénico. Recrutas foram submetidos a monitorização ECG ambulatório 24 horas e, se AF não foi detectado na monitorização inicial, eles foram então atribuídos a gravação de circuito externo de 30 dias. A taxa global de detecção AF de 90 dias foi de 16%, e a probabilidade de detecção AF aumentou com maior atividade ectópica atrial., Pacientes com <100 PAC/24 horas tinham uma probabilidade de AF de detecção de <9%, enquanto que a probabilidade aumentada para 40% em pessoas com um peso de >1,500 PAC/24 horas.Este facto serve, mais uma vez, para realçar a necessidade de períodos de monitorização muito mais longos, especialmente em doentes com maiores encargos para a PAC.os complexos ventriculares prematuros

cargas mais elevadas de complexos ventriculares prematuros (PVC) pós-enfarte do miocárdio estão associados a um prognóstico mais pobre.,10, Tradicionalmente, tem-se pensado que o uso de anti-arrítmicos terapia em tais pacientes pode reduzir o risco de morte súbita cardíaca; no entanto, os resultados do CAST11 demonstrado que a supressão do ventrículo ectopy com Classe 1a anti-arrítmico agentes na verdade foi associada com maiores taxas de morte devido às suas propriedades pró-arrítmicos.

em doentes com doença cardíaca estrutural subjacente, o PVC pode provocar arritmia ventricular 12,mas em indivíduos com corações estruturalmente normais são frequentemente considerados um processo benigno que não requer tratamento ou intervenção.,13 No entanto, Engel et al.14 revelou que a presença de ectópicos ventriculares no ECG em repouso era significativa. Os doentes com ectopia ventricular em repouso apresentaram um risco significativamente aumentado de mortalidade por todas as causas e cardiovasculares. Também categorizaram os doentes por Frequência Cardíaca e mostraram que a mortalidade aumenta com frequência cardíaca e duplica na presença de PVC.Esta unidade adrenérgica aumentada foi proposta como um possível mecanismo para a insuficiência cardíaca incidental em estados de PVC induzidos pela taquicardia.a presença de PVC tem sido associada a insuficiência cardíaca acidental. No estudo ARIC, Agarwal et al.,,15 constatou que os participantes, que no início não tinham insuficiência cardíaca ou doença arterial coronária, tinham um risco aumentado de insuficiência cardíaca incidental se o PVC estivesse presente no ECG inicial. Further work by Agarwal et al.16 demonstrou que a presença de PVC estava associada a um risco de insuficiência cardíaca sistólica quase duas vezes superior.uma elevada frequência de PVC pode resultar em disfunção sistólica ventricular esquerda. Em 2010, Baman et al.Procurou quantificar a carga da ectopia ventricular associada a um risco aumentado de desenvolvimento de cardiomiopatia induzida por ectópicos.,Os doentes foram tratados com ectopia ventricular persistente, apesar da melhor terapêutica médica, e calcularam a carga de PVC e a fracção de ejecção ventricular esquerda (FEVE) antes e depois da ablação. A cardiomiopatia induzida pelo PVC foi definida como uma melhoria na FEVE de ≥15%. Os investigadores identificaram que uma carga total de PVC de >24% por 24 horas foi associada a um risco aumentado de desenvolvimento de cardiomiopatia com quase 80% de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada induzida por PVC., No entanto, a carga mínima de PVC observada com cardiomiopatia é de 10% durante um período de 24 horas.O efeito que um PVC tem no enchimento ventricular e contractilidade, bem como a reversão na função sistólica do ventrículo esquerdo vista após a ablação, pode tornar este um possível mecanismo para a disfunção ventrículo esquerdo em cargas superiores de PVC.18

Penela et al.Além disso, realçou a importância de suprimir a ectopia ventricular em doentes com função sistólica suficientemente fraca para impor a implantação do desfibrilhador do cardioverador implantável (ICD) na prevenção primária., Os doentes com cargas ectópicas elevadas que preenchiam os critérios para a implantação da CID não tinham a CID e, em vez disso, foram submetidos a ablação ectópica ventricular. Eles foram seguidos aos 6 e 12 meses. Os investigadores constataram que, aos 12 meses, a FEVE tinha aumentado de um valor inicial de 28% ± 4% para 42% ± 12% aos 12 meses após a ablação do PVC.Este facto sublinha a necessidade de considerar a ablação de PVC nos doentes com indicação para a CID e o potencial de recuperação da LVEF, de modo a que a indicação para a implantação da CID possa ser reavaliada ao fim de 12 meses.

Dukes et al.,Investigou ainda a associação entre a carga de PVC e a disfunção do miocárdio. Os participantes com FEVE normal e sem história de insuficiência cardíaca foram estudados; 1139 foram distribuídos aleatoriamente para monitorização de ECG ambulatório durante 24 horas. A ecocardiografia inicial foi realizada e 842 participantes passaram a ter ecocardiografia repetida após 5 anos. Durante o período de estudo, foi demonstrado que um aumento para o dobro da carga de PVC desde o início foi associado a uma maior probabilidade estatisticamente significativa de redução da FEVE., Pacientes com disfunção sistólica e mais fardos de ventrículo ectopy mostrou uma maior incidência de insuficiência cardíaca congestiva (HR: 1.08; 95% CI: 1.03–1.17) e as maiores sobrecargas ventricular ectopy também foram associados com aumento da mortalidade.A utilização de monitores ambulatórios em muitos estudos reflecte-se na prática clínica, uma vez que os doentes são frequentemente monitorizados durante 24 ou 48 horas. Loring et al.21 demonstrou que 75% dos doentes que atingem uma carga de PVC ≥20% o farão no prazo de 24 horas após a monitorização., No entanto, apenas 53% dos doentes que atingiram uma carga de PVC de 10% o fizeram no mesmo período de 24 horas.O rendimento continuou a aumentar ao longo dos 14 dias de monitorização, deixando assim a possibilidade de quase metade deste grupo de carga de 10% do PVC não ser detectado num período de monitorização de 24 horas.o aumento da actividade ectópica ventricular é frequentemente observado durante os testes de esforço de exercício; no entanto, o seu significado clínico é mal compreendido. A identificação da relação entre os resultados adversos e a frequência do PVC induzido pelo exercício revelou-se difícil. Schweikert et al.,22 relataram maiores defeitos de perfusão de tálio, com cargas ectópicas mais elevadas, mas estes achados não têm demonstrado corresponder com a gravidade da doença angiográfica.Outros estudos sugeriram que, embora não exista uma relação causal entre a ectopia induzida pelo exercício e a doença arterial coronária, esta pode ser um marcador para o risco aumentado de arritmia ventricular induzida pelo exercício.23

Jouven et al.Realizou testes de exercício em 6. 106 voluntários do sexo masculino assintomáticos e mediu a carga ectópica ventricular., A actividade ectópica ventricular excessiva foi definida como >10% de todas as despolarizações ventriculares durante um registo ECG de 30 segundos ou uma série de ≥2 PVC consecutivos. Frequentes ventricular ectopy foi identificado em 138 participantes e, ao longo de 23 anos de acompanhamento, foi associado com um risco aumentado de morte por uma causa cardiovascular (risco relativo: 2.67; IC 95%: 1.76–4.07).Frolkis et al.25 analisaram retrospectivamente uma grande coorte de 29 244 doentes que tinham sido previamente submetidos a testes de exercício., A ectopia ventricular frequente foi definida como>7 PVC por minuto, ou a presença de bigeminy, trigeminy, taquicardia ventricular, ou fibrilhação. A ectopia ventricular frequente foi identificada em 3% dos indivíduos durante o exercício e em 2% durante a recuperação. Durante um tempo médio de acompanhamento de 5,3 anos, frequente ventricular ectópica atividade de recuperação foi associado com uma maior taxa de mortalidade quando comparado com ectopy visto no exercício (11% versus 5%; HR: DE 2,4; IC 95%: 2.0–2.9; p<0.001)., Uma avaliação da FEVE tinha sido feita em 6.421 participantes e uma maior proporção de pacientes com ectopia ventricular durante a recuperação teve uma FEVE de

40% (27% versus 18%).Morshedi-Meibodi et al.26 análise retrospectiva da actividade ectópica ventricular em 2885 indivíduos que tinham sido submetidos a testes de exercício como parte do estudo da descendência de Framingham. A sua definição de carga ectópica ventricular excessiva diferia de Jouven et al.s24, uma vez que apenas 0,1% dos participantes teriam cumprido o padrão exigido., Em vez disso, eles usaram um modelo baseado no número médio de ectópicos ventriculares medidos nos participantes durante o exercício, que foi um ectópico a cada 4.5 minutos (0.22 ectópicos/minuto), e atividade excessiva foi observada em 792 (27%) participantes. O seu objectivo primário foi a doença cardiovascular “dura”, que incluiu sintomas de angina, enfarte do miocárdio e morte súbita cardíaca. Concluiu-se que não existia qualquer associação entre a carga elevada do PVC e qualquer um dos objectivos “duros” das doenças cardiovasculares; no entanto, verificou-se um aumento da mortalidade global ao longo de um período de acompanhamento de 15 anos.,

discussão

AF e flutter Auricular são as arritmias mais comuns associadas a acidente vascular cerebral isquémico. Existem agora evidências crescentes que sustentam uma associação entre a actividade ectópica atrial e o desenvolvimento de arritmias atriais. Os indivíduos com elevada carga ectópica atrial correm maior risco de acidente vascular cerebral e morte, possivelmente devido à co-existência de AF. Os doentes com AF e uma pontuação CHA2DS2VASc de dois têm um risco anual de acidente vascular cerebral de 2, 2% e devem ser adequadamente anticoagulados, a menos que estejam contra-indicados., Os dados apresentados nesta revisão sugerem que os indivíduos com uma carga PAC elevada de >30 por hora e pontuação CHA2DS2VASc de dois também têm um risco aumentado de acidente vascular cerebral. São necessários ensaios aleatorizados para avaliar se a anticoagulação (e os riscos inerentes que a acompanham), a supressão dos ectópicos auriculares ou a modificação de outros factores de risco diminuem o risco de acidente vascular cerebral em doentes com elevada carga Cap. A suspeita clínica de AF não diagnosticado deve ser superior em doentes com uma pontuação elevada de CHA2DS2VASc, uma carga ectópica Auricular ≥30/hora ou um episódio de ≥20 PAC., Períodos mais prolongados de monitorização ambulatória, incluindo a implantação de gravadores de laço, podem aumentar a possibilidade de diagnosticar AF assintomático.27

em 50% dos casos de insuficiência cardíaca congestiva são rotulados como idiopáticos, mas muitos podem ser secundários à actividade ectópica ventricular excessiva.28 numa meta-análise, Zang et al.29 demonstrou uma melhoria na FEVE após a ablação do PVC. A carga média de PVC referida para uma ablação foi de 24,0% e o aumento global da lvef após a ablação foi de 7,7%.,Os doentes com cargas elevadas de PVC devem, portanto, ser considerados para avaliação ecocardiográfica regular e os doentes que apresentem deterioração da FEVE devem ser avaliados para o tratamento com ablação de cateter. O significado da carga ectópica durante os testes de exercício ou durante o período de Recuperação é ainda desconhecido. Os dados sugerem uma ligação com a mortalidade por todas as causas ao longo de longos períodos de acompanhamento, mas não existem actualmente provas que sugiram que a supressão do PVC neste contexto seria benéfica., Como tal, a ablação cateter de PVC neste cenário é uma área não testada e, em pacientes sintomáticos, os médicos podem primeiro desejar empregar uma abordagem menos invasiva, como a terapia anti-arrítmica.

conclusão

Encargos mais elevados do Cap estão associados a um maior risco de desenvolvimento de AF. A elevada frequência de PVC está associada a uma redução da FEVE e subsequente insuficiência cardíaca, que pode ser reversível com Ablação. Em todos os casos, períodos mais longos de monitorização permitem um maior rendimento de informação e uma melhor previsão desses doentes de maior risco., Períodos mais longos de monitorização de ≤2 semanas devem tornar-se comuns.