Abstract

a bezoar is a mass of indigestible material. As bezoares podem apresentar um início gradual de sintomas gastrointestinais não específicos, incluindo dor abdominal, náuseas e vómitos. No entanto, bezoars pode resultar em condições mais graves, tais como hemorragia intestinal ou obstrução., Sem reconhecimento rápido, particularmente em indivíduos suscetíveis, o diagnóstico e o tratamento podem ser retardados. Atualmente a resolução é alcançada com a dissolução enzimática, fragmentação endoscópica ou cirurgia. Nós descrevemos, tanto quanto sabemos, o primeiro paciente pediátrico com linfoma a ter tido um bezoar tratado com Coca-Cola.

© 2015 S. Karger AG, Basel

introdução

uma bezoar é uma massa de material exógeno indigestível acumulado no tracto gastrointestinal., De acordo com a composição, bezoars são classificados como diospyrobezoars (unripened caqui), lactobezoars (inspissated leite), pharmacobezoars (medicação), phytobezoars (material vegetal) ou trichobezoars (cabelo). Diospirobezoares são os bezoares gástricos mais comuns e são formados como os diospirobezoários formam um coagulum quando misturados com ácido gástrico. Trichobezoars são encontrados em doentes com tricotilomania ou trichofagia. Os bezoares aumentam com a ingestão adicional de alimentos contendo celulose e outros materiais indigestíveis.,

os factores de risco para a formação de uma bezoar incluem consumo excessivo de fibras, tratamento antiácido crónico, perturbações psiquiátricas ou do desenvolvimento, cirurgia gástrica prévia incluindo vagotomia ou piloroplastia e dismotilidade gastrointestinal. Em particular, os doentes pediátricos em Oncologia estão em risco de dismotilidade secundária aos efeitos adversos de medicamentos, ingestão de fluidos e dieta pobres, e imobilidade. Os doentes podem apresentar dor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, perda de peso, hemorragia intestinal por necrose da úlcera de pressão ou obstrução intestinal., Os sintomas não específicos surgem insidiosamente, e a maioria dos bezoares são encontrados incidentalmente na endoscopia superior ou imagiologia. Resolução do bezoar pode ser realizada por dissolução enzimática com Coca-Cola ou fragmentação endoscópica; intervenção cirúrgica pode ser necessária para grandes bezoares causando obstrução ou sangramento grave. Nós descrevemos uma fêmea adolescente com um histórico de linfoma linfoblástico de células T que foi encontrado para ter um fitobezoar gástrico que foi tratado com sucesso com Coca-Cola.,

Case Report

a 16-year-old female, with a past medical history significant for T-cell lymphoblastic lymphoma in remission and treatment-related mielodysplastic syndrome with subsequent matched sibling bone marrow transplantation in 2013, was admitted to the oncology service due to desidratation in January 2014. O doente teve náuseas persistentes, saciedade precoce e dor abdominal periumbilar durante 2 semanas. No dia anterior à admissão, ela tinha desenvolvido vários episódios de emese não sangrenta, não biliosa., Para a terapia antiemética, foi tratada com os seus medicamentos domésticos de escopolamina transdérmica, lorazepam, metoclopramida, prometazina e difenidramina, conforme necessário. Nos 2 dias seguintes, foram feitas várias modificações na dosagem e no número de antieméticos, mas as náuseas persistiram. A dor abdominal foi controlada com oxicodona de libertação imediata, que era um medicamento para casa crónico., Adicionalmente, foi-lhe administrado pantoprazol para profilaxia contra a gastropatia reactiva, uma vez que estava a receber hidrocortisona de dose de stress após ter sido recentemente hospitalizada por insuficiência supra-renal secundária à retirada de esteróides.

No exame físico, ela estava no aguda aflição com sinais vitais estáveis, incluindo temperatura e 36,9°C, frequência cardíaca de 75 bpm, pressão arterial 103/55 mm Hg e a frequência respiratória 18/min. O seu peso foi de 50, 8 kg (percentil 31), 158, 5 cm (percentil 25) e 19, 9 BMI (percentil 38)., Ela não tinha ulcerações orais ou erupção cutânea, e seu abdômen era macio, não sensível e tinha sons intestinais ativos.foi efectuada mais investigação, uma vez que a gestão médica inicial não produziu melhoria clínica. Temia-se que ela tivesse desenvolvido doença enxerto-versus-hospedeiro. Dados laboratoriais não revelaram qualquer dyselectrolytemia, alanina transaminase 33 U/l (normal 13-69 U/l), aspartato transaminase 47 U/l (normal 15-46 U/l, fosfatase alcalina 69 U/l (normal 38-126 U/l), bilirrubina total de 0,8 mg/dl e albumina de 3,9 g/dl., Contagens de células sangüíneas mostrou células brancas do sangue de 9.000/µl (normal de 4.000 104,000/µl), plaquetas de 158.000/µl (normal de 150.000 a 350.000/µl), hemoglobina de 11 g/dl (normal 11.7-15 g/dl), hematócrito 31% (normal 35-44%), volume corpuscular médio 90 fl (normal 81-96 fl), concentração da hemoglobina corpuscular média 35 g/dl (normal 32-36 g/dl) e de células vermelhas do sangue de distribuição de largura de 17% (normal 11.5-14%). Os estudos infecciosos, incluindo um painel viral respiratório, cultura de sangue e testes às fezes para o Clostridium difficile, foram negativos., O teste de vigilância de rotina deu negativo para o vírus Epstein-Barr, adenovírus, citomegalovírus e vírus BK.a Gastroenterologia Pediátrica foi consultada para posterior avaliação diagnóstica e tratamento das náuseas, emese e dor abdominal do doente. Foi realizada uma endoscopia superior com um GIF de gastroscópio 190. Um grande fitobezoar gástrico consistindo de vegetais não digeridos foi descoberto (Fig. 1). Fórceps frios, em posição fechada, foram usados para sondar a massa. Um litro de solução salina foi usado para irrigação., Parte do fitobezoar foi fragmentada e removida com um retriever padrão Roth Net e um Platinum retriever (Endoscopia dos EUA). No entanto, o bezoar não pôde ser totalmente extraído, então 3 l de Coca-Cola foram administrados através de um tubo nasogástrico acima de 12 h para dissolver os fragmentos restantes. O pantoprazol foi descontinuado para permitir que a acidez gástrica ajudasse na digestão das fibras. Ela foi aconselhada a limitar sua ingestão de fibras, a fim de evitar a recorrência. Por último, polietilenoglicol com electrólitos foi dado para ajudar com a motilidade e remoção dos restos fitobezoários., A biópsia gástrica obtida para avaliar o Helicobacter pylori foi finalmente negativa. Um estudo deglutição obtido após tratamento com Coca-Cola não revelou quaisquer defeitos de enchimento no estômago ou no duodeno. Ela foi vista para acompanhamento 1 e 5 semanas após a alta. A dor abdominal e a emese tinham resolvido e as náuseas melhoraram significativamente.

Discussão

Bezoars são uma ocorrência rara como a incidência de pacientes de todas as idades é de 0,4%. Fitobezoares são o tipo mais comum encontrado em doentes com dismotilidade gástrica . Os doentes com patologias oncológicas sofrem frequentemente de dismotilidade devido a efeitos adversos de medicamentos, ingestão de fluidos e dieta precárias e imobilidade. Os sintomas gastrointestinais podem desenvolver-se durante o tratamento com cancro e persistir durante um período prolongado de tempo, mesmo após a conclusão da terapêutica., Os sintomas mais comuns notificados entre as crianças com cancro incluem anorexia, cachexia, náuseas, vómitos e obstipação . Assim, a incidência rara de bezoares e a demonstração de sintomas não específicos podem resultar em atraso no diagnóstico.a formação do bezoar do doente foi secundária ao efeito sinérgico de múltiplos factores de risco. Os medicamentos crónicos contribuíram para o atraso do esvaziamento gástrico e constipação. Os opióides inibem o esvaziamento gástrico aumentando o tom do piloro e diminuem a motilidade intestinal através do desenvolvimento de contracções desordenadas., A falta de peristaltismo propulsivo resulta num aumento da absorção de fluidos e fezes firmes . Além disso, o tratamento de náuseas, vómitos e prurido induzidos pelos opióides com antagonistas H1 da primeira geração, tais como a difenidramina e a prometazina, e anticolinérgicos, tais como a escopolamina, provoca efeitos indesejáveis, incluindo obstipação .muitos doentes oncológicos recebem supressores ácidos para profilaxia contra a gastropatia reactiva porque os corticosteróides estão incluídos em numerosos regimes de quimioterapia., O paciente tinha recebido supressão de ácido significativa nos últimos anos. O esvaziamento gástrico retardado dos supressores ácidos pode ser devido a um aumento dos níveis séricos de gastrina ou a uma diminuição na hidrólise de alimentos sólidos. Estes efeitos resultam em partículas alimentares maiores que não passam facilmente pelo piloro e podem levar ao desenvolvimento de um bezoar . Além disso, a hipocloridria, juntamente com uma dieta de alta fibra predispôs o paciente a um fitobezoar., Frutas, incluindo maçãs, laranjas, bagas e dióspiros, bem como vegetais, como feijão verde, leguminosas e aipo, têm sido implicados como os alimentos mais comumente causando bezoares .embora o uso de vincristina no nosso doente fosse remoto, é importante notar que os alcalóides da vinca podem causar neuropatia autónoma e pseudo-obstrução intestinal. Foi notificada pseudo-obstrução relacionada com a vincristina em 21 casos pediátricos de 1963 a 2008 ., Estas condições podem manifestar-se como prisão de ventre, náuseas, vómitos e dor abdominal, todas as quais são frequentemente observadas em doentes submetidos a tratamento oncológico.

o paciente teve resolução completa de seus sintomas, o que demonstra a eficácia e facilidade de tratamento com Coca-Cola. In a study by Ladas et al. , o tratamento com Coca-Cola sozinho foi bem sucedido na remoção de metade dos fitobezoários, mas quando usado em combinação com técnicas endoscópicas, a taxa de sucesso subiu para 90%. A Coca-Cola tem um pH de 2,6, que é comparável às secreções gástricas., Assim, a forte acidez, gás dióxido de carbono e o efeito mucolítico do bicarbonato de sódio são altamente eficazes na dissolução de partículas fibrosas de alimentos. O volume recomendado com base em relatórios de casos anteriores é de 3 l administrado oralmente ou por um tubo nasogástrico acima de 12 h. No entanto, deve haver uma monitorização cuidadosa para o desenvolvimento de obstrução do intestino delgado até 6 semanas após o tratamento inicial, uma vez que os restos podem migrar distalmente e ficar impactados.poucos estudos compararam a eficácia da Coca-Cola no tratamento de outros tipos de bezoares. Ladas et al., demonstrou que apenas 23% dos diospirobezoários resolveram com a Coca-Cola isoladamente, em comparação com 60,6% dos fitobezoários. No entanto, os procedimentos endoscópicos subsequentes resultaram em resultados semelhantes para ambos os tipos de bezoares. Assim, a administração da Coca-Cola ajuda a suavizar a consistência dura dos diospirobezoários e permite uma remoção endoscópica mais fácil. A case report by Harikumar et al. demonstrou a eficácia de injetar Coca-Cola Na superfície de um farmacobezoar para causar fragmentação. Isto resultou em uma remoção mais fácil por um cesto de extração de pedra biliar.,

Coca-Cola tem sido reconhecido como um método eficaz de tratamento para vários tipos de bezoares, mas tem havido estudos limitados avaliando a eficácia de outras bebidas carbonatadas. In a study by Iwamuro et al. , A Coca-Cola foi comparada à Coca-Cola Zero e descobriu-se ser igualmente eficaz na dissolução dos fitobezoários. Outro estudo realizado por Kramer e Pochapin utilizou Coque Diet e celulase para dissolver fitobezoários, mas os pacientes necessitaram de 6-8 semanas de tratamento antes da resolução completa., O tratamento Oral foi utilizado em vez de um tubo nasogástrico, que pode ter prolongado o tempo de tratamento. Além disso, o coque dietético tem um pH mais elevado de 3,3, o que pode ter contribuído para a duração do tratamento. O estudo não conseguiu determinar se a Coca-Cola Diet ou a celulase isoladamente seriam um tratamento eficaz, mas demonstrou que a Coca-Cola Diet pode ser usada em vez da Coca-Cola. Isto seria benéfico para os doentes com diabetes que não conseguem ter uma ingestão elevada de açúcar.outras bebidas carbonadas têm níveis de acidez semelhantes, incluindo Pepsi com um pH de 2,5, Pepsi de dieta com um pH de 3.,0 e Dr. Pepper com um pH de 2,9, por isso estas bebidas podem ter eficácia similar. As bebidas carbonadas que não contêm cola têm níveis de pH mais elevados, como visto com orvalho de montanha com um pH de 3,2, Sprite com um pH de 3,3 e 7 Up com um pH de 3,2 . Assim, os produtos sem cola podem não se revelar tão eficazes. A prática atualmente Aceita de tratar bezoares com Coca-Cola deve permanecer o primeiro método de gestão.sabe-se que as bezoares se desenvolvem em doentes com condições que afectam a motilidade gastrintestinal., Acreditamos que os medicamentos crônicos do paciente, ingestão oral diminuída e hipocloridria resultou em dismotilidade e desenvolvimento bezoar. Estes fatores são frequentemente negligenciados em pacientes hospitalizados em ambientes semelhantes. Para nosso conhecimento, este é o primeiro relatório descrevendo a formação de qualquer bezoar em oncologia pediátrica paciente e o primeiro relatório demonstrando a resolução de um bezoar após a administração da Coca-Cola em qualquer paciente pediátrico., Embora os bezoares sejam raros na população pediátrica, é importante que os clínicos permaneçam conscientes da sua formação em indivíduos susceptíveis, a fim de prevenir um atraso no diagnóstico.o consentimento Verbal foi obtido do paciente antes da redacção deste relatório.

Declaração de divulgação

os autores não têm conflitos de interesses ou relações financeiras a divulgar. Não foi obtido qualquer financiamento externo.,

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