introdução

tumores cardíacos malignos primários (tmp) são neoplasias extremamente raras de histopatologia variável que se originam em estruturas cardíacas e apresentam comportamento biologicamente agressivo.1-3 porque a maioria dos praticantes pode ver apenas um punhado de tais casos em sua vida, a experiência acumulada sobre este assunto foi coligida e resumida em múltiplas revisões extensivas da literatura.,1,4 no entanto, o conhecimento central das TPM continuou a vir de estudos de um único centro consistindo de séries de casos cirúrgicos e relatórios de autópsias.2,4-7 por causa do número relativamente pequeno e viés significativo de referência destes relatórios, a incidência de TPM permanece obscura, sua histologia indefinida, e tratamento ineficaz, e prognóstico é considerado universalmente pobre.

erspectiva clínica em p 2402

portanto, procurámos compreender melhor as Tcpm usando o maior registo de cancro nos Estados Unidos.,

métodos

realizámos uma análise retrospectiva de todas as TPM no Programa de Vigilância, Epidemiologia e resultados finais (SEER) (www.seer.cancer.gov) de 1973 a 2011. Nós usamos os dados de pesquisa de 18 registros com casos de Luisiana afetados pelo Furacão Katrina, submissão de novembro de 2013 (1973-2011 variando), do National Cancer Institute, Divisão de controle de câncer e Ciências da população, Programa de pesquisa de Vigilância, Sistema de Vigilância Branch, lançado em abril de 2013., A SEER 18 captura dados de câncer de 18 registros de câncer nos Estados Unidos: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, Novo México, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, Utah, Los Angeles e San Jose–Monterey, Geórgia Rural, nativo do Alasca, grande Califórnia, Kentucky, Louisiana, Nova Jérsei e grande Geórgia. A recolha de dados e a comunicação de informações para o vidente são descritos noutro local.8

Todos os dados foram extraídos do registo com a SEER * STAT Versão 8.2.,1 do programa de pesquisa de vigilância da Divisão de controle do câncer e Ciências da população, Instituto Nacional do câncer (Calverton, MD) em 1 de Março de 2014. Usamos os seguintes critérios de seleção: seleção de caso (local e morfologia.
= = Ligações externas = = Incluímos apenas pacientes com idade conhecida que foram ativamente acompanhados e tinham tumores com comportamento maligno. A nossa pesquisa limitou-se a casos dentro da base de dados de pesquisa. Excluímos pacientes apenas com certidão de óbito ou Relatório de autópsia (no entanto, nenhum paciente foi excluído com base nestes critérios)., A data limite do estudo foi adiada para dezembro de 2010.

usámos os códigos II, IX e XII (a. 5) para linfomas, sarcomas e mesoteliomas, respectivamente. Realizamos análises de subgrupo baseadas em grupos etários (Pediatria, ≤18 anos versus adultos, >18 anos de idade) e tipo histológico e por era de ano de diagnóstico (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Dados da SEER * STAT foram importados para IBM SPSS versão 19 (2010) para análises estatísticas. Todas as variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens., Quando apropriado, foram apresentados valores médios (DP) e medianos (percentis 25 e 75) para variáveis de dados contínuas. As curvas de sobrevivência foram formuladas com métodos Kaplan-Meier. Todos os tumores foram selecionados com o uso da Classificação Internacional do local de Câncer infantil recode (Classificação Internacional de doenças 0-3 / Organização Mundial de Saúde 2008). Por definição, os dados histopatológicos são introduzidos com base no diagnóstico disponível mais recente e o registo não contém informações sobre o método utilizado para a amostragem histológica, quer se trate de biópsia, excisão ou autópsia.,os dados de incidência foram calculados com sessões de taxa dentro do programa SEER*STAT. Para os cálculos de incidência, utilizamos a SEER 9 (1973-2011) com base na submissão de novembro de 2013. Este registro tira dados dos seguintes registros de câncer: Atlanta, Connecticut, Detroit, Havaí, Iowa, Novo México, São Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, e Utah. A incidência ajustada à idade foi padronizada para o padrão de 2000 da população dos EUA (19 grupos etários)., As taxas de incidência ajustadas pela idade foram calculadas somando os produtos da taxa específica da idade (para cada grupo etário de 5 anos ) e multiplicando-se pela fracção da população dos EUA de 2000 em cada faixa etária. Calculamos a incidência por era de diagnóstico e por histologia.9

usámos χ2 para comparar dados categóricos. Testes T independentes foram usados para comparar os meios quando normalmente distribuídos, e testes não paramétricos (Mann-Whitney) foram usados se os dados não foram normalmente distribuídos., O método Kaplan-Meier foi usado para apresentar Sobrevivência, e o teste log-rank foi usado para todas as diferenças de sobrevivência ao longo do artigo. Apresenta-se a mediana da sobrevivência (percentil 25, percentil 75), tendo em conta a censura. Comparamos características e sobrevivência de tumores cardíacos com os de tumores não-cardiacos de um tipo histopatológico semelhante (com base na Classificação Internacional de classificações de Câncer infantil). Em todos os ensaios, os valores de P<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,6% dos doentes foram submetidos a cirurgia. No total, 10,2% foram submetidos a cirurgia e radiação como parte de seu tratamento.

Sobrevida Global

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), mas não houve diferença de idade, sexo ou história de malignidade prévia. Houve uma tendência não significativa para menos cirurgias em pacientes com linfomas cardíacos (16,5% versus 24,9%; P=0, 06), mas nenhuma diferença no uso de radioterapia (Tabela 3). A mediana da sobrevivência para linfomas cardíacos foi de 23 meses (percentis 25, 75, 5, 120 meses). Em comparação com linfomas extracardíacos, os linfomas cardíacos tiveram uma sobrevivência pior (log-rank p<0, 001; figura 5B).

Mesoteliomas

pericárdicos mesoteliomas representaram 0.,3% de todos os mesoteliomas, com uma idade média no diagnóstico de 53 anos (percentis 25, 75, 40, 70 anos). A sobrevivência mediana dos doentes diagnosticados com mesotelioma pericárdico foi de 2 meses (percentis 25, 75, 0, 12 meses), com taxas de sobrevida de 1, 3 e 5 anos de 26%, 14% e 9%. Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevivência do sarcoma cardíaco ao longo das 3 eras, com uma sobrevivência de 25% em 1973 a 1989, 20% em 1990 a 1999 e 7% em 2000 a 2011 (log – rank P=0.338).,

discussão

Este estudo relata as características das PMCTs utilizando dados recolhidos ao longo de 5 décadas a partir de um registo nacional de grande escala. Nela, nós confirmamos a raridade e letalidade das TPM e oferecemos uma visão de sua epidemiologia, histopatologia, demografia e resultados. Uma vez que estudámos números 20 vezes maiores do que nos relatórios existentes, desconsiderámos os equívocos anteriores e lançámos luz sobre aspectos desconhecidos das TPM.

O diagnóstico pré-mortem de TPM é muito mais incomum do que anteriormente relatado., Em relatórios de autópsia não selecionados, tumores benignos e malignos foram encontrados em 0,021% das mortes.Destes, tumores cardíacos malignos foram ainda menos comuns, representando 5,1% a 28,7% de todos os tumores cardíacos em pequenas séries.O nosso estudo mostra que as TPM clinicamente aparentes têm uma prevalência estimada de 34 casos por 100 milhões de pessoas,

100 vezes inferior às estimativas anteriores. Esta discrepância pode ser explicada parcialmente pela possibilidade de que muitos dos tumores descobertos na autópsia podem ter sido incidentes em vez de tumores clinicamente significativos., De fato, em uma série espanhola, um quarto de todos os tumores cardíacos foram achados incidentais.Além disso, a SEER inclui apenas pacientes diagnosticados com câncer antes da morte, não achados pós-morte. Embora as TPM geralmente presentes com dispneia, dor no peito, palpitações e edema,de 11 a 13 Eles também podem permanecer clinicamente silenciosos até causar arritmias ventriculares13 e morte cardíaca súbita,14 escapando à inclusão na vidente. No entanto, mais de acordo com as nossas conclusões, um estudo recente no Condado de Grosseto, em Itália (1998-2011), estimou a incidência de TPM em cerca de 130 por 100 milhões de pessoas.,15

durante o período de estudo, a incidência de TPM parece ter aumentado, impulsionada por uma maior frequência de linfomas e sarcomas. Esse aumento pode refletir melhor premortem capacidades de diagnóstico trouxe sobre a evolução cardíaca de imagem, tais como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que não estavam amplamente disponíveis nas primeiras décadas do período de estudo., A incidência de linfomas cardíacos reflecte a do linfoma não-Hodgkin na população em geral, que atingiu um pico nos anos 80 e 90, mas permaneceu estável 16 desde 2000 devido a melhorias no tratamento do VIH. Inversamente, tem havido uma diminuição constante na incidência de mesoteliomas pericárdicos como resultado de uma exposição menos comum ao amianto.17

nós confirmamos que PMCTs podem apresentar em qualquer idade com um pico de incidência na quinta década de vida, afetar predominantemente brancos, e têm uma leve predileção feminina, consistente com relatórios anteriores.,11,12,18-21 as razões para a distribuição etária, a preferência racial e a ligeira preponderância feminina não podem ser extraídas deste estudo. Podemos especular, no entanto,que as mulheres recebem mais radiação do peito para o cancro da mama 22, 23 e que os negros têm menos acesso a Cuidados Médicos do que os brancos 24; no entanto, também pode haver fatores genéticos e ambientais que não podem ser inferidos deste estudo.também relatamos e esclarecemos os subtipos histopatológicos das Tcpm e suas frequências., Por exemplo, enquanto nós confirmamos que os sarcomas são de fato o TPM mais comum, nós demonstramos que os linfomas afetam o coração 10 vezes mais frequentemente do que se pensava anteriormente. Por exemplo,uma série cirúrgica prévia de um único centro relatou apenas 10 linfomas (6, 9%) de 143 tumores cardíacos malignos, 2 provavelmente um resultado de viés de arbitragem, porque os linfomas tipicamente são quimiorresptivos e não tratados cirurgicamente. Portanto, enquanto linfomas foram acreditados anteriormente para representar 1,3% a 2% de todos os tumores cardíacos,2,4 em nossa série, eles foram responsáveis por 27% de todos os TPM., Além disso, embora uma análise sistemática da literatura 25 de 197 linfomas cardíacos em 2010 relatou uma razão homem-mulher de 1,94, nós mostramos distribuição sexual mais equilibrada, não diferente do que é visto em linfomas extracardiacos. Embora o linfoma não-Hodgkin tenha uma forte tendência para envolver o miocárdio,com até 20% dos doentes com linfoma não-Hodgkin com evidência de envolvimento do miocárdio na autópsia, 26 doentes imunossuprimidos (receptores de transplante, aqueles com VIH, etc) apresentam tipicamente linfoma cardíaco primário sem envolvimento extracardiaco.,De facto, 41% de todos os doentes com linfomas cardíacos primários estão imunocomprometidos e têm uma sobrevivência universalmente fraca.Relatórios anteriores mostram que linfomas difusos de grandes células B têm predilecção para o lado direito do coração (92% tinham envolvimento do átrio direito ou do ventrículo direito) e geralmente apresentam dispneia, sintomas constitucionais, dor e arritmias.25, 27-29 cerca de 90% dos doentes com linfomas difusos de grandes células B recebem um regime baseado em antraciclinas, com elevada mortalidade relacionada com o tratamento.,Historicamente, cerca de 28% dos pacientes são tratados com cirurgia e 20% com radiação, ligeiramente superior ao que encontramos em 16,5% e 15,1%, respectivamente.Também investigámos a incidência de diferentes subtipos de sarcomas. Na maior série anterior de 143 casos de tumores cardíacos malignos, angiossarcomas foram mais comuns em 23,1%, seguido por leiomiosarcoma em 20,3% e rabdomiossarcoma em 4,2%.2 nossos dados mostram distribuições semelhantes de angiossarcoma (25,8%) e rabdomiossarcoma (2,6%), mas uma prevalência muito menor de leiomiossarcoma (3,7%)., A predominância do angiosarcoma também foi relatada anteriormente por pesquisadores na Itália (28,6%),18 na Clínica Mayo (41%),19 e no registro da Colúmbia Britânica.20 em contraste,um único estudo da Alemanha relatou a predominância de sarcoma indiferenciado, 20 o que pode sugerir variações regionais na distribuição histológica ou diferenças nas classificações histológicas entre as eras. Enquanto não encontramos predileção sexual para sarcomas cardíacos, observamos baixo uso de cirurgia (43,6%), e radiação (19,1%)., Isto pode sugerir que estes pacientes têm doença Avançada na apresentação e pode não ser cirúrgico ou candidatos à radiação ou, alternativamente, são tratados predominantemente com quimioterapia e não são capturados na base de dados SEER. Além disso, os sarcomas apresentam-se em fases posteriores da vida e são difíceis de diagnosticar.4 em contraste, nós mostramos aqui que pacientes com sarcomas cardíacos presentes em uma idade mais jovem do que aqueles com doença extracardiana.,investigámos pela primeira vez diferenças demográficas entre doentes com doença cardíaca e extracardiana de histopatologia semelhante. Descobrimos que pacientes com sarcomas cardíacos e mesoteliomas pericárdicos são significativamente mais jovens do que aqueles com doença extracardiana de histologia semelhante. Embora a razão para isto não seja clara, pode estar relacionada com a viés do tempo de chumbo com a apresentação clínica anterior devido a sintomas relacionados com o coração ou factores de risco pré-existentes para o desenvolvimento precoce destas doenças malignas cardíacas., Por exemplo,porque a radiação tem sido implicada em alguns casos de sarcomas 30 e outros cancros 31, é possível que os sobreviventes de cancros infantis que receberam radiação para o peito estejam em maior risco de desenvolver sarcomas cardíacos. Outra possibilidade é que os sarcomas cardíacos estão associados a mutações genéticas 32, 33 que predispõem os doentes a desenvolver estes cancros numa idade mais precoce. Curiosamente, também encontramos diferenças étnicas entre doenças cardíacas e extracardianas em todos os grupos histopatológicos., Linfomas cardíacos e sarcomas são mais prevalentes em grupos minoritários, enquanto mesoteliomas são mais comuns em negros. As razões para esta observação continuam a ser especulativas e podem estar relacionadas com a predisposição genética,34 factores de risco,35 ou exposições ambientais.Por último, realizámos extensas análises de sobrevivência entre vários subtipos de TPM e entre os doentes com doença cardíaca versus doença extracárdica. Descobrimos que, apesar do mau prognóstico geral das TPM em todos os tipos de histopatologia, a sobrevivência parece ter melhorado ligeiramente nas últimas 5 décadas., Uma vez que o tratamento de linfomas e as taxas de cura melhoraram drasticamente durante este período,37 o aumento global da sobrevivência de TPM pode ser atribuível apenas a isso. No entanto, também pode ser possível que a sobrevivência tenha melhorado devido ao diagnóstico prévio de TPM como resultado do uso mais comum de imagiologia cardíaca. Detecção Incidental destes tumores quando ecocardiografia é realizada por outras razões pode levar a um tratamento anterior com melhores resultados do que no passado, quando o diagnóstico contou predominantemente com a presença de sintomas., Em contraste, a escassez de avanços no tratamento de sarcomas e mesoteliomas e o baixo uso de cirurgia e radiação provavelmente explicam sua pior sobrevivência. Como a maioria destes pacientes são tratados em grandes centros acadêmicos onde a radiação e a experiência cirúrgica são adequadas,19,21 a subutilização dessas opções provavelmente reflete a pobre candidatura do paciente.

no geral, < 50% dos doentes com TPM estão vivos no final do primeiro ano, com uma diminuição acentuada na sobrevivência dos doentes com sarcoma e mesotelioma., Como esperado, descobrimos que a sobrevivência global de um registro do mundo real é ligeiramente pior do que em centros Terciários de alto volume. Por exemplo, a mediana da sobrevivência global foi de 12 meses em 32 pacientes com TPM na Clínica Mayo (1975-2007)19 em comparação com 10 meses em nossa série. No entanto, a nossa sobrevivência de sarcomas é muito melhor do que os relatórios publicados anteriormente11 (sobrevivência de 1 ano, 47% versus 20%). Muito provavelmente, a modesta melhoria na sobrevivência global observada de doentes com TPM é impulsionada por melhores resultados de tratamento de doentes com linfoma e sarcoma.,outro aspecto único deste estudo é que fornecemos comparações de sobrevivência entre doenças malignas cardíacas e extracardiacas estratificadas por histopatologia. Nós mostramos que sarcomas cardíacos e linfomas têm uma sobrevivência significativamente pior em comparação com cancros similares de origem extracardiana, sugerindo que qualquer envolvimento cardíaco, seja primário ou metastático, carrega pior prognóstico., Isso implica que os pacientes com extracardiac neoplasias de histopatologia tipos que afetam o coração, mais comumente, tais como angiosarcomas e difuso de grandes células B linfoma pode precisar de ser projectado para o envolvimento cardíaco com ecocardiografia,38 cardíaca ressonância magnética,39 cardíaco ou emissão de pósitrons tomography40 no momento do diagnóstico. Isto provavelmente não se aplica a mesoteliomas porque eles têm uma sobrevivência igualmente fraca, independentemente da localização.

em resumo, nós confirmamos que as TPM são raras e atualmente têm opções de tratamento limitadas, levando à baixa sobrevivência dos pacientes., Pode haver oportunidades para entender melhor esses tumores e suas diferenças de sobrevivência no contexto da genômica do câncer. Técnicas de diagnóstico minimamente invasivas ou testes tumorais em circulação podem ser necessários para o diagnóstico precoce e podem eventualmente informar as decisões de tratamento. Os ensaios clínicos de diagnóstico e terapêuticos e as abordagens localmente dirigidas devem ser incorporados em considerações de tratamento futuras.

limitações

apesar de ser o maior do seu tipo, este estudo tem múltiplas limitações importantes., Baseia-se num registo nacional, que, embora extenso, carece de informação fundamental que limita gravemente os nossos resultados e conclusões. Além disso, embora a SEER seja frequentemente utilizada como ferramenta de pesquisa, a qualidade e exatidão de sua coleta de dados não podem ser verificadas e são propensas a erros humanos e imprecisões. Além disso, como os dados deste estudo foram coletados ao longo de 5 décadas e analisados retrospectivamente, existem fatores de confusão que não podem ser evitados apesar dos ajustes., Por exemplo, as classificações histopatológicas e as modalidades de diagnóstico e tratamento mais prováveis não refletem práticas modernas3 e podem, portanto, confundir estimativas de Sobrevivência e incidência de tipos de TMP. Especificamente, a determinação do tipo histopatológico é confundida pelas muitas reclassificações de TPM que ocorreram desde a década de 1970, tornando menos confiáveis as inferências sobre a incidência do subtipo de TPM., Portanto, é possível que o aumento de Tcpm e de diferentes subtipos que relatamos mais exatamente reflita uma incidência aumentada no diagnóstico de Tcpm do que da doença real. Infelizmente, como o registro SEER não inclui dados sobre quimioterapia e outras modalidades de tratamento, não temos informações sobre o papel da quimioterapia em tipos histopatológicos específicos., Da mesma forma, a informação clínica granular não pode ser recolhida por este estudo, tais como o método de diagnóstico, apresentação clínica, localização de tumores cardíacos e o método mais comum de amostragem histológica (biópsia, excisão ou autópsia). Além disso, não podemos oferecer nenhuma visão sobre os detalhes da cirurgia ou radioterapia. Por último, a falta de informação sobre o modo de morte também limita a nossa compreensão da história natural das TPM e, potencialmente, confunde as análises de sobrevivência., Embora nenhuma outra fonte de dados possa provavelmente fornecer um número tão elevado de doentes com TPM, as pequenas séries de casos continuarão a ser a única fonte de informação mais granular sobre este assunto.

conclusões

sarcomas cardíacos, linfomas e mesoteliomas são os mais comuns TPM, mas permanecem extremamente raros e associados a prognósticos sombrios. Ao longo das últimas 5 décadas, a incidência e a sobrevivência de doentes diagnosticados com TPM parecem ter aumentado., Em comparação com os doentes com cancros extracardiacos de histopatologia semelhante, os doentes com TPM são frequentemente mais jovens e têm uma sobrevivência pior.

notas