carta ao Editor
dermatite fototóxica aguda e onicólise fototóxica na exposição ao sol são efeitos secundários bem conhecidos da administração de doxiciclina (1, 2). Em contraste, pouca informação foi publicada sobre as reacções cutâneas fotoalérgicas devido à doxiciclina, e elas não são mencionadas em revisões recentes da literatura (3, 4) sobre a fotossensibilidade ao fármaco., Foi publicado um único relatório de caso, descrevendo um doente que desenvolveu eczema fotoalérgico apenas em áreas cutâneas expostas ao sol 3 dias após o início da terapêutica com doxiciclina para acne vulgaris (5). tanto quanto sabemos, descrevemos aqui pela primeira vez uma reacção eritrodérmica fotoalérgica causada pela administração de doxiciclina para o eritema crónico migrans (ECM).,um doente do sexo feminino de 70 anos (fototipo III da pele) apresentou um quadro clínico e histopatológico de ECM (infiltração linfocítica perivascular superficial e células plasmáticas; amplificação PCR negativa do fragmento do gene de B. burgdorferi p66 (6)), em crescimento lento (~12 meses) na parte medial do peito direito. IgM e IgG B. burgdorferi ELISA foram repetitivamente negativos, não foram encontrados sinais de envolvimento neurológico, cardíaco ou músculo-esquelético relacionados com a borreliose., 100 mg de cloridrato de doxiciclina, duas vezes por dia, foi prescrito durante 20 dias (7) e a protecção contra os UV foi explicada em pormenor ao doente antes do início da terapêutica. A doxiciclina foi utilizada pelo doente aproximadamente um ano antes, sem quaisquer efeitos adversos. O diário dos pacientes medicação naquele tempo incluía lisinopril além de hidroclorotiazida (30 mg/12,5 mg), amlodipina (5 mg), bisoprolol (5 mg), moxonidin HCl (0,2 mg), ácido acetilsalicílico (100 mg), sinvastatina (10 mg) e metformina (1000 mg). Este regime não mudou nos últimos 3 anos, e foi bem tolerado., o tempo em Munique no início da terapêutica com doxiciclina foi o sol da primavera. Cinco dias após o início da terapêutica, ocorreram eritema e prurido da pele no tronco, membros superiores e membros inferiores. Durante o exame, a pele mostrou eritema palpável com uma ligeira diminuição, acentuados em áreas da pele previamente não curtidas, por exemplo nas partes proximais e mediais dos membros superior e inferior, e no tronco (excluindo as áreas da pele cobertas pelo sutiã e pelas calças) (Fig. 1A)., Áreas previamente bronzeadas (face, pescoço e partes dorsais das mãos e antebraços) e a pele coberta pelo sutiã e calças, não mostraram qualquer reação. Por causa desta distribuição, assumimos que a paciente tinha sido exposta ao sol num fato de banho, mas ela negou isto. Ela nos mostrou as roupas de verão leves (camisas com mangas curtas e calças cinza claro) que ela tinha usado quando a reação da pele tinha desenvolvido. As roupas foram feitas de tecido de poliéster fino, e obviamente não foram capazes de prevenir suficientemente a radiação UV atingindo a pele., a terapêutica com doxiciclina foi descontinuada e substituída pela cefuroxima 250 mg (duas vezes ao dia) (7), durante 20 dias. O creme de prednicarbato (duas vezes por dia) e o maleato de dimetindeno 4 mg (uma vez por dia) foram prescritos para aliviar a inflamação da pele e reduzir a comichão. Evitar rigorosamente a luz solar, e proteção com cremes solares altamente eficazes com SPF 50 foram recomendados. no entanto, a reacção cutânea progrediu, tornando-se confluente e aumentando na semana seguinte, afectando o peito e as nádegas, pescoço, face e as partes distais das extremidades superiores (Fig. 1B)., Aproximadamente 80% da área da superfície corporal foi finalmente afetada, formando um quadro clínico de desenvolvimento do eritroderma. As terapêuticas anti-inflamatórias e anti-pruríticas foram alteradas para corticosteróide de alta potência, creme de diflucortolona-21-valerato (duas vezes por dia) e 120 mg de HCl de fexofenadina (duas vezes por dia). O tratamento sistémico com corticosteróides foi evitado como opção de primeira linha, uma vez que o doente tinha hipertensão e diabetes mellitus.,Uma biópsia da pele feita nas costas durante 24 horas após o início da reacção revelou o padrão histológico de dermatite de contacto alérgica aguda: paraceratose epidérmica, emplacement sérico parcial e esponjiose discreta. Infiltração linfohistiocítica Perivascular e difusa com muitos granulócitos eosinófilos e poucos neutrófilos foram encontrados na derme; coloração ácido-Schiff (PAS) periódica não foi informativo(Fig. 2).
Fig. 1. Desenvolvimento do eritroderma., A) cinco dias após o início do tratamento com doxiciclina e a exposição ao sol: anteriormente curtidas (parte superior do pescoço, áreas dorsais das mãos e antebraços) e partes da pele vestidas (sutiã, calças) não apresentaram qualquer reacção. B) sete dias após a cessação do tratamento com doxiciclina, aproximadamente 80% da superfície corporal foi afectada.
Fig. 2., Histopatologia de uma biópsia da pele a partir das costas: dermatite aguda de contacto com serocrust, paraceratose, spongiose, infiltração linfohistiocítica perivascular e intersticial com muitos granulócitos eosinófilos.após 10 dias de tratamento intensivo, a reacção cutânea ECM e eritrodérmica cicatrizaram sem hiperpigmentação., A fotossensibilidade de teste com UVA (320-400 nm, Waldman UV teste, Alemanha) e UVB (290-320 nm) realizada 20 dias após a cura completa da pele, erupção cutânea revelou normal fotossensibilidade UVA espectro após 24 h (mínimo de bronzeamento dose (MTD)=14 J/cm2), mas o aumento da fotossensibilidade no espectro UVB, com um mínimo de erythematic dose (MED)=0.2 J/cm2), o que normalmente corresponde a 0,3 J/cm2 em pele de fototipo II–III (8) e de acordo com a interna com a faixa normal de pele UVA/UVB sensibilidade do Departamento de Dermatologia da Universidade de Munique., O photopatch test com 8 mm de Finn chambers (9) com tetraciclina HCl na diluição (50 mg/ml, 10 mg/ml, 1,0 mg/ml em petrolatum), seguido de irradiação UVA (5 J/cm2), após 24 h da substância teste de oclusão revelou um atraso reação positiva formando muito pequenos (1 mm), pápulas eritematosas após 168 h (7 dias) em áreas ensaiadas de 50 mg/ml e 10 mg/ml tetraciclina HCl. A área com 1, 0 mg/ml de cloridrato de doxiciclina manteve-se negativa. O teste do adesivo deu positivo com bufexamac e colofónio após 48 horas., Três voluntários expostos não expostos à doxiciclina e dois voluntários não alérgicos foram testados utilizando o mesmo procedimento, após obtenção do consentimento informado, sem reacções cutâneas durante 7 dias de acompanhamento.,ythroderma devido à tetraciclina HCl foi feita de acordo com o siga critérios (4, 10): início atrasado da reação da pele depois de 5 dias de administração de drogas (geralmente horas ou dias); “crescendo” de desenvolvimento da reação da pele eczematosa; propagação da inflamação da pele durante os não-UV-expostas da pele do peito e glúteos regiões; histopatológico imagem de uma crise aguda de dermatite de contato; ausência de programa de pós-inflamatória, hiperpigmentação após a cura; substância dose-independente e atrasada positivo photopatch test com doxiciclina em diluição em comparação com 5 photopatch test controlo negativo indivíduos., o mecanismo preciso da fotoalergia da Doxiciclina não é totalmente compreendido. A fotossensibilização (fototoxicidade ou fotoalergia) é geralmente causada pela radiação UVA, porque a UVA penetra mais profundamente na pele e a maioria das drogas ofensivas absorvem a radiação UV no espectro UVA de 320-400 nm, por exemplo, tetraciclina a 289-342 nm (11)., Após irradiação UV e absorção de fótons, as moléculas de drogas em um estado de energia excitada causam reações químicas quando retornam ao seu nível energético de base, resultando na síntese de fotoprodutos que atuam como haptens ou antígenos, gerando uma reação alérgica (10). O facto de a pele bronzeada bloquear ou absorver parte da irradiação UV, ou ser imunologicamente suprimida, pode explicar a falha preliminar de uma reacção inflamatória da pele nas áreas curtidas da pele do nosso paciente. a fotossensibilidade UVB em nossa paciente pode ser explicada por sua medicação., hidroclorotiazida, sinvastatina e lisinopril, que são potenciais fotossensíveis, geralmente em reacções fototóxicas (3, 4). Como eles foram bem tolerados por muitos anos, e nenhuma reação ocorreu após a sensibilidade UV e testes de fotopatch sob o uso contínuo de drogas, é improvável que eles são causadores do eritroderma. O teste de fotopatch negativo com doxiciclina diluída a 1, 0 mg/ml pode ser causado por uma concentração demasiado baixa ou por uma penetração epidérmica alterada durante o ensaio (12). se B., a infecção cutânea de burgdorferi manifesta-se como um ECM, é possível que o diagnóstico clínico não possa ser confirmado por testes laboratoriais como ELISA (negativo no início da ECM em 51-67%) ou B. burgdorferi PCR em lesões cutâneas de ECM (sensibilidade mediana na meta-análise em 73%) (13). O exame histopatológico da lesão com detecção de infiltração linfocítica perivascular superficial com um número variável de células plasmáticas pode ser útil, mas não é, de longe, patognomónico.
O diagnóstico diferencial do fotoalérgico vs., as reacções cutâneas fototóxicas nem sempre são fáceis, mas são extremamente importantes para um doente porque a potência da reacção alérgica é independente da dose. Tomando uma quantidade baixa da droga e sendo sensibilizada, mesmo fraca irradiação UV pode ser suficiente para causar uma reação grave generalizada ou eritrodérmica da pele.
agradecimentos
os autores agradecem ao Dr. Annett Walker, MD, e à Sra. Dagmar Dick, pelo teste de fotopatch. Este caso foi apresentado na 45ª reunião da Sociedade Dermatológica alemã (DDG) em Dresden, Alemanha, 29 de abril – 2 de Maio de 2009 (abstract FV09/07).
