Este estudo foi observacional comparação de ecocardiografia de classificação da disfunção diastólica (DD), conforme recomendado por grandes ecocardiografia sociedades , com invasiva derivada dados hemodinâmicos em pacientes que foram submetidos a eco e o cateterismo cardíaco no prazo de 24 h., Os principais achados foram que havia apenas uma relação modesta entre o grau DD e o decaimento de pressão LV diastólico precoce (Tau) e pressão end-diastólica ventricular esquerda (LVEDP).

grau de disfunção diastólica, relaxamento precoce e Tau

propusemos um Tau superior a 48 ms como prolongado, com 45-56 ms sendo dois desvios padrão acima da média em indivíduos normais. Seria de esperar que a UAT fosse prolongada em todos os graus de DD. No entanto, a diminuição do relaxamento esteve presente em apenas 49, 0% dos doentes com DD neste estudo., Um Tau prolongado também esteve presente em 38,8 % dos pacientes sem DD. Estes resultados destacam o desafio de confiar na classificação ecocardiográfica de DD como uma avaliação do relaxamento precoce. Outros investigadores também não demonstraram prolongamento na UAT em doentes com anomalias da função diastólica e com LVEDP elevada .

em questão está o facto de nenhum parâmetro ecocardiográfico único captar todas as características de relaxamento precoce., À medida que o relaxamento precoce é prejudicado, a Giv aumenta, o movimento anular mitral é retardado e sua velocidade (e’) diminui, e o influxo mitral muda, com uma redução na altura da onda e alongamento do tempo de desaceleração. No entanto, estes parâmetros são todos influenciados por outros factores. A IRV é dependente da taxa de relaxamento, mas também da diferença entre a pressão arterial aórtica e a pressão Auricular esquerda. A altura da onda E é afectada pela LVEDP, conformidade com o LV, conduíte auricular e função da bomba de reforço., A velocidade e ‘ annular Mitral está relacionada ao relaxamento precoce, mas também é fortemente dependente da função sistólica .

rigidez LV e rigidez LVEDP

LV e LVEDP estão ligados, uma vez que o aumento diastólico da pressão é mais pronunciado num ventrículo menos conforme. Embora possa haver discrepância entre a rigidez do LVED e do LVED no contexto de alterações agudas da carga, espera-se que o LVEDP acompanhe a rigidez do LV em doenças cardíacas estáveis., Demonstrou-se que o tempo de desaceleração Mitral do influxo (DT) está inversamente correlacionado com a rigidez operativa do LV (a variação da pressão ventricular para uma determinada variação do volume) e , portanto, com o LVEDP. A proporção de E/e ” é também considerada uma medida de LVEDP , e ambos os parâmetros são incorporados no esquema de classificação DD atual.

no nosso estudo, a LVEDP foi aumentada em comparação com os doentes com função diastólica normal entre os doentes de grau 3 DD, mas não de grau 2 DD. Na verdade , usando um corte de 16 mmHg, a IVEDP elevada só estava presente em 28,4% dos indivíduos com DD., Estes resultados são consistentes com trabalhos anteriores que mostram que as pressões de enchimento LV e a rigidez LV nem sempre aumentam em doentes com DD de grau 2. Nós usamos a medida adicional do Índice de volume diastólico final a 20 mmHg (EDVi20) como uma estimativa de Conformidade LV, e descobrimos que a conformidade da câmara era realmente maior (não menor como seria esperado) em pacientes com DD mais avançado.,

portanto, se o grau 2 DD for concebido para implicar pressões de enchimento elevadas para além das observadas no grau 1 DD e na função diastólica normal, a precisão da classificação DD na descrição das pressões de enchimento neste estudo foi limitada. Além disso, o grau 3 DD estava associado a pressões de enchimento aumentadas e BNP elevadas, mas a medida acessória do EDVi20 sugere que estes doentes não reduziram, em regra, a conformidade ventricular. A análise multivariada sugere que a relação entre o grau EDVi20 e o grau DD pode realmente ser impulsionada por diferenças na função sistólica LV.,

consistência e aplicação da classificação da função diastólica

apenas 76 em 405 doentes com disfunção diastólica (18, 8 %) tinham uma classificação DD inequívoca. Nós decidimos atribuir pacientes à categoria DD para a qual eles tinham o maior número de parâmetros, mas esta questão não é abordada nas diretrizes atuais . Outra questão importante é a dependência de idade de muitos dos parâmetros usados para atribuir o grau DD. As orientações actuais não propõem reduções específicas por idade para qualquer uma destas medidas., Isto pode levar a discordâncias significativas classificando a função diastólica em indivíduos idosos, e a alguns indivíduos normais sendo mal classificados como tendo disfunção diastólica.por outro lado, os resultados esperados em doentes com insuficiência diastólica não são universalmente observados pela ecocardiografia. Um exemplo importante seria o alargamento atrial. No nosso estudo, o índice de volume auricular esquerdo (LAVi) aumentou em doentes com grau 3, mas não de grau 1 ou 2 DD. Isto está de acordo com a lvedp inesperadamente baixa em pacientes com DD grau 2 em nossa coorte., Também é consistente com estudos anteriores mostrando dimensões normais de LAVi ou aurícula esquerda entre os doentes com o que foi considerado ser disfunção diastólica significativa. No entanto, isto levou-nos a repetir as nossas principais análises após excluir doentes com DD que tinham LAVi

34 mL/m2. Os achados foram semelhantes aos relatados em outros lugares do manuscrito. Estes dados levantam a questão de saber se existe ou não um número significativo de doentes na prática que são falsamente atribuídos função diastólica “normal” devido ao tamanho normal do átrio esquerdo.,

importância da função sistólica

decidimos estudar doentes com fracção de ejecção preservada e reduzida. O sistema de classificação da função diastólica nas diretrizes atuais não faz uma distinção entre estes dois grupos. Uma vez que eles têm algoritmos separados para estimar a pressão de enchimento em fração de ejeção normal e depressiva , há precedência para isso, e pensamos que as diferenças entre esses grupos são dignas de exploração., No presente estudo, a disfunção sistólica LV era mais preditiva da UAT do que a de DD, e uma vez que a disfunção sistólica foi incorporada na análise multivariada, não houve influência da classe DD na UAT.

o paradigma da classificação da disfunção diastólica

os doentes neste relatório pertencem a uma população com elevada prevalência (88,1 %) de DD. No entanto, o achado de Tau > 48 ms em apenas 47, 5% dos doentes, sugere uma menor taxa de relaxamento do que o esperado., Os investigadores anteriores também não demonstraram um prolongamento significativo do Tau em doentes com outros marcadores de disfunção diastólica . Embora se tenha verificado que os doentes de grau 1 têm Tau prolongado, este facto não foi observado em doentes de grau 2 ou grau 3. Dado o número de doentes com LVEDP anormalmente elevada, mas Tau normal, isto levanta a questão de saber se os doentes com maior rigidez operativa deste tipo devem realmente ser referidos como tendo “disfunção diastólica”., Se o relaxamento precoce não for prejudicado, alguns destes pacientes podem ter aumentado a pressão de enchimento simplesmente porque eles estão funcionando em níveis extremos de pré-carga elevada. Esta noção é apoiada pela nossa incapacidade de mostrar a redução esperada do EDVi20 em graus mais elevados de DD.adicionalmente, não se verificou aumento da IVEDP em doentes de grau 2., A incapacidade de demonstrar um claro aumento gradual da IVEDP com graus progressivos de DD para além do grau 1 é consistente com relatórios anteriores que não mostram diferença entre as pressões de enchimento em repouso dos doentes com insuficiência cardíaca diastólica e as dos indivíduos de controlo .

os resultados deste estudo questionam a noção de que DD é um processo previsível e progressivo que começa com um relaxamento deficiente, seguido de uma redução da conformidade e de um aumento das pressões de enchimento., O valor prognóstico do eco graduado DD pode relacionar-se mais com a sua reflexão das propriedades intrínsecas do ventrículo esquerdo, ou para exercer a hemodinâmica do que com a sua correlação apenas com a hemodinâmica de repouso. Isto seria suportado por dados de outros que mostram o padrão de enchimento restritivo de insuficiência cardíaca pode ser distinguido da sobrecarga de volume no coração normal .

limitações do estudo actual

uma importante limitação técnica deste estudo é que as imagens de eco e os marcadores de cateterização não foram obtidos simultaneamente., Isto pode levar a uma subestimação significativa da relação entre hemodinâmica invasiva e parâmetros de eco. No entanto, o DD ecocardiográfico é frequentemente notificado e utilizado clinicamente, com a expectativa de que tenha um valor diagnóstico e prognóstico bem fora de um período de 24 horas. Nós usamos o registro médico eletrônico para excluir pacientes nos quais o uso de diuréticos, o fornecimento de fluidos intravenosos, ou uma mudança na terapia vasodilatadora pode ter influenciado a hemodinâmica.,

só fomos capazes de usar uma estimativa semi-invasiva de Tau porque medições de pressão de alta fidelidade não foram feitas no momento da cateterização. No entanto , os pressupostos utilizados foram validados, assumindo que o LVEDP pode ser substituído pela pressão Auricular esquerda no momento da abertura da válvula mitral. Da mesma forma, não fomos capazes de fazer medições de rigidez estática, mas confiou em LVEDP e calculou EDVi20 como marcadores de rigidez/conformidade.uma grande percentagem de casos foi excluída, resultando num grupo de doentes bastante seleccionado na análise final., Isto foi feito para assegurar que fossem excluídas as condições que afectam o enchimento LV para além da função diastólica. Consideramos que isso é fundamental quando se avalia o DD, tal como é apoiado pelas orientações .mesmo com cuidadosa reanálise dos dados primários, existe a possibilidade de erro de classificação do grau DD com base nos dados ecocardiográficos . Nós tentamos reduzir isso, incluindo apenas estudos com dados Doppler completos e alta qualidade de imagem., Também repetimos nossas análises depois de excluir pacientes que cumpriram os critérios para DD com base em valores baixos e’, mas não com base em volumes auriculares esquerdos, com resultados semelhantes.