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hepatite Alcoólica ocorre normalmente depois de mais de 10 anos de regular elevado consumo de álcool; os pacientes tipicamente apresentam com o recente aparecimento de icterícia (à esquerda), ascite, e proximal a perda de massa muscular.
um homem de 53 anos com história de consumo diário de álcool apresenta uma semana de icterícia. A pressão arterial é de 95/60 mmHg, Pulso 105 / minuto e temperatura 38,0 ° C., O exame revela icterícia, ascite e um fígado dilatado e tenro. Sua bilirrubina é de 9 mg/dl, AST 250 UI/dL, ALT 115 UI/dL, prothromin 22 segundos, INR 2.7, creatinina 0,9 mg/dL e contagem de leucócitos de 15.000/cu mm com 70% de neutrófilos. Ele é admitido com um diagnóstico de hepatite alcoólica aguda. Como deve ser tratado?
Hospitalistas encontram-se frequentemente com doentes que usam álcool e que têm testes hepáticos anormais., O consumo regular e pesado de álcool está associado com uma variedade de formas de doença hepática, incluindo fígado gordo, inflamação, fibrose hepática e cirrose. O termo “hepatite alcoólica” descreve uma forma mais grave de doença hepática relacionada com o álcool associada a mortalidade significativa a curto prazo.a hepatite alcoólica ocorre tipicamente após mais de 10 anos de uso regular de álcool pesado; O consumo médio em um estudo foi de 100 g / dia (o equivalente a 10 bebidas por dia).1 o doente típico apresenta aparecimento recente de icterícia, ascite e perda muscular proximal., Febre e leucocitose também são comuns, mas deve levar a uma avaliação para a infecção, especialmente peritonite bacteriana espontânea. A biópsia hepática nestes doentes mostra esteatose, hepatócitos inchados contendo corpos de inclusão eosinofílica (Mallory), e um proeminente infiltrado celular inflamatória neutrofílica. Devido à precisão do diagnóstico clínico, a biópsia raramente é necessária, confiando em características clínicas e laboratoriais para o diagnóstico (Ver Tabela 1, abaixo).
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Table 1., As características clínicas e laboratoriais típicas da hepatite alcoólica
prognóstico podem ser determinadas com modelos de previsão. Os mais comuns são o modelo para a doença hepática de fase final (MELD) e a pontuação discriminada de Maddrey (Ver Tabela 2). Vários sites permitem o cálculo rápido destas pontuações e fornecem uma mortalidade estimada de 30 ou 90 dias. Estas pontuações podem ser utilizadas para orientar a terapia.
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Table 2., Sistemas comuns de pontuação utilizados para prever o prognóstico da hepatite alcoólica
como devem os hospitalistas tratar esta doença grave? A literatura baseada em evidências que sustenta a eficácia dos tratamentos para a hepatite alcoólica é limitada, e opiniões de especialistas às vezes conflitam.a abstinência demonstrou melhorar a sobrevivência em todos os estadios da doença hepática relacionada com o álcool.2 isto pode ser conseguido admitindo esta população de pacientes para o hospital., Estão disponíveis várias intervenções e terapias para aumentar a probabilidade de continuação da abstinência após a alta (Ver Tabela 3).
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Table 3. Considerações sobre o tratamento na hepatite alcoólica
suporte nutricional. A desnutrição proteica-calórica é observada em até 90% dos pacientes com cirrose.,A causa de desnutrição nestes doentes inclui diminuição da ingestão calórica, distúrbios metabólicos que acompanham a doença hepática, micronutrientes e deficiências vitamínicas. Muitos destes pacientes dependem quase exclusivamente do álcool para a ingestão calórica, o que contribui para a depleção de potássio, que é frequentemente observada. Após a admissão, estes pacientes são frequentemente avaliados por outras condições (tais como sangramento gastrointestinal e estado mental alterado) que requerem que eles sejam NPO durante a noite, assim confundindo ainda mais sua desnutrição., O Suporte Nutricional Enteral foi mostrado em um estudo multicêntrico para ser associado com complicações infecciosas reduzidas e aumento da mortalidade de um ano.Poucos dados clínicos suportam recomendações específicas para a quantidade de apoio nutricional. O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda 35 calorias/kg a 40 calorias/kg de peso corporal por dia e uma ingestão de proteínas de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg por dia.5 em média, um paciente de 70 kg, isso é 2,450 a 2.800 calorias por dia., Para pacientes que não são capazes de satisfazer estas necessidades nutricionais por via oral, alimentação enteral com um tubo de alimentação pequeno (Dobhoff) pode ser usado, mesmo em pacientes com varizes esofágicas conhecidas.
A maioria destes doentes tem anorexia e náuseas e não cumpre estas recomendações calóricas ao comer. O suporte nutricional é uma intervenção de baixo risco que pode ser fornecida em quase todas as áreas de atendimento médico internado. Os hospitalistas devem estar atentos ao apoio nutricional no início da hospitalização destes pacientes.,a terapêutica com corticosteróides é recomendada pela ACG para doentes com hepatite alcoólica e com uma função discriminatória de Maddrey superior a 32, 5.há muito debate sobre esta recomendação, uma vez que existem dados contraditórios sobre a eficácia.
homem que sofre de icterícia, mostrando amarelecimento marcado da pele na parte superior do corpo.
uma revisão de Cochrane em 2008 incluiu ensaios clínicos publicados antes de julho de 2007 que examinaram a utilização de corticosteróides em doentes com hepatite alcoólica., Foram incluídos um total de 15 ensaios com 721 doentes aleatorizados. A revisão concluiu que os corticosteróides não reduziram estatisticamente a mortalidade em comparação com placebo ou sem intervenção; no entanto, a mortalidade foi reduzida no subgrupo de doentes com pontuações de Maddrey superiores a 32 e encefalopatia hepática.A revisão concluiu que a evidência atual não suporta o uso de corticosteróides na hepatite alcoólica, e foram necessários ensaios mais randomizados.,outra meta-análise demonstrou um benefício de mortalidade quando os maiores estudos, que incluíram 221 pacientes com pontuações elevadas de Maddrey, foram analisados separadamente.As contra-indicações do tratamento com corticosteróides incluem infecção activa, hemorragia gastrointestinal, pancreatite aguda e insuficiência renal. Outras preocupações sobre os corticosteróides incluem potenciais reacções adversas (hiperglicemia) e aumento do risco de infecção. Prednisolona é preferida sobre prednisona porque é a droga ativa., A dose recomendada é de 40 mg / dia durante 28 dias, seguida de uma redução (20 mg/dia durante uma semana, depois 10 mg/dia durante uma semana).alguns dados sugerem que, se os doentes em terapêutica com corticosteróides não demonstrarem uma diminuição nos seus níveis de bilirrubina no dia 7, correm maior risco de desenvolver infecções, apresentam um prognóstico inferior e a terapêutica com corticosteróides deve ser interrompida.8 Alguns especialistas usam o modelo Lille para decidir se continuar com corticosteróides. Num estudo, os doentes que não responderam à prednisolona não melhoraram quando mudaram para a pentoxifilina.,Os doentes tratados com corticosteróides prolongados podem levar a complicações graves e à morte. Os críticos da terapêutica com corticosteróides nestes doentes citam frequentemente problemas relacionados com o uso prolongado de esteróides, especialmente em doentes que não respondem à terapêutica.10
Pentoxifilina, um inibidor da fosfodiesterase oral, é recomendado pela ACG, especialmente se os corticosteróides estão contra-indicados.,Em 2008, 101 doentes com hepatite alcoólica foram incluídos num ensaio em dupla ocultação, controlado com placebo, que comparou a pentoxifilina e o placebo. Este estudo demonstrou que os doentes que receberam pentoxifilina diminuíram a mortalidade nos 28 dias (24, 6% versus 46% que receberam placebo). Dos doentes que morreram durante o estudo, apenas 50% (versus 91% no grupo placebo) desenvolveram síndrome hepatorenal.No entanto, uma revisão Cochrane de todos os estudos com pentoxifilina concluiu que não se podiam tirar conclusões definitivas.,Um pequeno ensaio aleatorizado que comparou a pentoxifilina com a prednisolona demonstrou que a pentoxifilina era superior.A pentoxifilina pode ser prescrita a doentes com contra-indicações para a utilização de corticosteróides (infecção ou hemorragia gastrointestinal). A dose recomendada é de 400 mg oralmente três vezes por dia (TID) durante quatro semanas. Os efeitos secundários frequentes são náuseas e vómitos. A pentoxifilina não pode ser administrada por tubos nasogástricos e não deve ser utilizada em doentes com hemorragia cerebral ou retina recente.outras terapêuticas., Vários estudos examinaram a vitamina E, N-acetilcistina e outros antioxidantes como tratamento para hepatite alcoólica. Não foram demonstrados benefícios claros para nenhum destes medicamentos. Foram estudados inibidores alfa do factor de necrose tumoral (TNF) (por ex. infliximab), mas foi demonstrado um aumento da mortalidade e estes estudos foram descontinuados. Os pacientes não são geralmente considerados para transplante de fígado até que eles têm pelo menos seis meses de abstinência do álcool, como recomendado pela Sociedade Americana de transplante.14 Considerações relativas à descarga., Nenhum ensaio clínico estudou a altura ideal para a descarga. O parecer de um especialista baseado na experiência clínica recomenda que os doentes sejam mantidos no hospital até estarem a comer, que os sinais de abstinência e encefalopatia estejam ausentes e que a bilirrubina seja inferior a 10 mg/dL.14 estes pacientes muitas vezes estão bastante doentes e hospitalização frequentemente excede 10 dias. É muito importante um acompanhamento cuidadoso e assistência em ambulatório com a abstinência continuada.o doente encaixa-se no quadro clínico típico da hepatite alcoólica., A cessação do consumo de álcool é o tratamento mais importante e é realizada pela admissão no hospital. Por causa de seu consumo diário de álcool, folato, tiamina, multivitaminas e vitamina K oral são ordenados. Embora ele não tenha sintomas de abstinência de álcool, uma nota é adicionada sobre a potencial retirada para o relatório de handoff.um exame infeccioso é completado ordenando culturas de sangue e urina, um raio-X ao tórax e realizando paracentese para excluir peritonite bacteriana espontânea., É feita uma consulta dietética com a contagem de calorias, juntamente com um plano para discutir com o paciente a importância de consumir pelo menos 2.500 calorias por dia. Se o paciente não cumprir este objetivo em 48 horas, serão consideradas as alimentações de tubo. Calculadoras clínicas determinam suas pontuações de Maddrey e MELDREY (50 e 25, respectivamente). Se estiver activamente a sangrar ou infectado, a pentoxifilina (400 mg de TID durante 28 dias) é favorecida devido ao seu perfil de efeito secundário inferior.,
Sua pontuação de fusão prevê uma mortalidade de 90 dias de 43%; uma reunião está planejada para discutir o estado de código e problemas de fim de vida com o paciente e sua família. Devido à gravidade da doença, recomenda-se uma consulta gastroenterológica.a hepatite alcoólica é uma doença grave com mortalidade significativa a curto prazo. As opções de tratamento são limitadas, mas incluem a abstinência de álcool, nutrição suplementar e, para pacientes selecionados, pentoxifilina ou corticosteróides., Como a maioria dos centros de transplante requerem seis meses de abstinência, estes pacientes geralmente não são elegíveis para transplante de fígado urgente.
Dr. Parada é um instrutor clínico e residente médico chefe no departamento de Medicina Interna da Escola de Medicina da Universidade do Novo México e do Hospital da Universidade do Novo México, Albuquerque. O Dr. Pierce é Professor Associado na Divisão de Medicina Hospitalar da Escola de Medicina da Universidade do Novo México e do Hospital da Universidade do Novo México.Naveau s, Giraud V, Borotto e, Aubert A, Capron F, Chaput JC., Excesso de peso factor de risco para a doença hepática alcoólica. Hepatologia. 1997;25:108-111. Pesione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Factores preditivos de sobrevivência a cinco anos em doentes com ingestão excessiva de álcool e cirrose. Efeito da hepatite alcoólica, tabagismo e abstinência. Liver Int. 2003;23:45-53. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Desnutrição proteica-calórica associada a hepatite alcoólica. Grupo de estudo Cooperativo da administração de veteranos sobre hepatite alcoólica. Am J Med. 1984;76:211-222., Cabre e, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Resultados a curto e a longo prazo de hepatite grave induzida pelo álcool, tratada com esteróides ou nutrição entérica: um ensaio multicêntrico, aleatorizado. Hepatologia. 2000;32:36-42.O’Shea RS, Dasarathy s, McCullough AJ, Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Doença hepática alcoólica. Hepatologia. 2010;51:307-328. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen e, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Revisão sistemática: glucocorticosteróides para hepatite alcoólica-um grupo Cochrane hepato-biliar revisão sistemática com meta-análises e análises sequenciais de ensaios clínicos randomizados. Farmacol De Pimentão. 2008;27:1167-1178. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr., et al. Os corticosteróides melhoram a sobrevivência a curto prazo em doentes com hepatite alcoólica grave (AH): análise dos dados individuais dos últimos três ensaios aleatórios controlados com placebo em dupla ocultação com corticosteróides na AH grave. Hepatol. 2002;36:480-487. Louvet a, Naveau S, Abdelnour M, et al., O modelo Lille: uma nova ferramenta para a estratégia terapêutica em doentes com hepatite alcoólica grave tratados com esteróides. Hepatologia. 2007;45:1348-1354. Louvet a, Diaz e, Dharancy S, et al. A mudança precoce de topentoxifilina em doentes com hepatite alcoólica grave é ineficiente em não-respondedores aos corticosteróides. Hepatol. 2008;48:465-470. Amini m, Runyon BA. Hepatite alcoólica 2010: um guia clínico para diagnóstico e terapia. World J Gastroenterol. 2010;16:4905-4912.Akriviadis e, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O., A pentoxifilina melhora a sobrevivência a curto prazo na hepatite alcoólica aguda grave: um ensaio em dupla ocultação, controlado com placebo. Gastrenterologia. 2000;119:1637-1648. Whitfield K, Rambaldi a, Wetterslev J, Gluud C. Pentoxifilina para hepatite alcoólica. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD007339.de BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani a, Ghosh P. Pentoxifilina versus prednisolona para hepatite alcoólica grave: um ensaio controlado aleatorizado. World J Gastroenterol. 2009;15:1613-1619. Lucey Mr, Brown KA, Everson GT, et al., Critérios mínimos para a colocação de adultos na lista de espera para transplante de fígado: um relatório de uma conferência nacional organizada pela American Society of Transplant Physicians e pela American Association for the Study of Liver Diseases. Liver Transpl Surg. 1997;3: 628-637.
