da esclerodermia localizada à esclerose sistémica: coexistência ou possível evolução
Abstract
Background. Esclerose sistémica (SSc) e esclerodermia localizada (LoS) são duas doenças diferentes que podem compartilhar algumas características. Avaliamos a relação entre SSc E LoS em nossa série de pacientes SSc. Meios. Analisamos os registros clínicos de 330 pacientes com SSc, a fim de encontrar a eventual ocorrência de ambas as doenças. Resultado. Oito (2, 4%) pacientes do sexo feminino apresentaram ambos os diagnósticos em suas histórias clínicas., Seis desenvolveram LoS antes da SSc; em 4/6 casos, observou-se a presença de auto-anticorpos antes do diagnóstico da SSc. Globalmente, o intervalo de tempo mediano entre o diagnóstico de LoS e SSc foi de 18 (intervalo de 0-156) meses. Conclusao. LoS e SSc são duas entidades clínicas distintas que podem coexistir. Além disso, como relatado anecdotalmente em populações pediátricas, sugerimos o possível desenvolvimento de CCD em pacientes adultos com LoS, particularmente na presença do fenômeno de Raynaud ou anticorpos antinucleares antes do início do CCD.
1., Introdução a esclerose sistémica (SSc) é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por diferentes graus de fibrose da pele e envolvimento de órgãos viscerais. A etiologia da CCD permanece obscura; a doença parece ser o resultado de um processo multifactorial e multifactorial, incluindo alterações do sistema imunológico, sob a influência de fatores genéticos e exógenos (tóxicos ou infecciosos).,
Morfea, também conhecida como esclerodermia localizada (LoS), é uma doença inflamatória distinta que envolve a pele e o tecido subcutâneo, caracterizada por deposição excessiva de colagénio que, em última análise, leva a fibrose. Diferentemente da SSc, o fenômeno de Raynaud, auto-anticorpos típicos e envolvimento visceral são geralmente ausentes.
A incidência de LoS é de cerca de 0,3 a 3 casos por 100.000 habitantes / ano ., Ela afeta mulheres caucasianas comumente, com uma razão Mulher/homem de 2-4/1, uma prevalência semelhante em crianças e adultos com um pico na quinta década de vida em adultos, enquanto 90% das crianças são diagnosticadas entre 2 e 14 anos de idade .a etiologia de LoS é desconhecida, mesmo que o gatilho provável seja uma lesão vascular que culmine no aumento da produção de colagénio e diminuição da destruição de colagénio .,
As lesões da morfeia das placas têm um estágio inicial inflamatório (ou ativo) de manchas ou placas escuras liláceas; ao longo do tempo, o centro torna-se branco e esclerótico, e as bordas assumem uma característica “anel liláceo”.”When the active stage ends, white sclerotic plaques with postinflammatory hyperpigmentation may be found. LoS é classificado de acordo com a apresentação clínica: a classificação mais amplamente utilizada na literatura é a “classificação Clínica Mayo” .,
A morfeia da placa é a apresentação mais comum em adultos, ao contrário da morfeia linear que é mais comum em crianças e que muitas vezes apresenta fibrose dos tecidos subjacentes até ao osso. O tecido subcutâneo e a fáscia muscular são visados pela morfeia profunda. Por fim, a morfeia generalizada e a bolhosa são raras entidades clínicas .,
Apesar de LoS é conhecida como uma doença dermatológica, também tem sido relatado na literatura a possibilidade de envolvimento visceral, no caso de sobreposição com outras doenças auto-imunes ou possível evolução para uma forma sistêmica; a última possibilidade foi descrito, curiosamente, em casos pediátricos .
apesar de entidades clínicas distintas, a SSc e a LoS apresentam resultados histopatológicos analógicos ; além disso, a presença de auto-anticorpos ou do fenómeno de Raynaud (RP) Pode também ser notificada em LoS ., Nesta perspectiva eles podem representar duas extremidades do mesmo espectro de doença.
O objetivo do nosso estudo foi avaliar retrospectivamente uma grande coorte SSc, a fim de investigar a relação entre SSc e LoS.2. Doentes e métodos
estudámos retrospectivamente 330 doentes que cumpriam os critérios ACR/EULAR para SSc referentes à nossa unidade de Reumatologia universitária de janeiro de 2003 a julho de 2017.a eventual coexistência do diagnóstico de LoS e SSc foi pesquisada por cada paciente nos registros médicos., As características clínicas, laboratoriais e instrumentais estavam disponíveis para todos os pacientes, desde a primeira visita ao nosso centro de referência e durante todo o acompanhamento. Em cada paciente, a descrição da esclerose cutânea foi registrada, com o propósito de um diagnóstico precoce de SSc ou para documentar a progressão da esclerose cutânea.
no caso de LoS, as lesões foram descritas no que diz respeito ao número, local de localização, aspectos macroscópicos e características histológicas obtidas por biópsia da pele, que é rotineiramente prescrito para novos pacientes., Nestes casos, o encaminhamento para o nosso centro foi indicado pelo dermatologista que primeiro avaliou os sujeitos.foram sempre notificados sintomas sistémicos e sinais evocativos para a CSS, tais como presença de PR ou acrocianose, telangiectasias ou calcinose, envolvimento visceral, tais como doença pulmonar intersticial ou discinésia esófaga. Distúrbios da pele diferentes da morphea também foram incluídos nos registros.as análises laboratoriais ao sangue, incluindo a taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reactiva, contagens de células sanguíneas, fígado, rim e função tiroideia, foram registadas por rotina., Além disso, a espirometria, a difusão pulmonar para o teste do monóxido de carbono, a tomografia computadorizada de alta resolução do tórax, a ecocardiografia, a videocapilaroscopia nailfold e o raio-X do esófago foram realizados em todos os doentes na linha de base e durante o acompanhamento, de acordo com as condições clínicas dos doentes.foram notificados possíveis agentes tóxicos exógenos, tais como tabagismo, exposições ocupacionais e ambientais, e a eventual presença de co-morbilidades.finalmente, foram registadas terapêuticas administradas tanto para Esclerodermia localizada como sistémica.
3., Resultados
no total, 8/330 (2, 4%) doentes com SSc também apresentaram LoS (Tabela 1). Seis doentes do sexo feminino com CCD (1, 8%) tiveram uma história clínica de LoS antes do diagnóstico da CCD (todos os subtipos limitados de CCD). A Idade Média no momento do aparecimento de LoS nestes 6 casos foi de 43, 5 anos e o intervalo de tempo mediano entre o diagnóstico de Los e SSc foi de 18 (intervalo 0-156) meses.,v>
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Legend., Nos primeiros 6 casos, LoS foi o primeiro diagnóstico feito por um dermatologista; sucessivamente, esses pacientes se referiam à unidade de ourheumatologia por causa do suspeito de uma SSc não reconhecida. Após um período variável, o diagnóstico SSc foi formulado na presença de um quadro clínico específico SSc. Durante o acompanhamento, surgiram novas características da doença; no 7.º e 8. º casos (linhas itálicas), a Los desenvolveu-se no decurso de uma SSc definitiva, em doentes que se referem à nossa unidade de Reumatologia. O segundo diagnóstico (LoS) foi confirmado pelo dermatologista.,
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Outros 2 SSc pacientes (50 F, 70 F) desenvolvido LoS após 5 e 10 anos de seguimento, no tronco e a esquerda pretibial área, respectivamente; ambos os pacientes foram anticentrômero positivo e com limitada pele SSc subconjunto.as biópsias cutâneas confirmaram o diagnóstico de LoS, mostrando infiltração inflamatória não específica, deposição de fibras de colagénio e esclerose derme.,
nos 6 doentes com LoS antes da SSc, a RP precedeu a LoS em 2 casos de 48 e 4 meses, respectivamente; nos restantes 4 doentes, a RP ocorreu após o aparecimento da LoS, juntamente com outros sintomas sistémicos da SSc.o envolvimento cutâneo foi representado por manchas de esclerose cutânea localizadas nos membros, tronco ou face; em um caso, foi relatado LoS linear. Uma única lesão foi encontrada em 3/6 pacientes, enquanto os restantes casos apresentaram lesões múltiplas.foi diagnosticada SSc cutânea limitada em todos os doentes., Durante o seguimento, 4 / 8 doentes desenvolveram úlceras digitais (cicatrizes da picadura e úlceras na calcinose), esofagopatia 4 / 8 confirmada com o teste de andorinha de bário e apenas 1 / 8 doença pulmonar intersticial. Além disso, 5/8 doentes queixaram-se de artromialgias na ausência de artrite ou miosite.
Todos os pacientes foram submetidos a um teste de videocapilaroscopia nailfold evidenciando um padrão SSC típico em 6/8 pacientes (padrão ativo em 3, padrão inicial em 3 casos).,foram detectados anticorpos anti-nucleares séricos
em todos os doentes: 4 anticentromere, 2 antinucleolar, 1 anti-Scl70 e 1 ANA especulado. De interesse, a positividade da ANA foi observada em 4/6 doentes com los antes do diagnóstico da CCD.
nenhum doente relatou exposição a substâncias tóxicas ou fumo de cigarros; a tiroidite auto-imune foi uma co-morbilidade em 2 / 8 doentes.por fim, não foi utilizado tratamento local para LoS, enquanto foi administrada uma baixa dose de esteróides sistémicos.4., Discussão
no presente estudo, avaliamos retrospectivamente uma grande coorte de pacientes com SSc, a fim de encontrar os casos que apresentaram também LoS; oito pacientes (2,4%) foram encontrados.
LoS e SSc são duas entidades clínicas distintas que podem compartilhar algumas características, tais como os achados histopatológicos na pele e a possível presença de auto-anticorpos antinucleares. Nesta perspectiva, podem representar dois extremos de um espectro de doenças único .,
LoS e SSc não podem ser diferenciadas por exame histopatológico, porque eles compartilham os mesmos aspectos: linfocítica perivasculares infiltração na derme reticular e inchados células endoteliais, na fase inicial, seguido por espessamento feixes de colágeno infiltrando-se em toda a derme e estendendo-se a gordura subcutânea na fase tardia, com a perda de eccrine glândulas e vasos sanguíneos, e “gordura do véu.”Portanto, a biópsia da pele não permite fazer diagnóstico diferencial per se; inversamente, a avaliação global do quadro clínico é fundamental para o diagnóstico., LoS é caracterizado pela ausência de esclerodactilia, RP, e capilaroscopia capilar alterações; além disso, mesmo se os pacientes com LoS geralmente inespecíficos sintomas sistêmicos, tais como mal-estar, fadiga, artralgias e mialgias, bem como a presença de auto-anticorpos, as características típicas do SSc envolvimento visceral estão ausentes .
mesmo que o curso de LoS é geralmente benigno, com resolução lenta das lesões cutâneas, existem dados na literatura sugerindo que LoS não é uma doença exclusivamente cutânea ., Há evidência de possível envolvimento dos órgãos internos e associação com outras doenças do tecido conjuntivo, e a evolução para a CCD foi relatada na população pediátrica .
neste estudo, documentamos o início próximo de LoS e SSc em 3 pacientes e a aparente “evolução” de LoS para SSc em outros 3 casos. No entanto, o aparecimento de LoS após o diagnóstico SSc (2 de nossos pacientes e outros descritos na literatura) levanta a hipótese de mera coexistência de LoS e SSc., A presença de positividade RP e sérica ANA ou alterações videocapilaroscópicas típicas podem ser consideradas “sinais vermelhos” do aparecimento SSc em pacientes com LoS, de forma consistente com o que é relatado na literatura sobre a população pediátrica .curiosamente, no nosso estudo, a positividade da ANA foi notificada em 4/6 indivíduos antes do diagnóstico de CCD. Caso contrário, a presença de um padrão Esclerodermia na videocapilaroscopia foi uma descoberta útil para a formulação do diagnóstico SSc .
a coexistência de SSc e LoS já foi descrita em 3, 2-6, 7% dos doentes com SSc . Toki et al., detectou 9 casos (M / F 3/6) de LoS de 135 doentes com SCS, e 6 foram an negativos. No estudo realizado pelo Maricq apenas 1 caso em 12 desenvolveu CCS 6 meses após o início da morfeia, enquanto as 2 doenças apresentaram contemporâneas em outros 4 doentes; em todos estes casos foi descrito o subgrupo limitado de CCS. Chen et al. descrito 8 pacientes com LoS de 220 casos SSc série, e em 3 pacientes LoS precedeu o início da SSc. Novamente, ANA negativa foi significativamente prevalente nos sujeitos sobrepostos., Curiosamente, considerando todos os casos SSc / LoS descritos na literatura mais os nossos 8 pacientes, os onsets LoS e SSc são geralmente muito próximos (tempo médio de diferença LoS-SSc: anos; Figura 1). Na verdade, a ocorrência de dois ou mais distúrbios auto-imunes distintos sugerem a presença de um fundo comum propenso à auto-imunidade.,
por outro lado, um estudo multicêntrico prospectivo realizado em quatro acadêmica de dermatologia departamentos , incluindo 76 pacientes com morphea e 101 anos de idade e o sexo-controles pareados, não encontrou sinais preditivos para o SSc evolução em LoS pacientes, em comparação com controles. Na verdade, os autores concluíram que SSc e LoS não são prováveis como 2 entidades pertencentes ao mesmo espectro de doenças.
O limite principal do nosso estudo é o pequeno número de pacientes que apresentaram LoS e SSc., No entanto, a coexistência destes dois distúrbios parece ser bastante rara; por isso, é difícil recrutar grandes séries de casos. Por conseguinte, os resultados deste estudo preliminar devem ser confirmados em inquéritos multicêntricos de grandes coortes.em conclusão, LoS e SSc são duas entidades clínicas distintas de origem auto-imune, e são raramente associadas entre si., Deve considerar-se o possível aparecimento de CCD em doentes LoS, particularmente nos casos que apresentem características sugestivas de desenvolvimento de CCD, tais como PR, presença de auto-anticorpos específicos da CCD ou anomalias videocapilaroscópicas; nestes casos, recomenda-se um acompanhamento clínico e laboratorial cuidadoso.
conflitos de interesses
todos os autores declaram que não têm conflitos de interesses..as contribuições dos autores Giuggioli Dilia e Colaci Michele contribuíram igualmente para este artigo.,
agradecimentos
uma versão anterior deste trabalho foi apresentado como um cartaz no Congresso Europeu anual de Reumatologia, EULAR 2017, com o mesmo título. Por isso, os autores agradecem ao Dr. Carmela Esposito e ao Dr. Vincenzo Raimondo a sua contribuição científica para a realização do poster acima mencionado.
