Doenças do ajuste: problemas de diagnóstico e tratamento
definição
AD é definido em DSM-IV como:
. . . sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a um(S) Factor(s) identificável (s) que ocorra (m) nos 3 meses seguintes ao início do (S) Factor (s) de stress. Estes sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos como evidenciado por ambos . . . grande aflição que é superior ao que seria esperado do factor de stress significativo do funcionamento social ou profissional (Académico).,esta definição exclui o diagnóstico se existir outra doença do eixo i ou II à qual os sintomas possam ser atribuídos ou se os sintomas forem devidos a perda de peso (tabela). AD é classificado como agudo ou crônico, e dentro de cada forma há subtipos com humor deprimido, com ansiedade, com ansiedade mista e humor deprimido, com perturbação de conduta, com perturbação mista de emoções e conduta, e não especificado de outra forma.,
ICD-10 limita o período de início para dentro de um mês do stress causador e, como com DSM-IV, categoriza-lo como um de exclusão, especificando que os critérios para uma desordem afetiva não deve ser cumprido. As categorias do ICD-10 são a breve reação depressiva, reação depressiva prolongada, ansiedade mista e reação depressiva, com perturbação predominante de outras emoções, com perturbação predominante de conduta, com perturbação mista de emoções e conduta, e com outros sintomas predominantes especificados.,
Enquanto o DSM-IV afirma que os sintomas deve se resolver dentro de 6 meses, reconhece também uma forma crônica se a exposição ao estressor é de longo prazo ou as consequências da exposição ao estressor são prolongada. Por exemplo, a perda de um emprego pode levar à perda do lar, causando assim problemas conjugais. Assim, o diagnóstico pode ser feito mesmo quando o evento índice tiver resolvido ou o prazo de 6 meses foi alcançado se as consequências continuarem. O ICD-10 é silencioso sobre o efeito de pressão, mas permite um período de dois anos de sintomas no subtipo depressivo prolongado.,os sintomas causados por flutuações de humor em resposta a eventos estressantes do dia-a-dia que ocorrem em pessoas com transtorno de personalidade limítrofe (emocionalmente instável) não são classificados como AD. AD é um dos poucos diagnósticos psiquiátricos para os quais a etiologia, os sintomas e o curso, em vez de apenas os sintomas, são centrais para fazer o diagnóstico.,sorder ou se é uma exacerbação de um preexistente do Eixo I ou II condição
Controvérsias e dilemas
Um diagnóstico de ANÚNCIO suscita uma série de dilemas., A primeira é a distinção entre reações normais e estresse, uma separação que é importante para não patologizar os trabalhos cotidianos da vida. Não há nada que ajude o clínico a fazer esta distinção, exceto que ICD-10 requer insuficiência funcional e sintomas para fazer o diagnóstico, enquanto DSM requer sintomas ou deficiência. Assim, o ICD é mais rigoroso e tem um limite mais alto do que o DSM.,/p>
• diferenças Culturais na expressão de emoção
• as circunstâncias Individuais (por exemplo, a perda de um emprego pode tornar uma pessoa sem-teto, que é apropriadamente associado com altos níveis de angústia)
• O simples fato de visitar um médico ou ser referida para um profissional de saúde mental não deve, inevitavelmente, ser considerado como indicativo de transtorno
• O nível de comprometimento funcional, como resultado dos sintomas (CID-10)
O segundo dilema é a diferenciação do ANÚNCIO de outros Axis I disorders, tais como o transtorno de ansiedade generalizada (GAD) e depressão maior, transtorno (MDD)., Simplesmente com base no número de sintomas e duração de mais de 2 semanas, AD seria renomeado como MDD após o limite de tempo ter sido cruzado, mesmo que o início dos sintomas fosse temporariamente próximo do stress. Assim, uma jovem mulher com crianças que tinha recebido um diagnóstico de câncer de estágio IV 3 semanas antes e agora tem baixo humor, não está dormindo, é incapaz de obter prazer da vida, tem pensamentos recorrentes de morrer, e tem pouca concentração pode ser pensado para estar experimentando uma reação apropriada, Um anúncio, ou MDD., Exemplos como este evidenciam a necessidade de um acompanhamento contínuo.normalmente, seria de esperar que os sintomas se resolvessem quando o stress diminuiu ou foi removido. Outras vezes, apesar da persistência do stress ou das suas ramificações, a pessoa Adapta-se. Um enigma de diagnóstico surge, no entanto, quando os sintomas e o stress persistem em conjunto-é o diagnóstico apropriado crônico AD, MDD, ou tristeza apropriada? Em geral, as reações normais aos eventos resolvem-se rapidamente e não persistem, portanto, os prazos especificados em DSM-IV e ICD-10., Uma outra razão para a monitorização é que os sintomas podem representar uma desordem, como a evolução do MDD que emerge mais claramente ao longo do tempo.
outra controvérsia deriva da natureza subsíndromal da AD. Pode ser que permitir que MDD sobreponha um diagnóstico de anúncio é um erro clínico, uma vez que há pouco para distinguir um do outro em termos de sintomas, embora o curso de cada um é diferente.,2 além disso, fazê-lo é ilógico porque o diagnóstico de MDD é transversal e é baseado no número de sintomas e duração; o curso de AD é longitudinal e é baseado em etiologia e duração. Assim, o MDD e o AD representam dimensões conceitualmente diferentes e não sobreponíveis.isto sugere que o actual sistema de diagnóstico baseado nos limiares dos sintomas é limitado e que, no DSM-5, deve ser dada maior ênfase aos grupos de sintomas específicos e à sua qualidade. Além disso, o curso longitudinal do anúncio deve receber mais atenção., Uma vez que um diagnóstico de AD não pode ser feito no momento em que o limiar para outra condição é atendido, ele é atualmente considerado como um subsíndromal ao invés de um transtorno do eixo I completo.1 no entanto, sua importância clínica pode ser tal que deve ser concedido o status síndromal completo com seus próprios critérios diagnósticos.,3
prevalência
AD está sub-investigada, e a maioria dos grandes inquéritos epidemiológicos da população em geral não dispõe de quaisquer dados de prevalência para AD, incluindo o estudo epidemiológico da área de Captação, o Inquérito Nacional de co-morbilidade dos EUA e os inquéritos nacionais de morbilidade Psiquiátrica da Grã-Bretanha.4-6 Como resultado, a categoria de diagnóstico de ANÚNCIO não recebeu a atenção que ele merece e a maioria dos dados científicos são derivados de estudos menores composta de determinados grupos clínicos.verificou-se que a prevalência de AD foi de 11% a 18% nos cuidados primários.,7,8 em consulta-ligação, onde o diagnóstico é feito mais frequentemente, as taxas são semelhantes: 7,1% a 18,4%.9-11 isto, no entanto, está em um estado de fluxo, e pode ser que a “cultura da prescrição” impulsiona a “cultura do diagnóstico.”1 o diagnóstico de DDA diminuiu de 28% em 1988 para 14,7% em 1997, enquanto o diagnóstico de DDD aumentou (6,4% para 14,7%) ao longo dos mesmos 10 anos.12
Um grande problema no estudo de AD é a ausência de qualquer critério de diagnóstico específico com o qual fazer o diagnóstico., Instrumentos como a entrevista clínica estruturada para DSM (SCID) e as programações para avaliação clínica em Neuropsiquiatria (SCAN) incluem os critérios para a AD, embora de forma superficial. Portanto, não é possível alcançar uma medida padrão-ouro com base nos critérios atuais em DSM-IV e ICD-10. Por esta razão, o diagnóstico clínico com todos os seus problemas associados é o único padrão atualmente disponível.,
instrumentos estruturados de diagnóstico e triagem para entrevistas estruturadas AD
são frequentemente considerados o padrão-ouro na pesquisa psiquiátrica porque eliminam o elemento subjetivo do processo de diagnóstico; no entanto, para fins de diagnóstico de AD, existem problemas. Algumas das entrevistas estruturadas mais utilizadas na pesquisa, como o cronograma de entrevistas clínicas e a entrevista de diagnóstico internacional composta, não incluem anúncio.,13,14 outros, como SCID, SCAN e a Mini entrevista neuropsiquiátrica internacional, incluem AD, mas consideram-no como um diagnóstico subsíndromal.15-17 this commonly leads to AD being ignored or conflated with and subsumed by MDD.Os instrumentos de rastreio 2,18
também tiveram pouco sucesso na distinção entre AD e MDD. A escala de depressão de Zung, a entrevista de uma pergunta, O termômetro de impacto, e a escala de ansiedade e depressão Hospitalar, embora útil na identificação de possíveis distúrbios de humor, são de pouco uso em diferenciar o anúncio de MDD.,19-21
Uma vez que as entrevistas de diagnóstico e os instrumentos de rastreio não conseguem distinguir entre AD e MDD ou omitem totalmente AD, a sua utilidade é limitada quando aplicada ao AD. Assim, o diagnóstico de AD baseia-se nas habilidades médicas tradicionais de exame cuidadoso da história e julgamento clínico na avaliação dos sintomas apresentados, o contexto em que os sintomas surgem, e o curso provável da condição.
diagnóstico
a presença de um stress é central para o diagnóstico de AD, e esta é a consideração que a maioria define AD para além de outros distúrbios em DSM-IV e ICD-10., Isso faz AD semelhante ao PTSD e ao transtorno de estresse agudo, que também exigem um stress-os sintomas não teriam se desenvolvido se não tivesse havido nenhum stress. Isto difere do MDD, que não requer um stress, embora muitos episódios de MDD sejam precedidos por um evento de vida.
AD está mais fortemente associado a problemas conjugais e menos a estressores familiares ou Ocupacionais do que MDD.Clinicamente, é pouco provável que isto seja útil porque os tipos de eventos não são específicos e até mesmo eventos traumáticos podem desencadear AD, bem como PTSD.,os sintomas são importantes para qualquer diagnóstico clínico, mas não são suficientemente específicos para permitir a distinção entre AD e MDD.10,23 embora nenhuma das classificações especifica os sintomas necessários para um diagnóstico de AD, existem alguns sintomas que podem ser indicativos de AD. Yates and collegues24 found that diurnal mood variation, the loss of mood reactivity, a distinct quality to the mood, and a family history of MDD were predictive of a diagnosis of MDD rather than AD. São necessários mais estudos para demonstrar se estes sintomas têm especificidade suficiente.,
o estado de humor daqueles com AD muitas vezes depende da presença cognitiva do stress para que a diminuição imediata do humor é observado quando o stress é discutido, com recuperação mais óbvia do humor quando o paciente está distraído. Assim, a remoção da pessoa da situação estressante levará a uma redução nos sintomas que de outra forma persistiriam.
devido às limitações dos critérios para diagnosticar a DDA, o diagnóstico baseia-se na presença de um factor desencadeante e numa avaliação clínica da probabilidade de resolução dos sintomas aquando da remoção do factor., Para aqueles expostos a estressores a longo prazo, o diagnóstico de AD é menos claro, porque este tipo de exposição pode ser associado com MDD, GAD, ou AD.dependendo dos sintomas predominantes, o diagnóstico diferencial pode ser MDD, GAD, ou MDD em evolução. Quando a pessoa exibe perturbação comportamental, como auto-dano ou raiva, transtorno de personalidade borderline deve ser excluído. Para aqueles que experimentaram um evento traumático, PTSD deve ser considerado; no entanto, PTSD não se desenvolve em todas as pessoas que foram expostas a um evento traumático, e, portanto, AD pode ser um diagnóstico mais apropriado., Ao contrário da maioria dos outros distúrbios em DSM, AD deve ser distinguido de uma reação homeostática normal ao estresse. A incapacidade de considerar isto pode levar a uma perturbação normal a ser mal classificada como uma perturbação psiquiátrica.O tratamento com AD é em grande parte de curta duração e geralmente resolve-se espontaneamente, o que pode explicar a escassez de estudos sobre o tratamento desta condição comum. No entanto, o tratamento não pode ser ignorado, uma vez que, apesar da sua brevidade, os sintomas podem ser graves e estão associados a um risco de suicídio.,26 além disso, o efeito sobre a qualidade de vida e o funcionamento significa que existem razões sociais e mesmo económicas que justificam que as intervenções sejam objecto de um estudo mais aprofundado.26
Na prática clínica, 3 abordagens para o tratamento merecem consideração sobre a base do estresse modelo de resposta:
• Modificar ou remover o estressor
• * * Facilitar a adaptação ao estressor usando várias terapias psicológicas
• Alterar o sintomático resposta ao estressor com medicação ou comportamental abordagens
a psicoterapia Breve tem sido identificado como o tratamento de escolha para o ANÚNCIO.,27 abordagens usando o fortalecimento do ego e terapia espelho têm mostrado algum sucesso em grupos específicos, tais como os idosos durante as fases de transição e aqueles que se recuperam de infra-estruturas do miocárdio.28, 29 para os doentes que experimentaram stress relacionado com o trabalho, as intervenções cognitivas foram eficazes.Os ensaios controlados mais aleatórios centraram-se na farmacoterapia para AD com subtipos de ansiedade., Num estudo que comparou uma benzodiazepina com uma não-benzodiazepina ansiolítica, mais doentes responderam à não-benzodiazepina, embora a redução da gravidade dos sintomas tenha sido a mesma no dia 28 do estudo. Menos doentes que receberam a não-benzodiazepina sentiram ansiedade de exacerbação quando a medicação foi interrompida.Dois estudos aleatorizados, controlados com placebo, que analisaram a resposta aos sintomas em doentes com AD com subtipos de ansiedade, mostraram um efeito positivo com extractos de kava-kava e valeriana.,32,33 Ansseau e colegas,34 descobriram que ansiolíticos e antidepressivos eram igualmente eficazes em pacientes com AD e ansiedade. Os resultados de um ensaio controlado aleatorizado de intervenções farmacológicas e psicoterapêuticas que incluiu psicoterapia de suporte, um antidepressivo, uma benzodiazepina e placebo mostraram melhorias significativas independentemente da intervenção.Não houve ensaios clínicos aleatórios que comparassem antidepressivos com placebo ou outros tratamentos farmacológicos para a DDA com o subtipo de depressão., A evidência para o uso de medicamentos, especialmente antidepressivos, está faltando, e estudos adicionais são necessários.considerações de prognóstico as comorbidades mais comuns com AD são transtorno de personalidade e distúrbios de abuso de substâncias, que têm sido associados a resultados pobres.36-39 doentes com DC apresentam um risco aumentado de suicídio. Estudos de autópsias psicológicas mostraram que entre 6% e 25% dos pacientes que morrem por suicídio receberam um diagnóstico de AD.26,40 as taxas de AD em pacientes que apresentam após um ato de auto-dano variam de 4% a 10%.,Verificou-se que a ideação suicida tem um início e resolução mais rápidos em doentes com AD do que em doentes com outras doenças.41
A definição de AD em ambos DSM-IV e ICD-10 transmite uma expectativa de bom resultado, com a resolução espontânea dos sintomas. Isto tem sido confirmado em estudos de acompanhamento que descobriram que os pacientes que receberam um diagnóstico de AD na admissão tinham menor índice de admissões e menos readmissões psiquiátricas do que aqueles que receberam outro diagnóstico.,38
DSM-5 e além
Os problemas relativos à ausência de critérios diagnósticos específicos para o AD e o rebaixamento do ANÚNCIO subsyndromal estado de são preocupações significativas que devem ser levadas em conta durante a elaboração do DSM-5., o subsyndromal estado de AD e de acordo com ele completa critérios de diagnóstico lado de MDD e da TAG
• o Alargamento do luto exclusão de outros eventos
• Reconhecer que o ANÚNCIO pode ser combinada com MDD, a seguinte redação sugerida: “fatores de Estresse também podem desencadear reações adversas que sintomaticamente se assemelham a depressão, ansiedade ou transtornos de conduta, mas são melhor classificados como AD, particularmente, quando há uma estreita relação temporal entre o evento e o início dos sintomas e recuperação espontânea é antecipada após um período de adaptação ou quando o estressor é removido.,”
• Associar a doença com sintomas e imparidade
Atualmente, os critérios gerais de MDD, tem a consequência não intencional de desenho auto-limitada condições, tais como ANÚNCIOS em sua rede, simplesmente porque eles atinjam o limite em termos de duração ou sintoma números, levando a uma crença equivocada de que a prevalência de TDM está a aumentar. O desenvolvimento de critérios de AD no DSM-5 também afetará os critérios de MDD., A necessidade de dificuldades funcionais e sintomas reduz a probabilidade de que reações adaptativas normais sejam consideradas patológicas e correspondam com ICD-10 e ICD-11.
AD também deve ser considerado numa categoria separada de distúrbios relacionados com o stress, juntamente com PTSD, reacções agudas de stress e, possivelmente, dissociação, porque todos são desencadeados por um evento stressante. O interesse contínuo no PTSD irá inevitavelmente ajudar a direcionar os esforços de pesquisa para as categorias associadas., Esta mudança levaria a uma maior harmonização entre o DSM-5 e o ICD-11, no qual o AD é classificado no grupo relacionado ao estresse.
a classificação de AD é de mais do que um interesse teórico, uma vez que tem implicações para a forma como as respostas normais ao stress se distinguem das respostas patológicas, por um lado, e como as respostas patológicas se distinguem de outras perturbações psiquiátricas, tais como a MDD e a GAD, por outro.
isto também tem implicações financeiras porque os antidepressivos são agora os medicamentos mais comumente prescritos nos Estados Unidos.,43 a proporção da população em geral para a qual são prescritos antidepressivos quase duplicou, passando de 5,84% em 1996 para 10,12% em 2005. Durante este tempo, o uso de antidepressivos para “depressão”, ansiedade, e AD aumentou significativamente. O maior aumento foi observado em pacientes com AD-22,3% para 39,4% ao ano, e este aumento é definido em um cenário de quase total ausência de evidências científicas para seu benefício. Assim, o público está pagando por tratamentos farmacológicos que não são necessários e não apoiados por evidências.referências
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