enfartes Lacunar são causados principalmente por uma pequena doença dos vasos que ocorre numa pequena artéria perfurante. Na autópsia, Fisher1 distinguiu 2 tipos de patologia vascular subjacente: lipohialinose e microateromatose. A lipohialinose esteve presente principalmente em pacientes com hipertensão durante a vida, enquanto que o lacunes encontrado foi pequeno, múltiplo e assintomático. A microateromatose foi encontrada principalmente em doentes com lacunes simples, maiores e sintomáticos., Hipodensidades periventriculares de matéria branca na TC, ou leucoaraiose (LA), também é causada por lipohialinose de matéria branca perfurando pequenas artérias.2 LA também tem sido associado com hipertensão.3 mais cedo, descobrimos que pacientes com AVC lacunar com infarto lacunar ≥1 assintomático em TC tiveram LA e hipertensão significativamente mais frequentemente do que pacientes sem enfartes pequenos assintomáticos.4 além disso, descobrimos que os enfartes lacunar sintomáticos eram maiores do que os assintomáticos. Estes dados coincidiram com os achados patológicos de Fisher., A partir destes dados, hipotetizamos que os 2 tipos de patologia subjacente de pequenos vasos (lipohialinose e microateromatose) podem ser distinguidos durante a vida e que a hipertensão, especialmente hipertensão grave, está mais fortemente relacionada com a lipohialinose.4 estudos patológicos sugeriram que o termo “arteriolosclerose” seria mais apropriado do que a lipohialinose, embora as razões por trás desta preferência diferissem entre estudos.,2, 5

resultados de estudos clínicos,6,7 estudos sobre reactividade cerebrovascular 8,9 ou fluxo sanguíneo cerebral,10,11 e estudos em pessoas neurologicamente normais 12,13 concordam com a nossa hipótese. Evidência adicional de que uma vasculopatia de pequenos vasos semelhante está subjacente tanto a LA como a múltiplos pequenos enfartes profundos veio de um estudo de TC de seguimento que mostrou progressão marcada de ambos os fenómenos, principalmente em doentes com AVC lacunar.Dois outros estudos também mostraram progressão de lesões de matéria branca em acidente vascular cerebral lacunar.,15,16 alguns investigadores não encontraram nenhuma evidência a favor da hipótese em dois tipos diferentes de lacunar strokes17,18 ou afirmou anteriormente que patologia subjacente semelhante em tacada lacunar silenciosa e LA permanece incerto.Desconhece-se como a progressão da lesão influencia o prognóstico após um primeiro acidente vascular cerebral lacunar. Se os doentes com um único acidente vascular cerebral lacunar sintomático tivessem melhor prognóstico ao longo do tempo do que os doentes com lesões lacunar silenciosas concomitantes, isso forneceria outros argumentos a favor de 2 tipos distintos de acidente vascular cerebral lacunar., Para testar esta hipótese, realizamos um estudo de seguimento em 339 doentes com primeiro acidente vascular cerebral lacunar.

os Pacientes e Métodos

os Pacientes foram registados com o tratado de Maastricht de Registro de Avcs, que é um registro prospectivo no Hospital da Universidade de Maastricht, de todos os pacientes com avc >18 anos de idade, com sintomas que duram >24 horas.14 doentes foram registados prospectivamente e consecutivamente entre julho de 1987 e março de 1992. O último seguimento foi concluído em maio de 1995.,todos os doentes foram examinados o mais rapidamente possível após a admissão ou na primeira consulta ambulatorial. As investigações de rotina incluíram análises padrão de sangue e urina, um ECG de 12 chumbo, um raio-X torácico, estudos de ultra-som, e uma tomografia cerebral ou ressonância magnética. Na altura da inclusão do doente neste estudo, a ressonância magnética não estava disponível para uso regular, pelo que os dados de neuroimagem foram baseados na TC. A ecocardiografia, a monitorização 24 horas (Holter) e a angiografia cerebral foram realizadas em doentes seleccionados. Os dados foram registados em formulários normalizados.,o enfarte Lacunar foi definido como uma síndrome de acidente vascular cerebral agudo com lesão da TC compatível com a oclusão de uma única artéria perfurante, constituída por uma lesão subcortical (gânglios basais, cápsula interna, tronco cerebral), pequena lesão hipodense delimitada com diâmetro

15 mm., Se essa lesão não foi visível ou se não foi realizada uma TC, nós usamos os critérios estabelecidos de sinais motores unilaterais e/ou sensoriais que envolveram a totalidade de pelo menos 2 das 3 partes do corpo (face, braço, perna) sem perturbação da consciência, campos visuais, linguagem, ou outras funções corticais. Distinguimos 4 síndromes lacunares: acidente vascular cerebral motor puro, acidente vascular cerebral sensorimotor, acidente vascular cerebral sensorial puro, e síndrome da mão desajeitada de hemiparesia/disartria atática.,Dois neurologistas com conhecimento do tipo e local provável do acidente vascular cerebral, mas que estavam cegos quanto aos resultados, examinaram as tomografias separadamente e de forma independente, como descrito anteriormente.4 Em caso de desacordo, tentámos chegar a consenso Por argumento. Se não foi possível obter consenso, a TC foi considerada negativa para esse item específico. Um enfarte cerebral silencioso foi definido como descrito em outros locais.Distinguimos doentes com ≥1 lesões lacunares assintomáticas no TC (LACI+) de doentes sem tais lesões (LACI−)., Para contrastar ainda mais ambos os tipos, comparámos doentes com lacunar com pelo menos 1 lesões lacunares assintomáticas e LA (LACI+/+) versus doentes com nenhuma destas características (LACI−/−).,(DM, conhecido diabetes, tratados ou não; o jejum glicose sérica >7 mmol/L; ou um nível de pós-prandial >11 mmol/L em pelo menos 2 ocasiões distintas, antes ou, pelo menos, 3 dias após o avc), doença isquêmica do coração (conhecidos ou tratar a angina de peito, a presença de um velho (>6 semanas) de infarto do miocárdio, ou ECG típico alterações), e significativa estenose carotídea (uma redução do diâmetro de >50% de ipsilateral da artéria carótida interna documentado na investigação não invasiva com ultra-som ou angiografia)., O Handicap foi avaliado com a pontuação Rankin modificada.Também usamos a pontuação Rankin modificada para medir a gravidade inicial do acidente vascular cerebral. Embora tenhamos percebido que a escala Rankin não foi projetada para medir o grau de handicap funcional na fase aguda do AVC, decidimos usar essa escala por causa de sua familiaridade e conveniência na aplicação. Dicotomizamos a pontuação Rankin em 2 categorias, funcionalmente independentes (pontuação Rankin de 0, 1, 2, ou 3) e funcionalmente dependentes (pontuação Rankin de 4 ou 5), para análises estatísticas de resultados funcionais., Doença pulmonar obstrutiva crónica LA foi definida como hipodensidade focal ou difusa na matéria branca periventricular ou profunda, não envolvendo o córtex, com margens mal definidas para distingui-la do enfarte. Para o diagnóstico de AVC recorrente, teve que haver evidência de um novo déficit neurológico ou agravamento de um déficit preexistente que não poderia ser atribuído a um efeito colateral da terapia medicamentosa ou doença intercorrentes que ocorreu pelo menos 72 horas após o primeiro AVC., Os doentes que sofriam de deterioração das actividades da função diária sem tais novos défices não foram registados como casos recorrentes de AVC. Além disso, novas lesões assintomáticas em qualquer tomografia computadorizada repetida não foram incluídas. O subtipo do acidente vascular cerebral recorrente foi definido através da TC ou apenas a partir da informação clínica, caso não tenha sido efectuada uma TC. Para os diferentes subtipos de acidente vascular cerebral isquêmico recorrente, foram utilizadas as mesmas definições que para o primeiro evento.,

a hemorragia Intracerebral foi registrado como um avc recorrente se TC mostrou um hyperdense lesão radiologically compatível com um hematoma intracerebral ou se o quadro clínico foi fortemente sugestiva de hematoma intracraniano se nenhuma análise foi feita. Estes foram principalmente doentes que morreram no período de 2 dias após o início do acidente vascular cerebral com sinais de herniação transtentorial, mas sem anomalias focais iniciais observadas ou que tinham consciência seriamente deprimida com dores de cabeça notificadas, vómitos ou ambos imediatamente após o início do acidente vascular cerebral.,Nenhum dos doentes com hemorragia intracerebral como AVC recorrente utilizou anticoagulantes.fizemos um acompanhamento transversal. Nenhum doente foi perdido no seguimento. Dados de pacientes readmitidos em nosso hospital após um acidente vascular cerebral recorrente foram obtidos. Foram registados dados de pacientes que ainda visitam regularmente o departamento de ambulatório. Se os pacientes já não visitaram o departamento de ambulatório, o nosso primeiro passo foi uma entrevista telefônica padrão do médico de Clínica Geral do paciente., Se o médico de Clínica Geral do doente era desconhecido ou se o doente tinha saído da área de Maastricht, entrevistámos por telefone o doente ou os familiares do doente. Também visitamos lares de idosos se o paciente foi admitido em tal instituição e obteve dados relevantes dos registros do paciente ou entrevistando o médico assistente.,

a Causa da morte foi definido como o primeiro acidente vascular cerebral, o avc, um infarto infarto, outras doenças cardíacas, não cardíacas eventos vasculares, doenças pulmonares, câncer, de qualquer outra causa específica de morte resultante de primeira ou recorrente, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, outras doenças cardíacas, outra doença vascular ou morte súbita.

população do estudo

de 998 primeiros doentes com enfarte cerebral, 339 (34%) tiveram acidente vascular cerebral lacunar. Destes, 333 tiveram pelo menos 1 Tac quando tiveram o primeiro AVC., Dos 48 pacientes com AVC recorrente, 37 pacientes foram internados em nosso hospital, e em 36 de todas as recorrências (75%), uma TC foi feita.a média±DP entre o primeiro acidente vascular cerebral e o seguimento final foi de 785±479 dias para o grupo com lesões assintomáticas e 865±545 dias para o grupo sem. Para os sobreviventes, a duração média de seguimento foi de 872±459 dias para o grupo com lesões assintomáticas e 953±526 dias para os doentes sem terapêutica.

análise estatística

para ambos os subtipos lacunares, calculámos e comparámos as características basais ., Usando os mesmos testes, comparamos 30 dias, 1 ano e mortalidade total; 30 dias, 1 ano e recorrência total de acidente vascular cerebral; e resultado funcional final entre subtipos de acidente vascular cerebral. Algumas associações foram testadas com análise de regressão logística multivariada. As análises de regressão de Cox para sobrevivência e recorrência de acidente vascular cerebral foram feitas com subtipo lacunar adicionado ao modelo padrão; mais tarde, LA foi adicionado para procurar preditores significativos em uma análise dependente do tempo., Nós construímos curvas Kaplan-Meier para a sobrevivência e para a sobrevivência livre de acidente vascular cerebral recorrente com subtipo lacunar como os diferentes estratos e com testes log-rank para o significado. Para a comparação de subtipos recorrentes de AVC, nós usamos análise χ2 univariada.

Resultados

Mortalidade

Avc Recorrente

havia duas vezes o número de recorrentes traços da LACI+ grupo (Tabela 1) no final do follow-up. Embora a estimativa pontual da taxa de recorrência de acidente vascular cerebral de 30 dias na LACI+ versus LACI-tenha sido de 4, 08, a diferença não foi estatisticamente significativa. Regressão de Cox detectado DM (OU, DE 2,08; 95% CI, 1.12 média de 3,88; P=0,021) e LACI+ versus LACI− (OU, 1.94; 95% CI, 1.08 para 3.48; P=0,025) como preditores independentes de recorrência de avc., Seis derrames recorrentes foram hemorragias intracranianas, e 5 delas ocorreram no grupo LACI+, constituindo um quarto de todas as recorrências neste grupo, enquanto apenas 4% das recorrências foram hemorragias no grupo LACI (Tabela 2). Dos 14 enfartes recorrentes não lacunares, 9 ocorreram no grupo LACI. As curvas Kaplan-Meier de sobrevivência sem AVC recorrente são apresentadas na Figura 2. A LACI+ teve uma sobrevivência menos favorável sem acidente vascular cerebral do que a LACI− (teste log-rank, P=0, 0121).

Resultado Funcional, no Final do Follow-Up

Restringido a Análise de LACI+/+ e LACI−/−

Discussão

esta bastante grande, grupo bem definido de pacientes com avc lacunar, encontramos a hipertensão e de LA para ser associada com avc lacunar com ≥1 silenciosa, profunda, pequenas lesões isquêmicas no CT. Este achado coincide com o da nossa série inicial, menor.,Estudos patológicos revelaram que a arteriolosclerose medular de pequeno recipiente era a vasculopatia subjacente em LA.2,5 portanto, nós hipotetizamos que a arteriolosclerose de vasos pequenos pode ser a principal vasculopatia subjacente em pacientes com acidente vascular cerebral lacunar com lesões pequenas, profundas e silenciosas concomitantes, com hipertensão como um fator de risco principal, talvez com hipertensão mais grave sendo ainda mais importante.4 Alguns autores não encontraram nenhuma evidência a favor desta hipótese, mas seu projeto de estudo não permitiu conclusões confiáveis a este respeito.,17,18 outros, no entanto, sustentaram a ideia de dois tipos diferentes de acidente vascular cerebral lacunar.6-8, 10,12, 13 Um estudo de seguimento CT apoiou a hipótese e mostrou que as lesões progrediram ao longo do tempo apesar do tratamento secundário habitual de prevenção de AVC.14 em contraste com nossos achados, Corea et al24 não detectou uma relação entre a presença de lesões silenciosas e prognóstico, mas sua série foi quase 5 vezes menor que a nossa.,

nossos resultados atuais adicionam evidências à ideia de dois tipos diferentes de AVC lacunar porque o prognóstico diferiu entre os 2 grupos, com um prognóstico mais desfavorável para os pacientes com lesões ≥1 silenciosas na TC. A diferença no prognóstico foi ainda mais pronunciada quando comparamos os grupos de forma mais acentuada comparando pacientes com ACI+/ + com pacientes com ACI−/−., Portanto, devido a fatores de risco diferentes, as associações com LA diferentes, lesão progressão é diferente, e prognósticos diferentes, pode-se falar, de 2 de avc lacunar entidades com diferentes subjacente vasculopathies: de pequenos vasos atheromatosis na maioria dos pacientes com um único sintomático avc lacunar e arteriolosclerosis em pacientes com ≥1 silenciosa lacunar lesões. A arteriolosclerose é também a vasculopatia subjacente mais frequente na hemorragia intracerebral primária, sendo a hipertensão o factor de risco mais significativo.,O enfarte de Lacunar e a hipertensão são indicadores de hemorragia intracerebral primária, enquanto que as lesões de matéria branca também estão relacionadas com a hemorragia intracerebral primária.27 Samuelsson et al28 encontraram 15% das recorrências de AVC no primeiro enfarte lacunar como hemorragia. O fato de que um quarto de todos os derrames recorrentes em nossos pacientes com ≥1 lesões silenciosas e um terço do grupo mais selecionado foram hemorragias intracerebrais primárias sustenta ainda mais a ideia de arteriolosclerose como a vasculopatia subjacente nesses pacientes.,anteriormente, verificámos que a maioria dos enfartes lacunares sintomáticos da primeira vez se localizavam na área fornecida pela artéria coroidal anterior, enquanto a maioria das lesões assintomáticas se situava na área fornecida pelos penetradores de lenticulostriato.4, 29 além de serem heterogéneos em termos da reacção patológica da parede dos vasos à hipertensão, estes dois sistemas vasculares diferentes diferem na susceptibilidade à hipertensão: pode ser necessária hipertensão mais grave para o desenvolvimento da arteriolosclerose., A ausência de diminuição da pressão sanguínea noturna pode desempenhar um papel porque estava relacionado com a presença de LA.30,31 isto, no entanto, permanece para estudo adicional. Outra possibilidade é que hipertensão grave e arteriolosclerose cerebral têm uma causa comum, ainda desconhecida.

é óbvio que os 2 tipos de traço lacunar não se excluem mutuamente. Mais de 1 mecanismo fisiopatológico pode estar presente nos vários subtipos de acidente vascular cerebral isquémico.,32 Cupini et al33 encontraram recentemente uma forte ligação entre a reactividade cerebrovascular diminuída e a presença de enfartes subcorticais silenciosos, o que aponta para um papel dos factores hemodinâmicos neste grupo de doentes. A hipertensão é um factor de risco primário especialmente importante ou de atribuição para o acidente vascular cerebral em geral.tentar distinguir diferentes subgrupos de acidentes vasculares cerebrais é mais do que apenas uma divisão Epidemiológica do cabelo. A identificação de entidades separadas bem definidas pode facilitar a investigação das causas subjacentes da doença a nível celular-molecular., Embora várias anomalias genéticas que aumentam o risco de acidente vascular cerebral sejam conhecidas, a base molecular da doença aterosclerótica cerebrovascular em geral permanece esquiva. Além disso, o rastreio de polimorfismos genómicos mensuráveis não levou, até à data, a um aumento substancial da percepção das anomalias celulares-biológicas subjacentes à doença. O “lado da formação” do espectro de como estudar doenças levou a uma considerável percepção da patogênese e das possibilidades de tratamento do acidente vascular cerebral., O “splitting side” pode ser apenas uma rota oportuna, adicional a seguir para obter mais insights sobre as anormalidades básicas subjacentes isquêmico enfarte cerebral.

notas