Figura 3: Fotografias de angiografia fluoresceína representativas de ambos os olhos. Há mais drusen hiperfluorescente do que no exame fundoscópico.,

Diagnóstico Diferencial

• degeneração macular relacionada à Idade (caso relacionado com a | tutorial relacionado)
• Glomerulopathy associados drusen (incluindo C3 as glomerulopatias)
• Padrão de distrofia macular (PRPH2 mutação, ABCA4 mutação)
• Autossómica dominante radial drusen (uma.k.um., distrofia da retina honeycomb familiar dominante, Malattia Leventinese, Doyne devido à mutação EFEMP-1/fibulina-3) distrofia macular da Carolina do Norte (mutação PRDM13) Sorsby distrofia macular (mutação TIMP3)

para monitorizar regularmente a função renal com o nefrologista. Após um aconselhamento cuidadoso dos dados limitados sobre o tratamento e prognóstico para drusen em pacientes sem DMI, ela decidiu reiniciar suas vitaminas AREDS., Ela focou seus esforços em minimizar seus fatores de risco, incluindo o controle da pressão arterial, peso, dieta e prevenção de fumar. Além disso, ela recebeu uma grade Amsler para monitorar novos sintomas visuais. Devido à sua distância da Universidade de Iowa, a paciente decidiu seguir localmente e só voltar se ela desenvolveu sintomas visuais.ela retornou à clínica dois anos depois com novas sombras e brilho no olho esquerdo maior que o direito, que começou após um recente ataque isquêmico transitório. Ela também teve um novo diagnóstico de síndrome de anticorpos antifosfolípidos., Não foi identificada nenhuma causa estrutural ocular e o seu drusen permaneceu estável sem complicações.

o DIAGNÓSTICO

Glomerulopathy associados drusen (anteriormente do tipo II membranoproliferative glomerulonefrite associada drusen)

DISCUSSÃO

Etiologia/Epidemiologia

A classificação de glomerulopathy sofreu recentemente alterações, e a literatura está começando a adotar uma nova terminologia. Anteriormente, a doença renal subjacente associada à drusen na retina era chamada glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II (MPGN)., Com o novo entendimento da doença, a doença renal subjacente que incluía a MPGN foi reclassificada para C3 glomerulopatias com subgrupos chamados dense deposit disease (DDD) E C3 glomerulonefrite (C3GN). Tanto a DDD como a C3GN estão sob a doença mediada pelo complemento, em comparação com a doença mediada pelo complexo imunológico. A doença da retina associada tem menor consenso terminológico e é referida como drusen associado à glomerulopatia, drusen associado à glomerulonefrite, drusen de início precoce ou drusen basal laminar.

C3 glomerulopatias são doenças raras., A relação Mulher-homem para a doença renal é de 1: 1 e a doença da retina é de 2.7:1 a 1:1.5. A idade média de início da doença renal é de 30±19 anos para C3GN e de 19±18 anos para DDD. As mudanças na retina têm um início precoce com a idade média de 41±21 anos em uma série e tão cedo quanto os anos adolescentes em outra.

patofisiologia

o maior descarrilamento na glomerulopatia C3 e a doença associada da retina é a via alternativa do complemento. A mutação mais comum é o factor de complemento H (CFH, cromossoma 1q32-q32.,1), mas outros genes de vias complementares têm sido associados com a doença, incluindo CFI, MCP, CFB e CPHR5. Estas mutações são frequentemente perda de função dos inibidores do complemento, conduzindo assim ao aumento da actividade da Cascata do complemento.

CFH desempenha um papel integral como uma proteína na via alternativa do complemento, e atua para ligar C3b e aumentar a desagregação da convertase C3bb. O CFH também funciona como um cofator do fator complementar I (CFI), que também inibe o C3b., Mutações CFH têm sido associadas a uma série de doenças, incluindo doença de Alzheimer, degeneração macular relacionada com a idade, Glomerulopatias C3, drusen cuticular e susceptibilidade da doença meningocócica. Por exemplo, a mutação Y402H de CFH está associada a um risco 3 vezes maior de degeneração macular relacionada com a idade. Esta variante Y402H da CFH mostra uma associação ainda mais elevada naqueles com drusen cuticular. Outro transtorno macular que apresenta drusen, autossômico dominante drusen radial, não está associado com mutações CFH., No drusen associado à glomerulopatia, nem sempre está disponível um diagnóstico molecular em estudos publicados, mas foi encontrada uma mutação CFH em todos os doentes com dados moleculares disponíveis num estudo.

Ambos os olhos (i.e. choriocapillaris/Bruch membrana/retina pigmento do epitélio interface) e o rim (i.e. tufo capilar/membrana basal glomerular epiteliais interface) falta a membrana acoplado reguladores da cascata do complemento, indicando que ambos são provavelmente afectados por uma doença comum do processo., Sem estes reguladores, a cascata de complemento inadequadamente ativado leva a danos e subsequente acumulação de depósitos na retina em pacientes com glomerulonefrite, e são muitas vezes confundidos com degeneração macular relacionada com a idade em um paciente muito jovem para a doença. Em histopatologia, estes depósitos são morfologicamente semelhantes aos depósitos no rim. Há material PAS positivo nos vasos sanguíneos coroidais e na membrana de Bruch sobre um coróide diluído., Curiosamente, os depósitos de dois tipos de glomerulonefrite (glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite pós-estreptocócica) têm uma extensa semelhança na avaliação histoquímica, imunohistoquímica e ultraestrutural em comparação com o drusen de degeneração macular relacionada com a idade (Tabela 1)., Apesar da semelhança clínica de drusen e drusen associados a glomerulopatia de AMD, AMD e doença renal não têm uma grande coincidência, e podem refletir uma ativação mais local da Cascata do complemento confinada à retina em AMD que é influenciada tanto pela genética como pelo ambiente.

Quadro 1: comparação dos tipos de Drusen. As várias características da avaliação histoquímica, imunoquímica e ultra-estrutural de doentes com drusen relacionado com a idade, glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite pós-estreptocócica.,
= = ligações externas = = 2001 . Reproduzido com permissão.

sinais/sintomas

doentes com drusen associado a glomerulopatia permanecem frequentemente assintomáticos. Numa série de 23 doentes com glomerulonefrite mediada pelo complemento, nove doentes e 17 olhos apresentaram características da retina relacionadas com a doença renal, mas apenas cinco doentes (22%) e seis olhos (13%) tiveram perda de visão. A metamorfopsia pode sinalizar a membrana neovascular coroidal subjacente (CNVM), que se desenvolve em 10% dos indivíduos. Semelhante à DMI, há relatos de perda de visão devido à atrofia geográfica da retina., A perda da visão pode também indicar uma corioretinopatia serosa central associada (CSCR), que pode desenvolver-se devido ao uso concomitante de esteróides e não a doença renal/retina subjacente.

no exame fundus dilatado,o resultado retinal mais comum na glomerulopatia C3 é a Drina laminar basal. Estes drusen estão frequentemente presentes no primeiro exame do doente, mas em alguns adolescentes jovens o drusen pode estar ausente. Estes drusen são numerosas, pequenas, lesões amarelas agrupadas na porção temporal da macula, e são simétricas entre os dois olhos., Quanto mais tempo o paciente tem a doença, maior o número e tamanho do drusen e maior o risco de complicações, independentemente da Idade do paciente. Numa série, todos os doentes com CNVM tiveram a glomerulopatia para

15 anos.

Teste/trabalho de Laboratório-up

O diagnóstico diferencial para resultados vistos em glomerulopathy associados drusen inclui degeneração macular relacionada à idade, padrão de distrofia macular, autossómica dominante radial drusen, Carolina do Norte distrofia macular, Sorsby distrofia macular, cuticular drusen e C3 as glomerulopatias., Tipicamente, a aparência do fundus no exame dilatado no contexto da doença renal é muitas vezes muito favorável ao diagnóstico. Drusen em uma distribuição típica em um paciente jovem com biopsia comprovada C3 glomerulopatia é quase certamente devido à doença renal subjacente do paciente.os testes funcionais adicionais não são frequentemente realizados nem necessários, mas existem notificações de testes funcionais anormais em drusen associado a glomerulopatia., A Electro-oculografia (EOG) pode ter baixas razões de Arden com uma electroretinografia normal (ERG), como mostrado em uma série de três pacientes com a aparência típica de fundus. Perda ligeira do campo visual, anomalias da visão colorida no teste de Farnsworth D-15, adaptação escura prolongada e retardada, mas amplitude normal ERGs foram relatados em outro estudo.

os doentes Irão frequentemente fazer análises à urina para hematúria e irão mostrar proteinúria de gama nefrótica e hematúria., In the later diagnostic workup, kidopsia is an important diagnostic tool, and C3 glomerulopathy patients will have C3 deposition in the glomerular basement membrane on immunofluorescence preparations. Outras características da biópsia incluem aparência variável do microscópio luminoso, aparência microscópica eletrônica e deposição de imunoglobulina.

imagem

a modalidade mais útil no diagnóstico e monitorização do drusen associado à glomerulopatia C3 é a tomografia de coerência óptica (OCT)., A OCT pode ajudar a visualizar os destacamentos de epitélio (RPE) do pigmento laminar basal e do pigmento retinal associado. Às vezes, a angiografia fluoresceína (FA) é utilizada e pode mostrar um maior número de lesões na retina do que visto no OCT. No entanto, o PTU é preferido devido à sua modalidade não invasiva.um nefrologista deve gerir o tratamento da doença renal. O tratamento da doença destina-se frequentemente a terapêuticas anti-complemento, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARB)., Outras terapêuticas podem incluir agentes hipolipemiantes, terapêutica plasmática e terapêutica anti-celular. Mesmo com o tratamento, a função renal é variável.

o tratamento de complicações da doença ocular de glomerulopatia C3 carece de evidência forte, e muitas decisões de tratamento se originam do conhecimento do tratamento de doenças mais comuns, como a degeneração macular relacionada com a idade. A terapia fotodinâmica (PDT) é frequentemente um dos pilares do tratamento para a CNVM. No entanto, a terapêutica não é utilizada para a juxtafoveal CNVM devido à potencial perda de visão., Foram notificados casos de sucesso no tratamento com terapêuticas anti-vasculares do factor de crescimento endotelial (VEGF) ranibizumab e aflibercept.as vitaminas da DMI não exudativas são frequentemente utilizadas para prevenir a progressão para a DMI neovascular. No entanto, não estão disponíveis dados relativos à utilização destes suplementos em drusen associado a glomerulopatia., Devido às semelhanças entre o drusen associado à glomerulopatia e a DMA na fisiopatologia e História natural, alguns doentes optarão por utilizar estes suplementos, mas deve ter-se cuidado devido ao seu compromisso renal e à falta de evidência de tratamento verificada.as recomendações sobre doentes visualmente assintomáticos são controversas, não havendo acordo quanto à necessidade de exames de rastreio. A doença renal não está correlacionada com a gravidade da doença da retina, e assim um limiar para exames oculares não pode ser feito., Apesar disso, como em qualquer paciente, exames regulares dilatados devem ser realizados para detectar outras doenças oculares precocemente.,Drusen em OUTUBRO e FA

• C3 deposição renal biópsia

SINTOMAS

• com Freqüência visualmente assintomáticos
• Metamorphopsia
• visão Embaçada
• Hematúria

TRATAMENTO/GESTÃO

• Observação para assintomática da doença de olho
• Envolvimento de nefrologista para doença renal
• PDT ou anti-VEGF (off-label) para CNVM