Morte após um enfisema subcutâneo massivo

enfisema subcutâneo é um achado relativamente comum na prática clínica. Raramente leva a fatalidades. As poucas mortes relatadas na literatura foram todas associadas ao pneumotórax. Apresentamos o caso de um homem de 61 anos que desenvolveu um enfisema subcutâneo fatal e massivo num cenário de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica com insuficiência respiratória tipo 2., Este caso destaca o fato de que o enfisema subcutâneo pode ser fatal mesmo na ausência de um pneumotórax.a enfisema subcutâneo é tipicamente uma complicação comum, benigna e auto-limitante dos procedimentos torácicos. Normalmente não requer uma gestão activa. O enfisema subcutâneo maciço, por outro lado, geralmente requer gestão ativa para limitar o desconforto e minimizar o risco de comprometimento respiratório; no entanto, muito raramente leva à morte., Apresentamos o estudo de caso de um homem de 61 anos que teve um desfecho fatal após um enfisema subcutâneo massivo.um homem de 61 anos com história conhecida de doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca congestiva e ansiedade apresentados ao serviço de emergência com dificuldade respiratória aguda de início e confusão. O nível de oxigénio era de 8, a frequência respiratória de 40, e as saturações de oxigénio eram de 70% no ar do quarto. Os seus gases sanguíneos arteriais revelaram uma acidemia com insuficiência respiratória tipo 2., Depois de falhar um ensaio de BiPAP, ele foi intubado por indução de sequência rápida, e transferido para a unidade de cuidados intensivos onde um grande pneumotórax do lado esquerdo foi diagnosticado (Figura 1).a descompressão imediata da agulha foi realizada seguida pela colocação de um cateter intercostal pigtail (ICC) ligado a um dreno de vedação subaquática. O TPI estava borbulhando e balançando, sugerindo uma colocação adequada do dreno. Um ECG não mostrou alterações isquémicas, mas os testes bioquímicos revelaram níveis elevados de troponinas, consistentes com uma síndrome coronária aguda., Ele melhorou da noite para o dia e foi extubado para BIPAP na manhã seguinte. Ele parecia melhorar clinicamente nos próximos dias, requerendo apenas suporte intermitente positivo ao ventilador (BiPAP). O raio-X do tórax confirmou a reinflação pulmonar.com a melhoria contínua, ele começou auto-tentativas de mobilização com o dreno torácico in situ. Após uma dessas tentativas, ele desenvolveu uma súbita dificuldade respiratória. Além disso, ele foi notado por ter desenvolvido extensos inchaços em seu peito, mãos, face e fissuras palpebrais bilaterais. Ele foi incapaz de abrir os olhos e a boca., As características clínicas foram consistentes com um enfisema subcutâneo massivo, que foi confirmado no raio-X torácico. A figura 2 mostra uma imagem do paciente no momento da deterioração (esquerda), bem como uma imagem do raio-X torácico com enfisema subcutâneo maciço (direita).todas as indicações sugerem que o enfisema subcutâneo pode ter se desenvolvido devido ao deslocamento da drenagem torácica, muito provavelmente após as tentativas do paciente de auto-mobilização. Além disso, a exploração do dreno torácico mostrou que ele também estava entupido com coágulos de fibrina., Foram feitas tentativas imediatas para aspirar os coágulos de fibrina, e o paciente foi imediatamente iniciado com ventilação de pressão positiva, enquanto um novo dreno torácico formal foi inserido. A sucção de baixa pressão foi aplicada ao dreno e, apesar da borbulhagem contínua, o enfisema subcutâneo maciço impediu o paciente de abrir os olhos e a boca.não houve melhoria nos dias seguintes. O paciente recusou-se consistentemente a deitar-se na cama, pois sentia-se muito mais confortável a passar o dia e a noite numa cadeira de dormir na posição de tripé., Queixou-se da incapacidade de respirar e de abrir a boca e os olhos. A incapacidade de abrir a boca não permitiu a intubação ou o uso de adjuntos das vias aéreas. Ele foi, portanto, mantido em BiPAP.tanto o doente como a sua família declinaram um tratamento mais agressivo. Ele foi, portanto, pálido e faleceu algumas horas depois.discussão o desenvolvimento de enfisema subcutâneo no nosso doente foi muito provavelmente uma consequência directa da deslocação da drenagem torácica enquanto se mobilizava., O enfisema subcutâneo é tipicamente uma condição benigna e auto-limitante, que ocorre quando o trauma penetrante ou contundente faz com que o ar seja rastreado a partir dos tecidos intersticiais em torno da vasculatura pulmonar e até o hilo, levando assim ao desenvolvimento de pneumomediastino. A partir daqui, o ar pode então rastrear até os tecidos moles do pescoço, face e parede torácica, levando a complicações clínicas como inchaço significativo, dispneia, disfagia e disfonia ., O enfisema pode surgir devido a qualquer uma das três situações, nomeadamente: a) microorganismos que formam gases durante uma infecção, B) introdução directa de ar nos tecidos moles após ruptura traumática de barreiras cutâneas ou mucosas, e C) espontaneamente, quando existe uma diferença de pressão suficiente entre o alvéolo cheio de ar e o espaço intersticial circundante que leva à ruptura alveolar .os tecidos moles do pescoço são divididos em três compartimentos pela fáscia cervical profunda. O espaço visceral investe a traqueia e o esófago., Isso cria uma comunicação direta entre o pescoço e o peito. Inferiorly, the visceral space communicates with the retroperitoneal soft tissue space by following the esophagus through the diaphragmatic hiatus .existe, portanto, um continuum que liga o pescoço, o tórax e o abdómen .uma revisão da literatura sugere que a morte por enfisema subcutâneo é extremamente rara, com as poucas mortes relatadas ocorrendo no contexto do pneumotórax. Em particular Johnson, et al., analisou vários casos de enfisema subcutâneo, incluindo as técnicas de gestão utilizadas, e os resultados subsequentes. Não foram notificadas mortes após o tratamento destes doentes.a morte por enfisema subcutâneo na presença de pneumotórax foi atribuída a 2 mecanismos possíveis. O ar pode comprimir os grandes vasos e as vias aéreas na hipofaringe, levando à instabilidade hemodinâmica e, posteriormente, à morte., Alternativamente, se o enfisema subcutâneo ocorrer no contexto de um pneumotórax, o desenvolvimento subsequente de uma tensão no pneumotórax pode levar à diminuição da produção cardíaca e, eventualmente, morte .vários estudos exploraram formas óptimas de tratamento de enfisema subcutâneo extensivo . As abordagens mais comuns incluem incisões infraclaviculares, drenagem subcutânea e sucção em drenos torácicos in situ . A terapia de oxigénio de alto fluxo também pode ser utilizada para facilitar a reabsorção de azoto proveniente de tecidos dilatados ., No nosso caso, a intubação não era possível porque o paciente não conseguia abrir a boca e tinha desenvolvido um extenso inchaço no pescoço. A combinação de insuficiência respiratória contínua, instabilidades hemodinâmicas e ansiedade levou a uma dificuldade contínua para o paciente, daí a decisão foi tomada para iniciá-lo na ventilação de pressão positiva e colocar um dreno torácico formal. Ele infelizmente não melhorou nos dias seguintes ao início do enfisema massivo. Tanto ele quanto sua família se recusaram a ter um tratamento invasivo adicional de sua insuficiência respiratória e enfisema subcutâneo massivo.,

conclusão

enfisema subcutâneo é um achado relativamente comum na prática clínica, e raramente leva à fatalidade. As poucas mortes relacionadas com enfisema subcutâneo relatadas na literatura foram todas associadas com pneumotórax. Este relatório de caso destaca o fato de que o enfisema subcutâneo pode ser fatal, mesmo na ausência de um pneumotórax. A vigilância clínica é necessária.

contribuições do autor

o manuscrito foi lido e aprovado por todos os autores, que os requisitos para a autoria como afirmado anteriormente neste documento foram cumpridos., Cada autor acredita que o manuscrito representa um trabalho honesto.O’Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) Respirol Case Rep 1: 28-30.Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) Fisiopatologia, diagnóstico e gestão. Arch Intern Med 144: 1447-1453.Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) em doentes com enfisema subcutâneo extensivo, qual a técnica que atinge a resolução clínica máxima: incisões Infraclaviculares, inserção por drenagem subcutânea ou sucção nos drenos torácicos in situ? Interactive Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) duas mortes inesperadas por pneumotórax. Lancet 1: 356-358.O’Neill TJ, Johnson MC, Edwards da, et al. (1979) ventilação com 100% de oxigénio para enfisema mediastinal e subcutâneo potencialmente fatal. Peito 76: 492-493.