causas de eritema nodoso

eritema nodoso é geralmente idiopático,2,4,7 mas existem muitas causas possíveis (Tabela 2). Os médicos devem considerar todas as etiologias possíveis do eritema nodoso e fazer uma história completa. Na tabela 3,1–4,6,8 é apresentado um resumo dos passos para o diagnóstico do eritema nodoso e um diagnóstico diferencial é apresentado na Tabela 4.,1,3,4,6

faringite estreptocócica

infecções estreptocócicas Beta-hemolíticas são a causa identificável mais comum de eritema nodoso., As infecções estreptocócicas representam até 44% dos casos em adultos e 48% dos casos em crianças.2,4 as erupções de eritema nodoso podem aparecer duas a três semanas após um episódio de faringite estreptocócica (2); por conseguinte, os doentes com eritema nodoso devem ter uma avaliação da cultura da garganta para os estreptococos do Grupo A, bem como para os títulos de Antiestreptolisina-O (ASO) estreptocócica ou para os testes de reacção em cadeia da polimerase (PCR), ou ambos. Os títulos de ASO devem ser tomados no momento do diagnóstico e, em seguida, novamente dentro de quatro semanas para avaliar a infecção estreptocócica.,os ensaios de PCR em tempo Real tornaram-se uma opção atractiva para a avaliação de infecções da garganta estreptocócica do Grupo A. Um doseamento de PCR é relatado como tendo uma sensibilidade de 93 por cento, uma especificidade de 98 por cento, e valores preditivos positivos e negativos de 88 e 99 por cento, respectivamente. Este ensaio é defendido como uma alternativa Autónoma eficaz aos imunoensaios rápidos do antigénio na avaliação da faringite estreptocócica.,atosus profundus (lupus panniculitis)

Nodular fat necrosis

Occasional

Necrobiosis lipoidica

Necrobiotic xanthogranuloma

Scleroderma

Subcutaneous granuloma

Rare

Cold panniculitis

Infectious panniculitis

Leukemic fat infiltrates

Lipodystrophies

Poststeroid panniculitis

Povidone panniculitis

Scleroderma neonatorum

Sclerosing panniculitis

Subcutaneous fat necrosis of the newborn

a TUBERCULOSE E micobactérias ATÍPICAS

a Tuberculose tem sido vinculada com eritema nodoso.Pode ocorrer 1,3,9,10 eritema nodoso com tuberculose primária e pode mesmo manifestar-se antes do desenvolvimento de uma reacção cutânea à tuberculina. A vacinação bacille Calmette-Guérin e o teste cutâneo da tuberculina têm sido associados ao desenvolvimento de eritema nodosum., Além disso, pode encontrar-se eritema nodoso em doentes com reacções altamente positivas ao teste cutâneo de Mantoux, mas sem foco detectável de infecção tuberculosa.todos os doentes com eritema nodoso devem ser estratificados pelo risco de exposição à tuberculose. As medidas apropriadas incluem teste cutâneo da tuberculina, radiografia torácica e análise rápida do bacilho. A terapêutica Antitubercular deve ser iniciada para o eritema nodoso em doentes com reacções positivas ao teste cutâneo de Mantoux com ou sem um foco de infecção identificado positivamente.,A identificação de culturas de 11,12

a partir de locais primários de infecção também pode ser valiosa na identificação de um micobacterium nãouberculoso atípico como causa de eritema nodosum. Várias micobactérias atípicas têm sido associadas a eritema nodosum, incluindo Mycobacterium marinum, que podem ser encontradas em piscinas.1,12 a identificação da espécie é importante porque o tratamento deve ser adaptado ao organismo específico.micoses sistémicas, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, e Coccidioides immitis têm sido implicados no desenvolvimento de eritema nodoso.Em áreas ocidentais e sudoeste dos Estados Unidos, eritema nodosum é comumente causado por coccidioidomicose, também conhecida como febre do Vale de San Joaquin. A incidência de eritema nodoso em doentes com coccidioidomicose sintomática é de aproximadamente 5%., Nestes casos, o eritema nodosum é precedido por sintomas respiratórios superiores, e o seu início tende a ocorrer antes da serologia dos anticorpos da imunoglobulina M para Coccidioides se tornar positiva.13. 14 doentes que desenvolvem coccidioidomicose durante a gravidez apresentam disseminação e doença com risco de vida mais frequentemente do que outros. No entanto, o eritema nodoso em mulheres grávidas com coccidioidomicose pode ser considerado um sinal prognóstico favorável, uma vez que a disseminação do organismo para além dos pulmões é menos provável nestas doentes do que Noutras doentes com coccidioidomicose.,Outras etiologias infecciosas do eritema nodoso estão resumidas na Tabela 2. As causas infecciosas do eritema nodoso envolvem ocasionalmente o tracto gastrointestinal,1,7,15-17 e relatórios indicam que a incidência de infecções gastrointestinais pode estar a aumentar.Por conseguinte, deve ser considerada uma avaliação completa do doente, incluindo culturas de fezes, em doentes com eritema nodoso e diarreia.as reacções de hipersensibilidade a medicamentos foram reconhecidas como uma causa de 3 a 10 por cento dos casos de eritema nodoso.,Os contraceptivos orais e numerosos antibióticos, incluindo a amoxicilina e especialmente as sulfonamidas, têm sido associados ao eritema nodoso.1-4, 18 inibidores da bomba de protões e modificadores de leucotrieno também foram implicados, embora a evidência seja limitada a casos relatados.Se possível, todos os medicamentos causadores devem ser descontinuados logo que seja diagnosticado eritema nodoso.

sarcoidose

sarcoidose causa até um quarto dos casos de eritema nodosum.,A imagiologia radiográfica revela frequentemente adenopatia biliar, com um estudo a reportar resultados de radiografia torácica ou tomografia computadorizada de adenopatia biliar ou linfadenopatia mediastinal em todos os doentes com eritema nodosum causada por sarcoidose.Tradicionalmente, o eritema nodosum tem sido considerado como um bom indicador de prognóstico em doentes com sarcoidose, embora isso possa ser verdade apenas para doentes de ascendência do Norte da Europa.Sarcoidose com adenopatia hilar, poliartrite e eritema nodoso é chamada de síndrome de Löfgren e tem um bom prognóstico., A síndrome de Löfgren tende a ser aguda e auto-limitada, resolvendo-se em seis a oito semanas, enquanto que a sarcoidose pode ser crónica e progressiva.7

endócrino-HORMONAL

eritema nodoso ocorre em até 4, 6% das mulheres grávidas, possivelmente como resultado da produção de estrogénios ou níveis relativos de estrogénio e progesterona.1,7,18 estrogênio também foi proposto como o fator implicante por trás da razão de incidência adulto homem-mulher de 1:6.4 combinação estrogênio e progesterona medicamentos contraceptivos orais têm sido associados com eritema nodosum por décadas., A terapia hormonal também foi implicada.Desde a introdução de contraceptivos orais de dose baixa nos anos 80, o número de casos de eritema nodoso relacionados com os contraceptivos orais diminuiu. Esta diminuição pode resultar de níveis fisiológicos actuais, a valores inferiores ou iguais, de 20 a 50 mcg de etinilestradiol nos contraceptivos orais, embora não tenha sido estabelecida uma associação bem definida entre o estrogénio e o eritema nodoso. Além disso, não foram notificados casos de neoplasias obstétricas com secreção de estrogénios que causaram eritema nodoso., A concentração relativa de estrogénio e progesterona nos contraceptivos orais e na terapêutica hormonal, bem como durante a gravidez, pode estar mais directamente associada ao eritema nodoso do que apenas aos níveis de estrogénio.Para além da colite infecciosa, outras doenças gastrointestinais, tais como colite ulcerosa e doença de Crohn, estão associadas ao eritema nodoso. Eritema nodoso com dor abdominal e diarreia podem reflectir episódios agudos., O controlo firme da colite pode prevenir a continuação do eritema nodoso; a supressão do eritema nodoso no doente pode ser considerada um indicador para o tratamento da doença.Cerca de 50% dos doentes com síndrome de Behçet associaram eritema nodoso.4 foi documentada a coexistência comprovada da síndrome de Sweet e do eritema nodoso.23

neoplasia

eritema nodoso pode ser um marcador cutâneo de neoplasia, na maioria das vezes linfoma ou leucemia.,Raramente, outras doenças malignas podem estar associadas a eritema nodoso, incluindo cancros carcinóides e colorectais e pancreáticos.O eritema nodoso também pode indicar progressão da doença. Por exemplo, num doente com história de doença de Hodgkin, o desenvolvimento de eritema nodoso pode reflectir recorrência.3. 27 deve ser considerado um aumento de dose, especialmente quando o eritema nodoso é acompanhado por suspeita clínica de malignidade.