o Dr. Hebert é um Residente de Radiologia da Universidade da Carolina do Norte, Durham, NC, e o Dr. Chong é o Chefe de Diagnóstico por ultra-som e um Professor de Radiologia da Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill, NC. Dr. Deurdulian é chefe dos Serviços de imagem, W. G. Hefner VA Medical Center, Salisbury, NC.,a ecografia é a modalidade primária para a imagiologia de lesões palpáveis nos testículos, em caso de lesão/dor traumática aguda. Muitos ultra-sons escrotais são realizados todos os anos para estas condições comuns. A interpretação precisa dos achados é essencial para orientar o tratamento e a intervenção posterior, pois um amplo espectro de patologias pode produzir sintomas.

técnica

O exame ultra-sónico escrotal é realizado com o doente em posição supina e uma toalha ou folha enrolada colocada entre as pernas para suportar o escroto., O pênis é posicionado superiorly ou superolateralmente e Drapeado com uma toalha. A digitalização é geralmente realizada com um transdutor de 8 MHz a 15 MHz com imagens sagitárias e transversais sequenciais. Transdutores de maior frequência permitem uma maior resolução do conteúdo escrotal, mas transdutores de menor frequência podem ser empregados para um escroto edematoso. As imagens transversais lado a lado de ambos os testículos são obtidas para comparar a simetria de fluxo, a ecogenicidade e a espessura da parede escrotal. A cor e a potência Ultrassom Doppler também são usados para detectar perfusão e verificar padrões de fluxo anormais., anatomia Normal o testículo normal mede entre 3 cm e 5 cm de comprimento, 2 cm e 4 cm de largura, e aproximadamente 3 cm de dimensão AP. A tunica vaginalis consiste em camadas viscerais e parietais. A camada parietal encontra-se contra a parede escrotal; a camada visceral envolve toda a porção posterior do testículo.1 a tunica albuginea rodeia o testículo; no entanto, isto não é normalmente visível sob ultrassom a menos que o fluido rodeia o testículo (Figura 1)., O epidídimo é uma estrutura alongada em forma de crescente que mede aproximadamente 6 cm a 7 cm de comprimento e é geralmente isoecóico ou hipoecóico em relação ao testículo. O epidídimo é geralmente localizado ao longo da porção superior do testículo, e a cauda estende-se inferolateralmente, eventualmente continuando como o SAV deferens (Figura 2). A rete testis é formada pela convergência de túbulos seminíferos dentro do mediastino do testículo.2 as artérias testiculares emparelhadas, decorrentes da aorta abdominal, são a principal fonte de sangue para os testículos., Eles entram no escroto através do canal inguinal. Há circulação colateral da artéria deferente (um ramo da artéria vesical inferior, que surge do internalilíaco) e da artéria cremastérica (um ramo da artéria epigástrica inferior). As artérias testiculares, bem como o plexo pampiniforme, nervos e linfáticos, convergem dentro do cordão espermático e rumam para a tunica albuginea., Uma vez que a artéria testicular entra na tunica albuginea, ela se ramifica em artérias capsulares e eventualmente em rami recorrentes que se centrifugam para o mediastino. As partes restantes do escroto recebem sangue arterial das artérias pudendais, que surgem da artéria ilíaca interna. Uma artéria transmediastinal persiste em ≤50% dos pacientes e aparecerá como uma banda proeminente hipoecóica dentro do testículo, com fluxo sanguíneo na direção oposta das artérias rami recorrentes com imagens Doppler.,3

As relações anatômicas da vasculatura para o cordão espermático são importantes por causa de várias condições comuns que podem estar relacionadas a mudanças nas relações normais. Por exemplo, a deformidade bell-and-clapper é uma alta inserção da tunica vaginalis no cordão espermático, o que deixa os testículos livres para rodar dentro da tunica e pode predispor a torção testicular intravaginal., Outro anatômico correlacionar é que testicular varicoceles ocorrem mais comumente no lado esquerdo, provavelmente porque a esquerda veia testicular drenos através da veia renal esquerda para a veia cava inferior (VCI), em vez de diretamente no IVC, como com o direito veia testicular.A Ectasia do testículo da rete é uma condição idiopática e benigna que pode estar associada a obstrução parcial ou completa das ductos eferentes, conduzindo a dilatação cística., Esta condição ocorre mais frequentemente em homens com mais de 55 anos e é frequentemente bilateral, embora ocorrências unilaterais também são vistas.4 o achado característico desta lesão é uma estrutura periférica e alongada composta por múltiplas estruturas ortubulares pequenas e císticas que substituem o mediastino sem causar um efeito de massa significativo.5 não há calcificações, componentes sólidos ou fluxo na imagem Doppler (Figura 3).Os Varicocelos podem ser extratesticulares ou intratesticulares., Das variedades extratesticulares, as do lado esquerdo estão mais frequentemente envolvidas porque a sua drenagem venosa é indirecta: a veia testicular esquerda drena para a veia renal esquerda, enquanto a veia testicular direita drena directamente para a IVC. Diâmetro da veia > 3 mm e / ou >1 mm de refluxo durante Valsalva são diagnósticos de um varicocele (Figura 4).As taxas de infertilidade notificadas com varizes são tão elevadas como 33%, embora o tamanho das varizes não esteja correlacionado com a probabilidade de infertilidade.,3 cistos simples Intratesticulares são comuns e têm as características usuais de ecografia de quistos benignos. Os quistos da túnica são comuns após trauma e frequentemente são palpáveis pelo paciente. Podem mostrar calcificação no ultra-som. Os quistos epidermóides são também benignos e representam 1% a 2% de todas as massas testiculares ressecadas.Estas lesões apresentam anéis alternados de hiperecogenicidade e hipoecogenicidade no ultra-som,conduzindo ao sinal característico de “anel de cebola” (Figura 5).,5 tipicamente, cistos epidermóides não mostram fluxo na imagem Doppler, ajudando a diferenciá-los da maioria de outras massas intratesticulares sólidas.Os fibromas Tunicos são tumores benignos e indolor que surgem mais frequentemente da tunica vaginalis, mas podem surgir da tunica albuginea, do cordão espermático, ou mesmo do parênquima testicular em casos raros. Em ultrassom, estas lesões são geralmente bem definidas hiperecoicmasses medindo 1 cm a 3 cm de diâmetro centrado na túnica, embora raramente possam parecer mal definidas e hipoecóicas., Sombreamento acústico Posterior muitas vezes significa um componente fibroso dominante.Os granulomas do esperma resultam de um processo inflamatório crónico contra o esperma extravasado devido a danos nos túbulos, geralmente num doente com história de trauma, infecção ou cirurgia. Estas lesões são frequentemente sólidas, bem definidas, e massas extrassiculares hipoecóicas de medição ≤1 cm. Encontram-se geralmente no epidídimo ou ao longo do SAV deferens.Os tumores Adenomatoides são os tumores epididimais mais comuns; eles compreendem cerca de 30% de neoplasias paratesticulares., Eles são frequentemente bem definidos e podem variar de 3 mm a 5 cm de tamanho. A lesão mostrará uma ecotextura semelhante, ou ligeiramente superior, ao testículo sem aumento do fluxo na imagem Doppler (Figura 6).A tuberculose escrotal apresenta-se mais frequentemente com uma epidídima hipoecóica aumentada, com ou sem calcificações. O envolvimento Testicular pode ocorrer a partir da extensão epididimal e resultar em um aumento no testículo hipoecóico, às vezes com uma aparência nodular., A aparência é muitas vezes não específica, mas a presença de envolvimento epididimal bilateral ou heterogêneo aumento epididimal hipoecóico com uma lesão testicular favorece a tuberculose sobre outras infecções.O sarcóide escrotal é uma complicação rara da sarcoidose, mas ocorre envolvimento epididimal e testicular. Em ultrassom, podem aparecer massas hipoecóicas únicas ou múltiplas ou uma massa ecogênica solitária envolvendo a epidídima ou testis.O Poliorquidismo é raro e pode ir desde a duplicação testicular até à duplicação do epidídimo ou da medula espermática., Pensa-se que estas duplicações se devem a uma divisão anormal da crista genital embrionária. No ultrassom, os testículos duplicados podem ser reconhecidos pela sua semelhança com um testículo normal; eles terão um testículo mediastino. Os doentes apresentam um risco aumentado de criptorquidismo, hérnia inguinal e malignidade testicular.A hiperplasia adrenal congénita (CAH) refere-se a um grupo de doenças hereditárias que causam defeitos na capacidade das glândulas supra-renais de produzir cortisol a partir do colesterol, levando a níveis aumentados de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)., Em doentes com HCA, o tecido ectópico de repouso supra-renal é frequentemente identificado nos testículos. Em resposta a níveis elevados de ACTH, este tecido de repouso aumenta e pode apresentar-se como uma massa palpável.10 no ultrassom, estas lesões são tipicamente bilaterais, hipoecóicas, predominantemente localizadas perifericamente, e mostram um efeito de massa mínimo (Figura 7).11 adicionalmente, um padrão falado de vascularidade pode estar presente dentro da massa em Doppler de cor, mas muitas das massas parecerão hipovasculares ou avasculares.,A microlitíase Testicular é definida como >5 calcificações intratesticulares (Figura 8). Embora haja uma associação entre microlitíase e câncer testicular, microlitíase é muito comum – a prevalência é de 5,6% (14,1% dos afro-americanos).Estudos Longitudinais mostraram que muito poucos doentes com microlitíase irão desenvolver cancro testicular.Consequentemente, a ecografia de vigilância para doentes com microlitíase é impraticável e já não é recomendada.,

neoplasia Testicular

neoplasia Testicular é o cancro mais frequente em homens jovens. A sensibilidade ultrassom às neoplasias testiculares é relatada entre 87,5% e 100%, com especificidades entre 55% e 66,7%.13 a esmagadora maioria dos cancros testiculares primários são tumores de células germinais. Os tumores de células germinais mais comuns são seminomas, tumores de células germinais mistas e teratomas. A aparência ultrassom dos seminomas é geralmente uma massa sólida, hipoecóica; no entanto, eles podem parecer heterogêneos com microlitíase ou necrose (Figura 9).,14 vinte e cinco por cento dos pacientes terão propagação distante da doença através de rotas linfáticas ou hematógenas.14 o tumor primário pode ultrapassar o seu suprimento sanguíneo e envolver em doentes com metástases sistémicas. Nesta situação, conhecida como o tumor” queimado”, a lesão primária parece desproporcionalmente pequena. O exame ultrassom pode mostrar uma lesão testicular hipoecóica ou hiperecóica não específica, que pode ser calcificada, na presença de grandes metástases sistêmicas.,

tumores de células germinativas Não-Mielomatosas são o cancro testicular mais comum, geralmente apresentando em doentes

30 anos de idade. Em geral, são mais agressivos que os seminomas. Em imagens de ultrassom, eles são muitas vezes heterogêneos, e eles podem mostrar áreas de necrose, hemorragia, ou calcificação.O linfoma é o tumor secundário mais comum dos testículos. Ocorre mais comumente em pacientes

60 anos, com o linfoma não-Hodgkin sendo o mais frequente., Pode aparecer no ultrassom como um aumento difuso, hipoecóico dos testículos ou como uma massa avascular, hipoecóica e intratesticular (Figura 10).O envolvimento Leucémico é também comum, uma vez que a barreira das gónadas sanguíneas protege os testículos da quimioterapia sistémica. A aparência ultrassom geralmente mostra testículos hipoecóicos difusamente ampliados, frequentemente indistinguíveis do linfoma.A ecografia é essencial para a avaliação da dor escrotal aguda, mas o exame deve estar correlacionado com os achados clínicos., O ultra-som é excelente para diferenciar as causas cirúrgicas de causas médicas de dor testicular.O trauma Testicular é geralmente relacionado com a força contundente, sendo as lesões atléticas a causa mais frequente. O lado direito é mais provável de ser ferido devido a prender o testículo contra a púbis. O ultra-som é usado para avaliar a integridade da tunica e do suprimento sanguíneo testicular. Ruptura Testicular é definida como ruptura da tunica albuginea e requer exploração cirúrgica., Os resultados da ecografia incluem contorno testicular irregular e vascularidade diminuída ou ausente (Figura 11). O reconhecimento destes achados é importante porque a cirurgia dentro de 72 horas da lesão resulta em recuperação testicular em aproximadamente 80% dos casos.As fracturas testiculares sem ruptura da tunica albuginea podem ser tratadas de forma conservadora se a perfusão for preservada (Figura 12). A integridade do suprimento de sangue testicular pode ser confirmada com imagens Doppler.2 qualquer lesão pode resultar em hematoceles que eventualmente se transformam em pós-traumatismos.,torsão Testicular e orquite epididimótica são as causas mais comuns de dor testicular não-traumática. Diferenciá-los pode ser clinicamente difícil. O ultra-som Doppler de cor é altamente sensível e específico (85% – 100%) na torção. Tal como com a ruptura,o diagnóstico precoce é crítico. A taxa de recuperação testicular bem sucedida está entre 80% e 100% em 6 horas após o início dos sintomas, mas o butit diminui para 20% após 12 horas.Em ecografia Doppler, O fluxo sanguíneo no testículo sintomático será diminuído ou ausente(Figura 13)., A aparência de tons de cinza do testículo pode ser normal neste ponto. Anormalidades de tons de cinza, como a textura heterogênea do eco, ocorrem tarde e geralmente refletem um testículo que não é mais viável.Deve ter-se o cuidado de realizar o ultra-som com frequência de repetição de pulso baixo e ganho Doppler elevado para demonstrar eficazmente o fluxo lento inerente aos vasos testiculares.14 Porque os achados às vezes podem ser sutis, obter imagens de comparação lado-a-lado de ambos os testículos com imagens Doppler de tons de cinza e espectral para avaliar a simetria é muito importante., A presença de fluxo sanguíneo documentado com imagens de Doppler por si só não pode excluir completamente a torção. Em torsão parcial ou torção/detorização, o fluxo pode estar presente enquanto o exame é realizado; às vezes, a hiperemia compensatória está realmente presente.3 em torção parcial, o fluxo pode estar presente em Doppler de cor, mas imagens espectrais podem mostrar formas de onda de alta resistência dentro da artéria testicular.a torção do apêndice testicular ocorre menos frequentemente do que a torção testicular. O ultra-som mostrará uma massa avascular hiperecóica adjacente ao testículo ou epidídimo., O fluxo sanguíneo no testículo será normal (figura 14). Torção do testículo do apêndice é auto-limitante e não requer intervenção cirúrgica.O enfarte testicular Segmental é também uma complicação rara, geralmente após cirurgia para reparação primária da hérnia inguinal, embora o risco aumente até 5% em doentes submetidos a reparação de hérnia recorrente.18 a orqui-epididimite precoce mostrará um aumento do fluxo sanguíneo tanto no testículo como no epidídimo, frequentemente com um aumento do volume dos testículos hipoecóicos e do epidídimo no lado sintomático (Figura 15).,14 novamente, obter imagens de comparação lado a lado de ambos os testículos é muito importante para a avaliação precisa. Os doentes que apresentem nos estadios avançados da orqui-epididimite podem apresentar diminuição do fluxo devido a alterações isquémicas.As complicações da orqui-epididimite incluem formação de abcesso com hidrocele complexo ou isquemia testicular devido a edema epididimal comprimindo o fluxo venoso testicular.19 gangrena Fournier é uma infecção necrotizante que envolve os tecidos moles dos órgãos genitais masculinos.,Os achados incluem uma parede escrotal edematosa com gás, visto como focos lineares hiperecóicos com Artefatos de reverberação. O gás pode ser visto em ultra-sons antes de se encontrar crepito no exame clínico (Figura 16). Os hidrocelos reativos também podem estar presentes, mas os testículos e epidídimos muitas vezes parecem normais devido a fontes de sangue separadas.20 diferenciar Fournier’s de epididimo-orquite é fundamental porque Fournier’s requer desbridement cirúrgico e terapia antibiótica mais agressiva.,

conclusão

ultrassom é a modalidade de imagem preferida para o escroto devido ao seu baixo custo, falta de radiação ionizante, e capacidade de imagem em tempo real. A história clínica e o exame de pacientes que apresentam sintomas escrotais frequentemente se sobrepõem entre várias etiologias, e uma compreensão completa dos achados habituais para ajudar na diferenciação cirúrgica de etiologias médicas, e benignas de malignas, é necessário para guiar com precisão os cuidados do paciente. Garriga V, Serrano A, Marin A, et al., US of the tunica vaginalis testis: Anatomic relationships and pathologic conditions. Radiografias. 2009;29:2017-2032. Deurdulian C, Mittelstaedt C, Chong WK, Fielding JR. US of acute scrotal trauma: Optimal technique, imaging findings, and management. Radiografias. 2007;27:357-369. Chen P, John S. ecografia do escroto agudo. Radiologia Aplicada. 2006;35:8-17. Tartar MV, Trambert MA, Balsara ZN, Mattrey RF. Ectasia Tubular do testículo: aspecto sonográfico e imagiologia por ressonância magnética. AJR Am J Roentgenol. 1993;160:539-542., Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ, Liao L. lesões císticas intratesticulares benignas: características dos EUA. Radiografias. 2001; 21: S273-S281. Kenny D, Batra K, Nancy M, et al. Caso radiológico: ectasia Tubular de rete testis com espermatocele. Radiologia Aplicada. 2008;37:38-39. Dudea SM, Ciurea a, Chiorean a, Botar-Jid C. Doppler aplicações em doenças testiculares e escrotais. Med Ultrason. 2010;12:43-51. Langer JE, Ramchandani P, Siegelman ES, Banner MP. Cistos epidermóides do testículo: características sonográficas e imagiológicas MR. AJR Am J Roentgenol., 1999;173:1295-1299. Deurdulian C, Chong WK, Mittlestaedt CA, et al. Massas escrotais incomuns: pensando além de tumores de células germinais. Cartaz. Maizlin ZV, Strauss S. tumores testiculares adrenais. Isr Med Assoc J. 2005; 7: 206-207. Avila na, Premkumar A, Merke DP. Tecido de descanso supra-renal Testicular em hiperplasia supra-renal congencial: comparação de RM e de resultados sonográficos. AJR Am J Roentgenol. 1999;172: 1003-1006. Costabile RA. Quão preocupante é a microlitíase testicular? Curr Opin Urol. 2007;17:419-423. Rizvi SA, Ahamd I, Siddiqui MA, et al., Papel da ultra-sonografia Doppler de cor na avaliação da tumefacção escrotal: padrão da doença em 120 doentes com revisão da literatura. Urologia. 2011;8:60-65. Cokkinos DD, Antypa e, Tserotas P, et al. Ecografia de emergência do escroto: uma revisão das condições patológicas mais comuns. Curr Probl Diagn Radiology. 2011;40: 1-14. Guichard G, El Ammari J, Del Coro C, et al. Precisão da ultra-sonografia no diagnóstico de ruptura testicular após traumatismo escrotal contundente. Urologia. 2008;71:52-56. Bhatt S, Dogra VS trauma Testicular e escrotal. Radiografias., 2008;28:1617-1629. Kaye JD, Shapiro EY, Levitt SB, et al. Ecotexture parênquimal prevê recuperação testicular após torção: potencial impacto na necessidade de exploração emergente. Urologia. 2008; 180 (Suppl):1733-1736. Holloway BJ, Belcher HE, Letourneau JG, Kunberger LE. Sonografia escrotal: uma ferramenta valiosa na avaliação de complicações após reparação de hérnia inguinal. Ecografia J Clin . 1998;26: 341-44. Horstman WG, Middleton WD, Melson GL, Siegel BA. Color Doppler US of the scrotum. Radiografias. 1991;11:941-957., Levenson RB, Singh AK, Noveline RA. Fournier gangrene: Role of imaging. Radiografias. 2008;28:519-528. de volta ao topo