Mellen Center Approach: MRI in Multiple Scleris

Magnetic resonance imaging (MRI) plays a crucial role in multiple scleris (MS) diagnosis, disease monitoring, prognostication, and research. Várias atualizações práticas importantes para MRI em MS foram publicadas recentemente, incluindo os critérios revistos Mcdonald’s 2017, Ressonância Magnética Imaging em MS network guidelines, e Recomendações revistas do Consórcio de MS Centers Task Force., Este documento reflete recomendações atualizadas por Mellen Center consensus com base na revisão das diretrizes.ressonância magnética inicial: quando deve ser obtida uma ressonância magnética do cérebro?

A: ao fazer o diagnóstico de EM, devem ser obtidas em todos os casos ressonâncias magnéticas do cérebro e da espinal medula cervical, excepto contra-indicações específicas., A ressonância magnética é essencial:

• para confirmar a suspeita de diagnóstico de MS
• para avaliação de diagnósticos alternativos
• para servir como base de avaliação e de teste o processo de doença

Q: É uma ressonância magnética necessária para o diagnóstico de esclerose múltipla, ou outros testes adicionais e características clínicas suficiente?

A: Sim, a IRM deve ser obtida em todos os doentes, a menos que exista uma contra-indicação específica para a obtenção da IRM (por exemplo, presença de pacemaker incompatível com IRM ou de outros dispositivos electrónicos)., Nos casos em que as RM não podem ser obtidas, geralmente obtemos o máximo de testes de apoio possível. Somos mais cautelosos com relação à certeza do diagnóstico em tais pacientes, e contamos mais fortemente com resultados de punção lombar e outros resultados de testes de diagnóstico de suporte, tais como potenciais evocados e tomografia de coerência óptica. Se a contra-indicação para a ressonância magnética for removida mais tarde, recomendamos a obtenção de uma ressonância magnética nesse ponto.Q: alguma vez diagnosticou esclerose múltipla num doente com uma ressonância magnética normal?,

A: Por 2017 critérios McDonald, a fim de diagnosticar MS, deve haver uma suspeita clínica razoável, juntamente com ressonância magnética de suporte e evidência paraclínica. Hesitaríamos em diagnosticar esclerose múltipla num doente com uma ressonância magnética de boa qualidade (pelo menos 1, 5 ímãs de Tesla ou superior) que mostrasse um cérebro e uma medula espinhal normais (medula cervical e medula torácica). No entanto, devido às limitações potenciais da IRM convencional, particularmente no que diz respeito à patologia da matéria cinzenta, haverá raras excepções a esta regra., Na maioria dos casos, imagens repetidamente normais levantam fortes dúvidas sobre um diagnóstico de EM, particularmente em um paciente com deficiência neurológica de longa data.Q: Quando Deve ser obtida uma ressonância magnética da coluna cervical e torácica?

A: recomendamos uma RM inicial à coluna cervical e torácica, com e sem contraste, juntamente com uma RM cerebral, em doentes suspeitos de ter em, para diagnóstico, para estabelecer a carga da doença e para monitorizar as lesões assintomáticas da medula espinhal., Além disso, se os sintomas ou sinais podem ser explicados pela doença da medula espinhal, então a RM da medula espinhal é necessária para avaliar a patologia da medula não-MS. A ressonância magnética medular proporciona um aumento da especificidade em doentes com uma ressonância magnética cerebral anormal e um aumento da sensibilidade em doentes com uma ressonância magnética cerebral negativa. Isto é particularmente verdade nos casos em que existem alterações não específicas da matéria branca devido a factores de risco cerebrovascular e/ou compressão da medula espinhal devido a doença degenerativa do disco., A presença de lesões da medula espinhal demonstrou prever incapacidade a longo prazo em doentes com CIS e RRMS precoces, pelo que este é um factor importante no planeamento do tratamento. Devido a potenciais problemas de Artefato e movimento do paciente, a qualidade dos exames é particularmente importante com ressonância magnética espinhal. Normalmente, são preferidas concentrações mais elevadas de campo (1, 5 Tesla ou mais) para IRM da medula espinhal., Exames de acompanhamento de rotina da medula espinhal para fins de monitoramento de doenças é recomendado, mas pode ser desafiador devido a pequena área anatômica envolvida e artefatos fisiológicos que geralmente afetam a qualidade dos exames.em que circunstâncias deve ser obtida uma ressonância magnética de seguimento?

A: pode ser útil monitorizar a doença sub-clínica, bem como a resposta à terapêutica, obtendo RM periodicamente durante o acompanhamento de rotina dos doentes em., Obtém-se uma ressonância magnética repetida nas seguintes circunstâncias: doentes com uma ressonância magnética típica da em, nos quais estamos a iniciar a terapêutica modificadora da doença. Isto serve de base para a monitorização da terapêutica.doentes em terapêutica modificadora da doença., Ressonância magnética para o re-estabelecimento de linha de base pode ser obtida no prazo de 6 meses após a doença modificar a terapia de iniciação, e posteriormente, a cada 6-12 meses individualizada de acordo com a gravidade da doença, a atividade quando a doença modificar terapias são iniciados, bem como o tipo de doença modificação de medicação (consulte o indivíduo Mellen Abordagens para o tempo de início do efeito terapêutico com cada terapia).doentes com síndrome clinicamente isolado, síndrome radiologicamente isolado que necessitam de seguimento por IRM para diagnóstico.,doentes com em que a terapêutica diminui, mas que necessitam de monitorização para determinar a actividade da doença para futuras recomendações de tratamento.doentes com IRM inicial muito activa, nos quais é necessário um acompanhamento rigoroso para avaliar a estabilização radiológica após o início do tratamento.

Q: recomenda uma RM durante uma recaída de em?

A: não são necessárias RM para diagnosticar recidivas. Geralmente não se obtém uma ressonância magnética do cérebro ou da medula espinhal durante uma recaída de MS se os sintomas e sinais são consistentes com MS e não há características atípicas., As exceções a esta regra seriam se o paciente estiver em terapias imunomoduladoras que aumentam o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). Além disso, se o doente tiver um nível de consciência alterado ou outros problemas tais como uma dor de cabeça grave, início súbito do tipo acidente vascular cerebral, etc. então obteríamos uma ressonância o mais rápido possível. Os doentes que estamos a considerar mudar de terapêutica modificadora da doença devem também obter RM.,

Q: Qual é a abordagem Mellen a uma síndrome radiologicamente isolada (RIS), ou a descoberta acidental de em Clássica por IRM, incluindo lesões potenciadoras sem sintomas clínicos ou sintomas ligeiros ou atípicos?

A: recomendamos acompanhamento clínico e imagiológico nestas situações, dependendo da extensão e natureza inflamatória dos achados. Uma parte destes indivíduos irá continuar a desenvolver sinais clínicos e sintomas de MS dado um período de tempo suficiente., Um estudo de seguimento longitudinal mostrou que os doentes com RIS têm aproximadamente uma em cada três hipóteses de se converterem para em no 5.º ano. A presença de outros fatores, tais como a alta do cérebro de uma lesão de sobrecarga, tronco cerebral ou cerebelo lesões, lesões da espinal medula, contraste-melhorar lesões, a CSF de bandas oligoclonais, ou anormal potencial evocado visual, aumentar a probabilidade de desenvolver clinicamente definida, para que o tratamento da doença, modificando a terapia pode ser considerado, com benefícios e riscos devem ser cuidadosamente ponderados.,considerações técnicas: quais são os requisitos técnicos para a obtenção de uma ressonância magnética do cérebro e da coluna vertebral?em conformidade com o Consórcio publicado da norma MNS Centers MRI standardized guidelines, todas as RM devem ser obtidas em máquinas com pelo menos 1, 5 Tesla de resistência. No Mellen Center, preferimos que todas as RM sejam realizadas em 3 máquinas de força de Tesla, especialmente para IRM da medula espinhal, uma vez que a IRM de maior intensidade de campo melhora a resolução e pode aumentar o rendimento em termos de contagens de lesões.,todos os exames de IRM cerebrais devem incluir: se possível aquisição 3D: FLAIR sagital T2 3D, sequência ponderada T2 3D, sequência ponderada por difusão axial 2D, MPRAGE T1 3D, sequência axial T1 spin echo pós-contraste (se necessário).

Se não for possível executar 3D: 2D FLAIR axial e sagital, sequência axial rápida de eco T2 ponderada por spin, sequência 2D de difusão axial ponderada por difusão, sequência sagital T1 de eco por spin, sequência axial T1 ponderada por pós-contraste (se necessário).,todos os exames de IRM da coluna devem incluir: sequência ponderada do T2 sagital, sequência ponderada do STIR sagital, sequência ponderada do T1 sagital, sequência ponderada do T1 axial, sequência ponderada do T1 axial, sequência ponderada do T2 axial, sequências ponderadas do T1 axial e sagittal, sequências ponderadas do pós-contraste (se necessário) estão disponíveis parâmetros pormenorizados no sítio web do Consórcio MS Centers . Recomendamos ainda que as MRI sejam obtidas no mesmo íman e com um software semelhante, para permitir comparações entre “maçãs e maçãs” em vez de tentar comparar fatias obtidas com intervalos com as obtidas sem lacunas, etc., Se o contraste for administrado para IRM cerebral, a mesma dose pode ser utilizada para imagiologia pós-contraste na medula espinhal também.

para análise quantitativa, tais como volume de tecido e tamanho da lesão, geralmente sequências 3D são ideais. A análise volumétrica é normalmente melhor realizada usando um FLAIR 3D T2 e T1 MPRAGE ou sequência equivalente.não são recomendados scanners de campo aberto para IRM, excepto EM circunstâncias especiais (por exemplo, claustrofobia, dispositivos implantados).

Q: Quais são os requisitos técnicos para obter uma ressonância magnética da órbita?, a IRM Orbital não é necessária em doentes assintomáticos. No entanto, isso pode ser necessário para confirmar neurite óptica ou avaliar para outras etiologias envolvendo o sistema visual (por exemplo, sarcoidose, lesões de compressão, neuromielite optica). STIR Coronal ou fat-suppressed T2, and post-contrast fat-suppressed T1 with coverage through optic chiasma are the minimal sequences recommended in the Consortium of MS Centers guidelines .

questões especiais:

Q: Qual é o papel dos agentes de contraste e a sua segurança?,

A: Em geral, os agentes de contraste são seguros e preferimos obter uma ressonância magnética do cérebro e da medula espinhal com um agente de contraste baseado em gadolínio como estratégia de diagnóstico inicial. As lesões que melhoram o contraste ajudam a satisfazer os critérios diagnósticos de disseminação no tempo em doentes suspeitos de terem em, São biomarcadores imagiológicos validados de nova actividade inflamatória e ajudam a garantir que os diagnósticos alternativos sejam cuidadosamente avaliados.a utilização de agentes de contraste IV aumenta o Rendimento da IRM na detecção de lesões activas e de novas lesões T2., Estudos recentes demonstraram que a presença de lesões T2 novas ou a aumentar nos exames de seguimento é suficiente como substituto para a actividade e progressão da doença subclínica , e não teve pior desempenho do que os exames T1 pós-contraste na Alteração do intervalo de detecção . Além disso, protocolos de ressonância magnética padronizados e varreduras comparáveis de alta qualidade entre follow-ups aumentam a sensibilidade para a avaliação da progressão da doença. o contraste pode causar reacções alérgicas que devem ser tratadas de acordo com os protocolos padrão., O contraste deve ser geralmente evitado na gravidez, embora não existam efeitos adversos notificados do contraste no feto. Recomenda-se que a creatinina sérica seja obtida em indivíduos, conforme indicado pelas diretrizes do Colégio institucional e Americano de Radiologia. Seguimos a política da nossa instituição de hidratação e uso de contraste nestes pacientes, que são baseados na idade, TFG, e a presença de fatores de risco como diabetes, doença renal conhecida, etc., O contraste raramente pode causar fibrose esclerosante nefrogénica, mas este facto é observado apenas em doentes com doença renal grave e apenas numa pequena fracção dos doentes tratados com contraste. Embora tenha sido notificada deposição de gadolínio no cérebro e noutros tecidos de doentes com função renal normal após a administração de contraste, não existem doenças ou distúrbios conhecidos associados a este resultado . Apenas utilizamos agentes de contraste macrocíclicos à base de gadolínio (por oposição a agentes lineares) devido ao seu menor risco de deposição associada de gadolínio nos tecidos corporais.,

de notar, não existem restrições actuais da FDA à utilização de agentes de contraste à base de gadolínio. A FDA está actualmente a investigar o risco associado aos depósitos cerebrais após doses repetidas de agentes de contraste à base de gadolínio para IRM, e aguardamos mais orientações da FDA sobre esta questão.a nossa abordagem actual é avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios para imagiologia por ressonância magnética com contraste e, sempre que possível, adiar a utilização de contraste., Por exemplo, em doentes com em estabelecidos com ressonância magnética de rotina a cada 6-12 meses, novas lesões T2 e/ou lesões T2 alargadas podem servir como indicadores de actividade da doença.pode obter uma ressonância magnética na gravidez ou numa mulher a amamentar?

A: de acordo com as orientações mais recentes da Faculdade Americana de Obstetrícia e ginecologia , não existem precauções ou contra-indicações para IRM não contrastante em mulheres grávidas. Existem situações muito raras que requerem a obtenção de uma RM numa mulher grávida com em., Como mencionado acima, o uso de contraste é geralmente evitado durante a gravidez, embora não haja uma contra-indicação absoluta para o seu uso. Como quantidades muito pequenas de gadolínio (<0,04% da dose administrada) é excretado no leite materno, os doentes que estão a amamentar não precisa para expressar o seu leite depois de receber o contraste e pode continuar a amamentar, como de costume.Q: Pode efectuar uma ressonância magnética em doentes com bombas intratecais e outros dispositivos implantados?temos um protocolo para analisar pacientes que implantaram bombas baclofen., Em geral, a bomba é desativada pela ressonância magnética, e então recomeça automaticamente, mas isso deve ser sempre verificado por pessoal qualificado após a ressonância magnética. Existem protocolos condicionais que podem permitir que pacientes com certos estimuladores do cérebro profundo, coluna, nervo vagal e bexiga tenham ressonância magnética usando protocolos especificamente aprovados. Recomendamos cautela significativa na digitalização desses indivíduos. O pessoal da ressonância magnética precisa rever a informação para cada dispositivo específico no que diz respeito à compatibilidade da ressonância magnética, uma vez que os protocolos e restrições estão evoluindo com o tempo.,Q: Quando analisa os doentes com natalizumab ou outras terapêuticas imunomoduladoras que possam aumentar o risco de LMP? Qual é o protocolo que recomenda?

A: em cada visita de perfusão de natalizumab, o programa TOUCH requer questionamento sobre novos sintomas que possam indicar a presença de LMP. A detecção precoce de LMP melhora a sobrevivência e os resultados funcionais neurológicos. Realizamos a ressonância magnética do cérebro com e sem contraste o mais rápido possível se houver alterações clínicas preocupantes nesses doentes., Para a vigilância de rotina, também obtemos RM cerebral de rotina para avaliar a eficácia clínica e monitorizar a LMP (para doentes de baixo risco, de 6 a 12 meses, para doentes de alto risco, de 3 a 4 meses). Uma vez que são utilizadas outras terapêuticas imunomoduladoras que possam aumentar o risco de LMP, deve ser utilizada uma abordagem semelhante., Recomendamos pelo menos uma sequência de FLAIR sagital 3D (ou 2D axial e sagittal FLAIR sequence), e uma sequência de difusão axial 2D ponderada; imagens T1 pós-contraste podem ser obtidas dependendo da suspeita clínica e radiográfica para LMP, e/ou síndromes inflamatórios de reconstituição imunológica relacionados com LMP.há limites de idade para a ressonância magnética?não, mas as crianças com menos de 9 anos podem necessitar de anestesia geral para sedação.

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