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De Volta ao Healio

fomos incapazes de processar o seu pedido. Por favor, tente mais tarde. Se continuar a ter este problema, contacte por favor o customerservice@slackinc.,suplemento. o acesso vascular do paciente é muitas vezes referido como a sua “linha de vida”, e sem ela, o tratamento de hemodiálise não seria possível.1 para manter o acesso, a patente depende da precisão do diagnóstico e de intervenções ativas e oportunas. Complicações relacionadas com o acesso vascular são a principal causa de hospitalização para o paciente de hemodiálise.2 prevenir o desenvolvimento de complicações pode reduzir a morbilidade, melhorar a qualidade de vida e reduzir os custos dos cuidados de saúde na população de diálise.,2

O Center for Medicare& Medicaid Services ordena que tanto a monitorização como a vigilância do acesso façam parte dos cuidados de diálise prestados ao paciente com doença renal terminal, com o objetivo de identificar e intervir numa fase inicial. Fazê-lo ajuda a controlar os custos dos cuidados de acesso.1 várias técnicas estão em uso para este fim; no entanto, não foi alcançado um consenso claro sobre a melhor técnica de vigilância para identificar um acesso em falha.,Muitos dos problemas que ocorrem em associação com o acesso vascular do paciente podem ser detectados por exame físico e avaliação clínica.4 O Grupo de trabalho da iniciativa de qualidade dos resultados da doença renal afirmou que ” o exame físico e a avaliação clínica são competências que podem ser tão valiosas como qualquer método de vigilância.”Um breve exame físico do acesso do paciente deve ser sempre realizado antes de cada tratamento de diálise., O exame físico deve incluir, mas não está limitado a:

• inspeção visual do acesso (para sinais de infecção)

• palpação para avaliar a evidência de estenose ou trombose

• ausculta com estetoscópio para identificar alterações no ruído

O paciente também deve ser perguntado sobre qualquer anormais ou incomuns ocorrências envolvendo especificamente o acesso que pode ter sido experimentado entre os tratamentos de diálise–sangramento, inchaço, equimose, vermelhidão, drenagem, dor, uma alteração na emoção.,estenose é definida como a constrição ou estreitamento dentro de um orifício ou passagem. O tipo mais comum de estenose observada no início da fístula AV nativa é a estenose juxa-anastomótica. Esta é uma lesão estenótica que se desenvolve na veia logo acima da anastomose. Ocorre um estreitamento que inibe o influxo de sangue para a fístula. Se não for tratada, o resultado é geralmente falha precoce da fístula.estenose justa-anastomótica pode ser identificada por exame físico do acesso. A emoção na anastomose normalmente é contínua e muito proeminente., O pulso deve ser macio e a fístula fácil de comprimir. Na presença de uma estenose juxta-anastomótica, a emoção, que é normalmente contínua, é apenas sentida durante a sistole e um pulso de “martelo de água” está presente na anastomose, em vez de um pulso em uma fístula AV normal. Ao subir a fístula, o pulso desaparecerá no local da estenose. Quando uma lesão Juxta-anastomótica está presente, acima desse ponto, o pulso é geralmente fraco e a veia está mal desenvolvida.,uma das complicações mais comuns associadas a uma fístula AV madura é a estenose venosa.7 o diagnóstico de estenose venosa pode ser feito durante o exame físico de acesso de rotina. Avalie a emoção, o pulso e o fato. A emoção deve ser mais proeminente na anastomose arterial. Se houver outras áreas na fístula que têm uma emoção marcada, estes devem ser avaliados para a possível presença de uma estenose.

O pulso na fístula normalmente é macio e toda a fístula é facilmente compressível., Quando o paciente levanta o braço de acesso acima da cabeça, toda a fístula colapsa. Uma estenose venosa deve ser suspeita em uma fístula se tem um pulso de martelo de água e as veias são firmes e pulsatile. Fístulas que têm estenose venosa muitas vezes dilatam rapidamente como aneurismas.7 numa fístula AV com estenose venosa, a fístula distal à área estenótica permanecerá distendida, enquanto a secção proximal irá colapsar.7 o exame físico ajudará a identificar a localização da lesão estenótica na fístula.,existem também alterações detectáveis na nuíte, se houver estenose venosa. O sopro de mudanças a partir de uma grave e contínua de som, que pode ser ouvida durante a diástole e sístole, para um de alta frequência, descontínuo sopro que só é ouvido durante a sístole.?Quanto mais severa for a estenose, mais pronunciadas serão essas mudanças.estenose significativa tende para as características de uma lesão grave.7

num enxerto AV em funcionamento normal, a emoção deve estar presente apenas na anastomose arterial. O pulso deve ser macio e facilmente compressível., O fato deve ser baixo e contínuo. O enxerto AV deve ser examinado logo que possível após a colocação ou revisão cirúrgica para estabelecer os parâmetros basais de acesso.Todos os achados clínicos devem ser documentados e revistos rotineiramente para identificar quaisquer complicações em desenvolvimento.a estenose venosa altera a hemodinâmica do enxerto AV. 6 estas mudanças podem ser detectadas com anastomose física, um pulso compresível suave, e uma nuca baixa e contínua deve ser ouvida na auscultação., Uma emoção que está presente dentro do corpo do enxerto, um pulso de martelo de água, e uma muleta alta e descontínua são sinais de problemas de acesso e devem ser avaliados para uma possível intervenção.6 estenose

dentro da trajectória do enxerto causa turbulência no fluxo sanguíneo, resultando numa emoção palpável no local da estenose. À medida que a estenose se torna mais grave, a turbulência aumenta e a emoção torna-se mais forte.6

ao avaliar um enxerto para alterações na nuíte, o clínico deve ter a certeza de ouvir todo o comprimento do acesso., Continuando a ouvir no braço superior e na área axila ou subclávia pode às vezes revelar uma estenose naquele ponto como um nuíte localizado ou um nuíte com uma altura aumentada.6 estenoses Intra-enxertos são difíceis de detectar. Eles normalmente não têm uma emoção anormal. Muitas vezes a lesão é difusa, então a mudança no pulso também é difícil de avaliar. Se a estenose for grande e difusa, uma alteração no pulso não é detectável em toda a área afetada ou lesão.O enxerto pode parecer estar relativamente sem pulsação., Normalmente, se ocultasse o fluxo de um enxerto, o pulso seria amplificado. No caso de uma estenose intrapartidária difusa, esta não ocorre. As mudanças bruit neste caso, no entanto, refletindo as mudanças neste tipo de estenose. A sutura em uma estenose intra-enxerto é geralmente agudo e de curta duração.A estenose venosa central causa inchaço do braço. A presença de cicatrizes de cateteres ou pacemakers sobre a subclávia pode ser sinais de estenose venosa central. O paciente deve ser encaminhado para posterior avaliação e intervenção.,outros parâmetros de monitorização são: alterações da pressão venosa. A pressão venosa tem um valor muito limitado na vigilância da fístula AV. Isto porque a maioria dos problemas limitadores de fluxo na fístula AV estão na extremidade arterial da agulha venosa (e da agulha arterial também) e, portanto, não são detectados por medições de pressão feitas na agulha venosa (ou arterial), que apenas detecta uma obstrução de saída a jusante da (s) agulha (s) de medição. Além disso, a fístula tem afluentes que podem dissipar a pressão na presença de uma obstrução do fluxo., As medições da pressão de acesso não são susceptíveis de identificar obstruções venosas localizadas centralmente.Pressão arterial pré-bomba. Isto indica a facilidade ou dificuldade com que a bomba de sangue é capaz de tirar sangue do acesso (influxo). Uma restrição significativa de entrada irá causar uma pressão arterial pré-bomba excessivamente negativa. Uma vez que a maioria das causas da disfunção da fístula AV são problemas de influxo, uma pressão arterial pré-bomba excessivamente negativa é muitas vezes a primeira indicação de tal problema.medição da recirculação de acesso., Uma fístula AV pode permanecer patente, mas não fornecer fluxo sanguíneo suficiente para satisfazer a taxa de fluxo da bomba de sangue prescrita, resultando em subdiálise. Se houver alguma dúvida sobre a adequação do fluxo sanguíneo para diálise, e se houver dificuldade em dializar o paciente com a taxa de bomba prescrita, um estudo de recirculação irá determinar se o fluxo sanguíneo da fístula AV é suficiente para atender a taxa de fluxo da bomba de sangue prescrita.,

Educação do doente

uma parte importante da educação do doente é sobre os cuidados de acesso vascular, que devem incluir a verificação de acesso à fístula de primeiro/Cateter de último minuto para ajudar na monitorização do acesso.Isto deve ser feito antes de cada tratamento de diálise. Pare para procurar sinais de um acesso saudável. Ouça para um bruit-um som contínuo, baixo e agudo e sentir a emoção ea temperatura é o mesmo em ambos os braços e ambas as mãos.,Educação, Educação, Formação Contínua para o pessoal sobre monitorização do acesso vascular e exame físico/avaliação do acesso deve ser feita numa base rotineira. Fístula primeira / cateter última verificação de acesso de um minuto auxilia a equipe em como realizar uma verificação de acesso rápido e o que fazer para determinar se há um problema – olhar, ouvir, sentir e teste de aumento.,

• Mal amadureceu fístula

• Perda de emoção

• Distal do membro isquemia

• os sinais Clínicos de infecção

• Aneurisma ou pseudoaneurysm

• Anormal função de acesso inclui coisas tais como:

• Difícil canulação

• Trombo aspiração

• Elevados de pressão venosa > de 200 mm de Hg a 300 mL/min bomba de sangue

• Elevados de recirculação de tempo de 15% ou superior

• Baixo Kt/V <1.,2 ou taxa de redução da ureia inferior a 60%

estenose vigilância

estenose vigilância é “a avaliação periódica do acesso vascular por meio de testes que podem envolver instrumentação especial e para os quais um resultado de teste anormal sugere a presença de disfunção.5 K-DOQI recomenda os seguintes métodos para a vigilância da estenose.,8

• Doppler de fluxo de cor

• pressão venosa estática

• métodos de depuração/fluxo de acesso em linha

Doppler de fluxo de cor ou ecografia duplex, estudo duplex Doppler, ou estudo Doppler de fluxo de cor são feitos de três em três meses. Esta imagem permite a identificação e localização de anormalidades, que podem potencialmente ameaçar a função de acesso e a patência. A pressão venosa estática (SVP) é medida e registada de duas em duas semanas. A monitorização SVP é preferível à monitorização dinâmica da pressão venosa pelo grupo de trabalho KDOQI., Este método, requer consistência nas medições e o uso de uma fórmula simples para calcular uma razão de pressão intra-acesso.A medição do fluxo de acesso no centro pode ser feita invertendo a linha de sangue para induzir a recirculação. O fluxo de acesso é então calculado manualmente, usando uma fórmula matemática, ou através de um programa de computador. As medidas podem ser feitas usando dispositivo transônico, Cardiodinâmico ou similar ou podem ser feitas usando a máquina de hemodiálise com capacidade de medição de fluxo de acesso. As medições são geralmente efectuadas mensalmente.,algumas máquinas de hemodiálise adicionaram Medidores de condutividade sensíveis nos portos de entrada e saída do dialisado para monitorar a pequena depuração de soluto durante a hemodiálise como medida de Adequação (OLC). Um método foi concebido para medir o fluxo de acesso usando estes medidores. A alteração da proporção entre o concentrado de dialisato e a água durante a diálise altera a concentração de dialisato de sódio. A diluição de sódio e a alteração resultante na condutividade do dialisado (chamada condutividade ou dialisância iónica) servem como indicador para medir os fluxos de acesso., A medição da dialisância com as linhagens na sua posição habitual e após a reversão permite calcular o fluxo de acesso (QAC). A técnica de dialisância elimina a necessidade de uma medição precisa do fluxo sanguíneo. Esta técnica assume, no entanto, que não há recirculação quando as linhagens estão na posição normal. Sabe-se também que subestima o fluxo de acesso em comparação com a técnica de diluição por ultra-sons em fluxos de acesso inferiores a 1000 mLs/minuto.outros métodos de vigilância que são e foram utilizados: pressão venosa dinâmica., A pressão venosa é registada a uma velocidade da bomba de 200 mLs/min durante os primeiros 2 a 5 minutos de cada tratamento de diálise, utilizando a agulha da fístula do mesmo tamanho para cada tratamento, geralmente de 15 gauge. Embora as pressões basais variem com máquinas diferentes, as leituras de pressão devem estar próximas dos 125-150 mmHg. Três leituras consecutivas superiores a 150 (ou linha de base específica da instalação) são significativas e devem provocar um fistulograma. Este método já não é recomendado pelo KDOQI.,4

• o programa de vigilância do acesso ao Vasc-Alert funciona analisando dados de tratamento para derivar a pressão intra-acesso nos locais das agulhas arterial e venosa. Quando a tendência de pressão aumenta, é uma indicação de que a estenose pode estar crescendo. Relatórios semanais alertam o pessoal para possíveis questões que permitam uma rápida avaliação e intervenção. Os dados continuamente gravados do EMR do centro de diálise para cada sessão de tratamento é usado para calcular a pressão real no acesso. Os dados do paciente são automaticamente rastreados e analisados pelo sistema., Se a pressão exceder um limiar pré-definido para três tratamentos consecutivos, um alerta é enviado ao centro indicando que o paciente deve ser examinado para possível estenose. Este sistema de vigilância não requer pessoal para passar tempo testando o acesso, nem a sessão de diálise do paciente é alterada enquanto este teste está sendo realizado. Os dados de tratamento registados no EMR servem de dados de entrada de ensaio brutos. Não são exigidos passos adicionais de recolha de dados pelo doente ou pelo pessoal., Uma grande ênfase em nosso centro é na educação do pessoal para aperfeiçoar suas habilidades de exame físico do acesso vascular. O objetivo é melhorar a longevidade do acesso, reduzir o número de trombose e reduzir a necessidade de cateteres. Um dos nefrologistas interventivos com quem trabalhamos tem tido grande interesse na educação do pessoal. Ele tem feito uma série de programas de educação contínua para a equipe sobre Avaliação Física do acesso e ele faz Rondas em pacientes periodicamente com a equipe., Será feita uma avaliação do acesso aos doentes, o que tem sido muito benéfico tanto para o pessoal como para os doentes. Proporciona aos pacientes uma educação adicional especificamente no seu próprio acesso.

  Resumo

  O exame físico, a avaliação clínica, juntamente com a ferramenta de vigilância usamos nos deu a capacidade de identificar problemas de acesso ou de problemas potenciais. Os dados de vigilância anómalos estão sempre correlacionados com o exame físico e os resultados clínicos para determinar a necessidade de intervenção.,a monitorização e vigilância do acesso vascular são parte integrante dos cuidados do doente hemodialisado. Existem diferentes técnicas e métodos disponíveis para identificar disfunção de acesso. Apesar dos múltiplos estudos realizados, ainda não existe consenso quanto à melhor metodologia a utilizar. O exame físico e a avaliação clínica continuam a ser fundamentais na detecção de problemas de acesso. Isso junto com um método de vigilância escolhido pela clínica pode fornecer identificação precoce da estenose, permitindo a intervenção atempada da disfunção de acesso.,

  Melhor gestão, melhor resultados

  Na adopção de medidas para melhorar a nossa abordagem para o gerenciamento de acesso, nós tivemos vários objetivos em mente:

  • melhorar (alongar) acesso taxas de sobrevivência
  • diminuir o número de leite acessos
  • diminuir o número de cateteres usar > 90 dias

  Nós tentamos um número de diferentes métodos de vigilância ao longo dos anos, finalmente, escolher um que nos deu a informação mais precisa sobre a nossa doente com menos quantidade extra de tempo da equipe, suprimentos, etc.,

  realizamos numerosos serviços de pessoal sobre acesso vascular, a partir de basic a&P, exame físico, e indicadores clínicos e avaliação. Isso foi feito através de palestras, discussões, CDs, doações e demonstrações práticas com a ajuda de um nefrologista Intervencionista.o pessoal participou em conferências e seminários externos sobre o acesso vascular e passou um dia com o nefrologista interventivo a fazer avaliações de acesso, fistulogramas, angioplastias e trombectomias., O nefrologista interventivo vem à unidade periodicamente para ajudar os treinadores a canular acessos difíceis em que ele tinha trabalhado. Continuamos o acima em uma base contínua, tentando aperfeiçoar as habilidades do pessoal e nível de conforto fazendo exames físicos e avaliação clínica em acessos.

  A educação do doente relativamente aos cuidados de acesso é feita numa base rotineira. Isso inclui o cuidado geral do acesso e como fazer uma verificação básica–olhar, ouvir e sentir., Os pacientes têm participado em sessões de educação com o nefrologista Intervencionista, o que não só tem sido útil para o pessoal, mas também para os pacientes. – por Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

  1. Vachharajani TJ (2010). Atlas do acesso Vascular por diálise. Fístula Primeiro.2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Análise de custos do tratamento em curso de doentes com doença renal terminal: o impacto da modalidade de diálise e do acesso à diálise. Am J Kidney Dis 40: 611-622, 2002.3. Lalathaksha K, Karim J E Besarab A. vigilância e monitorização do acesso à diálise., Int J of Nephrology 2012, Article ID 649735.4. Besarab a, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utilidade da monitorização da pressão intra-acesso na detecção e correcção da estenose venosa de saída antes da trombose. Kidney Int 47: 1364-1373, 1995.5. Clinical practice guidelines for vascular access, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, Supplement 1, pp s176-s247, 2006.6. Beathard GA. Guia de recursos de um profissional para o exame físico do acesso Vascular por diálise. ESRD Network of Texas, 2003

  7. Beathard GA., A Practiting Resource Guide to Hemhardization Arteriovenous Fistulas. ESRD Network of Texas, 2003.8. Beathard GA. Complicações do acesso vascular. In: Complications of Dialisation-Recognition and Management. Edited by Lameire N. and Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, pp 1-27.9. Centro Nacional de coordenação da ESRD. Fístula Primeiro Cateter Último. 2014. ([email protected]).

  10. Teodorescu V, Gustavson S, e Schanzer H. Duplex Ecografia avaliação do acesso à hemodiálise: um protocolo detalhado. International Journal of Nephrology, 2012 (2012). Artigo ID5088956, 7.11., www.vasc-alert.com

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