Abstract

uma doente nuliparosa de 31 anos apresenta uma história de três dias de dor abdominal com cólicas do lado direito e náuseas associadas. Esta doente apresentou previamente duas vezes torção ovárica do lado direito com o fundo dos ovários poliquísticos nos últimos dois anos consecutivos. As análises ao sangue estavam normais. Devido à história anterior, houve um alto índice de suspeita clínica de que esta pode ser uma torção adicional., Portanto, a paciente foi levada ao teatro para uma laparoscopia diagnóstica e uma torção ovárica do lado direito foi anotada. Neste momento, a ooforopexia foi realizada no ligamento uterosacral para evitar torção adicional, a fim de preservar a fertilidade dos doentes. Neste artigo, detalhamos este caso e também fornecemos uma discussão sobre torção ovárica, incluindo fatores de risco, apresentação e pensamentos atuais sobre gestão.

1. Introdução a torção ovárica é uma emergência ginecológica comum, ocorrendo a maioria dos casos em mulheres com idade reprodutiva ., Torsão ovárica envolve a rotação do ovário em seus suportes ligamentosos, muitas vezes levando à interrupção do seu suprimento sanguíneo e, em alguns casos, necrose. O diagnóstico imediato é fundamental para conservar a função ovárica e tubária. Torção é mais provável de ocorrer no lado direito-possivelmente devido ao fato de que o ligamento infundibulopelvico é mais longo na direita e/ou devido à presença do cólon sigmóide impedindo torção na esquerda . A torção ovárica é também mais provável de ocorrer em adnexa com maior peso ou diâmetro ., Foram notificados alguns casos de ligação da torsão com a síndroma do ovário poliquístico devido ao aumento do volume ovárico . Alguns especialistas aconselham que a ooforopexia deve ser realizada em casos de torção ovárica na infância para prevenir a recorrência, particularmente quando um ovário foi removido . No entanto, existem dúvidas sobre o uso rotineiro da ooforopexia devido à falta de estudos de acompanhamento a longo prazo no que diz respeito ao seu efeito sobre a fertilidade futura.2., Uma mulher nuliparosa de 31 anos, conhecida por ter ovários policísticos, apresenta ao serviço de emergência dor abdominal inferior do lado direito. A paciente afirma que a dor se sente “exatamente como quando ela tinha uma torção ovárica” com uma pontuação de dor muito alta. A paciente sofria de torção ovárica do lado direito duas vezes nos últimos dois anos e ambas as vezes foram submetidas a detorização laparoscópica por cirurgiões diferentes.o doente não conseguiu tolerar a Ecografia no dia da admissão., As análises ao sangue não foram relevantes para além de uma proteína C-reactiva ligeiramente aumentada (PCR) de 19 mg/L. O diagnóstico diferencial consistiu em torsão ovárica recorrente, gravidez ectópica, abcesso tuboovariano e apendicite. A gravidez ectópica foi excluída com um soro-HCG negativo na admissão. Foi pouco provável que o abcesso tuboovariano fosse a causa, uma vez que o doente tinha apirexia e os marcadores inflamatórios estavam normais. A apendicite também foi improvável com marcadores inflamatórios normais e sem sinais de peritonismo. No entanto, a apendicite teria sido identificável na laparoscopia que foi planejada., Torsão ovárica repetida foi o diagnóstico mais provável dada a sua história e sintomas semelhantes durante as duas admissões anteriores.após o consentimento informado, o paciente foi submetido a uma laparoscopia diagnóstica que revelou que o ovário e o tubo direito tinham sido deformados duas vezes. O ovário e o tubo não foram listados (detorização) e o ovário direito foi fixado ao ligamento uterosacral direito usando duas suturas de 1, 0 PDS (oophoropexy), uma vez que esta foi a terceira vez que ela sofreu uma torção ovárica no lado direito. O tubo esquerdo e o ovário estavam normais e o útero estava normal. O apêndice estava normal., Neste caso, este método de ooforopexia foi escolhido devido à ausência de qualquer alongamento do ligamento uteroovariano notável e facilidade técnica. Além disso, ao identificar a via uretérica antes da fixação do ovário ao ligamento uterosacral, conseguimos evitar a parede lateral pélvica e, portanto, minimizar o risco de danos ao ureter e aos vasos sanguíneos (ver figuras 1, 2, 3 e 4).

Figura 1

1º de admissão.,

Figura 2

2º a admissão.

Figura 3

3 de admissão.

Figura 4

Fixação.

o romance teve uma recuperação pós-operatória não notável., Ela fez uma ecografia pélvica cinco semanas após a operação, que mostrou que ambos os ovários são normais em tamanho, forma e ecotexura com vascularidade demonstrada em ambos os ovários usando Doppler colorido. O ovário direito medido em mm.

3. Discussão

torsão Adnexal envolve a rotação do ovário em seus suportes ligamentosos muitas vezes levando à interrupção de seu suprimento sanguíneo e, em alguns casos, necrose. A torsão Adnexal representa 2,5-5% de todas as emergências ginecológicas ., A torsão Adnexal é rara, mas a sua frequência está a aumentar com o uso crescente de tratamentos de fertilidade que podem causar hiperestimulação ovárica. Um elevado índice de suspeita e subsequente organização rápida de uma laparoscopia de emergência asseguraria a protecção da futura função ovárica e fertilidade.a manutenção da fertilidade por acção rápida quando se suspeita de torsão adnexal é de importância primordial quando se considera que 70-80% dos casos são encontrados em mulheres em idade reprodutiva. Há uma taxa estimada de coexistência de gravidez de 15-25% .,raramente, o atraso ou o diagnóstico incorrecto podem ser responsáveis por uma potencial tromboflebite fatal ou peritonite .

torção é mais provável de ocorrer no lado direito, possivelmente devido ao fato de que o ligamento infundibulopelvico é mais longo à direita e/ou devido à presença do cólon sigmoid impedindo torsão à esquerda .é mais provável que ocorra torção Adnexal nos ovários com maior diâmetro ou peso ovárico ou nos ovários com ligamentos infundibulopelvicos alongados .os quistos ováricos benignos, para além dos endometriomas, são mais frequentemente a causa da torção do que as neoplasias., Pensa-se que isso ocorre porque neoplasias juntamente com endometriomas são frequentemente a fonte de aderências ou invadem tecidos vizinhos .

teratomas císticos benignos são mais propensos a torção devido ao aumento de peso e densidade destes cistos. Similarmente policística são reconhecidas como tendo tendências para torção adnexal. Tsafrir et al. (2012) relatou ovários policísticos para estar presente em 7% dos 216 casos de torção.torção na gravidez pode ser atribuída ao peso adicional do corpo lúteo., O corpo lúteo produz a progesterona necessária para continuar a gravidez durante o primeiro trimestre antes da placenta assumir a produção às doze semanas. Portanto, recomenda-se que a progesterona seja substituída nas mulheres que forem submetidas a cistectomia ou ooforectomia no primeiro trimestre .os sintomas da torsão adnexal incluem dor abdominal com cólicas, náuseas e vómitos. A dor que dura mais de dez horas antes da cirurgia está associada a um aumento da taxa de necrose adnexal.os doentes com torção ovárica podem ser febris, particularmente em casos de necrose tecidular., A torção é um desafio para diagnosticar; curiosamente, alguns relatórios têm mostrado que metade de todos os pacientes com torsão sofreram episódios semelhantes de dor abdominal no passado. Este conhecimento é útil considerar ao tentar diferenciar torção de apendicite .a sonografia Doppler continua a ser a investigação mais útil, uma vez que o fluxo reduzido ou em falta no ovário pode fornecer provas de torção. No entanto, Peña et al. (2000) descobriu que 60% dos casos de torção são perdidos por Doppler, embora seu valor preditivo positivo é de 100% ., A sonografia Doppler é limitada no fato de que só pode diagnosticar a interrupção do fluxo arterial. Não pode diagnosticar interferências no fluxo venoso que podem preceder interrupções arteriais.a laparoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico de torsão adnexal .a laparoscopia durante a gravidez dividiu o parecer. Nezhat et al. (1997) demonstrate the benefits of operative laparoscopy and subsequent successful pregnancy outcomes ., Schelling (2000) recomenda que a laparoscopia seja evitada na gravidez devido a acessos complicados, períodos de operação prolongados, e um risco teórico de acidose fetal devido a um aumento da pressão abdominal e consequente diminuição na perfusão uterina .Pucci e Seed (1991) relatam que não foram detectados efeitos fetais adversos devido ao dióxido de carbono pneumoperitoneu . Tendo este facto em consideração, quando se está a trabalhar com mulheres grávidas, são recomendadas certas medidas., Estes incluem a monitorização da gasometria arterial e do nível de dióxido de carbono e evitar pressão pneumoperitoneu superior a 12 mmHg e posicionamento lateral esquerdo.o tratamento conservador consiste em não listar o adnexa (detorização). Mais recentemente, o debate desencadeou-se sobre a questão da ooforopexia e qual é a melhor prática. A ooforopexia ou fixação do ovário é realizada com o objectivo de reduzir o risco de novos episódios de torção, mantendo assim a fertilidade a longo prazo. No entanto, há falta de evidências sobre o resultado a longo prazo da ooforopexia., As preocupações teóricas em relação à ooforopexia incluem preocupações sobre a interferência do fornecimento de sangue tubal ou uma interrupção da comunicação entre o ovário e o tubo Falópio .há também debate sobre a adequação da ooforopexia do ovário contralateral em casos de crianças que perderam um ovário devido a torção e necrose. Uma vez que uma criança tenha perdido um ovário, corre-se o risco de torção assíncrona do ovário contralateral, o que pode ser catastrófico para a futura saúde reprodutiva da criança .,os métodos de ooforopexia incluem a fixação do ovário na parede lateral pélvica, na parede abdominal posterior ou na parede posterior do útero. PLICAÇÃO dos ligamentos uteroovarianos é outro método que pode ser empregado para evitar a recorrência. Na revisão da literatura, A PLICAÇÃO do ligamento uteroovariano é a técnica preferida da ooforopexia, uma vez que supostamente tem um efeito mínimo sobre o resultado da fertilidade. Uma abordagem combinada de fixação do ovário e encurtamento do ligamento pode ser mais eficaz na prevenção da recorrência (Ver Tabela 1).,

Fixação de ovário para posterior parede abdominal

Fixação de ovário pélvica parede lateral

Plicatura do uteroovarian ligamentos

Uteroovarian ligamento encurtamento pelo “endoloop aplicativo”

abordagem Combinada de fixação do ovário e encurtamento dos ligamentos

Caso um relatório de detalhes de um paciente que sofreu seis episódios distintos de torção e dois falhou oophoropexies para o pélvica do lado da parede., Este paciente posteriormente passou por um encurtamento do ligamento uteroovariano eletivo, sem mais episódios. Isto traz à luz a questão do momento da realização da ooforopexia, devido ao potencial problema de instabilidade da sutura em tecidos frágeis, oedematosos e/ou isquémicos, quando a ooforopexia é realizada no momento do diagnóstico de torsão .4. Conclusão

Em conclusão, é evidente que são necessários estudos que comparam resultados a longo prazo de vários métodos de ooforopexia., Faltam também provas quanto à altura preferível da ooforopexia e quanto à necessidade de fixar o adnexa contralateral. Também é claro que a laparoscopia de emergência é a única maneira confiável de detectar uma torção adnexal. Proceder à laparoscopia deve ser rápido, a fim de evitar quaisquer complicações que possam ter um efeito prejudicial sobre a fertilidade futura dos pacientes. Entretanto, deve ser utilizada uma abordagem caso a caso, com atenção aos potenciais riscos de recorrência, tais como massas adnexais, ovários poliquísticos e a presença de quistos ováricos de grandes dimensões.,ooforopexia é um método cirúrgico eficaz para prevenir a recorrência após dois ou mais episódios de torção ovárica; a ligação dos ligamentos uteroovarianos continua a ser o método mais anatomicamente viável.a eficácia e segurança da ooforopexia não estão bem estabelecidas.

A evidência é baseada em pequenas séries de casos e relatos anedóticos de casos de diferentes abordagens da ooforopexia.o impacto da ooforopexia na fertilidade subsequente e a sua eficácia na prevenção de recorrências futuras merecem um estudo mais aprofundado.,

pontos adicionais

este caso ocorreu no Hospital Saint Mary’s, Manchester. O paciente estava sob os cuidados do Sr. Edi-Osagie, Ginecologista Consultor. Tanto o Dr. Hartley como o Dr. Akhtar eram formandos envolvidos na gestão. Este caso é relevante porque é incomum ver um caso de torção recorrente três vezes no mesmo paciente. A nossa revisão demonstra que não dispomos de provas sobre a melhor abordagem a adoptar em relação à torsão ovárica recorrente.foi obtida autorização por escrito do doente para publicação.,

conflitos de interesses

os autores não têm quaisquer conflitos de interesses a declarar.