a 71-year-old man was referred to the pulmonary clinic for evaluation of the sudden onset of exercional dispnea. Ele é um nadador profissional aposentado e costumava nadar 80 voltas todos os dias até o início da falta de ar, que começou há um mês depois de ter uma doença gripal. Ele observou que depois de cerca de 2 voltas, ele se sentiria marcadamente com falta de ar. Ele também relatou falta de ar em deitado plano e uma tosse ocasional sem sputum. Ele negou qualquer perda de peso, suores nocturnos, ou sintomas de mal-estar geral., Anteriormente, em uma visita a seu cardiologista, ele tinha sido submetido a um teste de estresse nuclear, cujos resultados eram normais.o doente era um homem de aparência saudável, com um mínimo de aflição ao ser apresentado na clínica pulmonar. Um exame físico revelou sinais vitais normais e nenhuma evidência de clubbing, linfadenopatia, ou língua aumentada. A avaliação das vias aéreas deu uma pontuação de Mallampati de 2. Os achados no exame cardiovascular não foram comuns, com sons cardíacos normais sem evidência de murmúrio, rubs, ou gallops., O exame neurológico, incluindo nervos cranianos e função motora e sensorial, e os resultados do exame abdominal também não foram notáveis. O exame de pulmão revelou a exaustão à percussão e diminuição dos sons respiratórios na base direita posterior.a história clínica passada do paciente foi significativa para a fibrilhação auricular, para a qual ele havia sido submetido a ablação de radiofrequência há 3 anos, sem quaisquer complicações. No período pós-procedimento, os resultados nas radiografias torácicas foram normais.,

Como trabalho para a sua dispneia, o paciente foi submetido a testes da função pulmonar, que mostraram um tipo restritivo de doença pulmonar. Uma radiografia torácica revelou um hemidiafragma direito elevado (Figura 1), que foi confirmado por uma tomografia computadorizada (Figura 2). Isto levantou a possibilidade de paralisia do nervo frénico direito como a causa de seus sintomas. Não houve movimento do hemidiafragma direito observado durante um teste de cheiro, (Figura 3) que confirmou o diagnóstico.

(clique em cada imagem para ampliar)

Figura 1.,a radiografia torácica mostra uma elevação significativa do hemidiafragma direito. Nenhuma outra patologia visível é vista no campo pulmonar. (Seta Negra indica cúpula do diafragma. O Arqueiro vermelho aponta para um ângulo costofrenico claro. A seta azul mostra um ângulo cardiofrenico claro.)

Figura 2. a tomografia do tórax confirma elevação do hemidiafragma direito.não há evidência de embolia pulmonar.

Figura 3. a fluoroscopia indica falta de movimento do diafragma durante um teste de cheiro.
(setas apontam para o diafragma.,)

O paciente negou qualquer lesão traumática para explicar o início súbito da paralisia do nervo frenico direito. Foi-lhe oferecida uma ressonância magnética da coluna cervical para excluir a espondilose cervical, que ele recusou. Ele foi encaminhado para a cirurgia torácica para avaliação da plificação cirúrgica do diafragma. No momento em que ele apresentou para avaliação, No entanto, a dispneia tinha melhorado muito e ele foi capaz de completar 40 voltas durante as sessões de natação. Acreditava-se que a paralisia do diafragma estava relacionada a uma síndrome pós-viral após a doença que ele tinha inicialmente relatado.,

discussão
Embora a dispneia seja uma queixa comum, o diafragma raramente é o culpado pela dispneia aguda. Paralisia do nervo frénico pode apresentar dor na parede torácica, tosse,e dispneia exercional imitando dispneia cardíaca, 1 como em nosso paciente. Pode ser causada por espondilose cervical, compressão tumoral do nervo frénico, trauma contundente, ou herpes zoster e é comumente visto após cirurgia cardíaca envolvendo hipotermia.2 no nosso doente, a espondilose cervical não pôde ser excluída porque a RM da coluna cervical não foi feita.,a paralisia do nervo Frénico é uma complicação rara da ablação do cateter de radiofrequência para fibrilhação auricular, com uma incidência relatada de 0, 48%.3 pacientes que foram submetidos ao procedimento são monitorados para a paralisia do nervo frénico com avaliação radiográfica e fluoroscópica do diafragma. Os resultados da radiografia torácica de acompanhamento do paciente após a ablação tinham sido normais, tornando esta uma causa improvável da paralisia do nervo frénico., A síndrome de saída torácica é outra causa de paralisia do nervo frénico; no entanto, o nosso paciente não exibiu qualquer fraqueza nas extremidades superiores e uma tomografia do tórax não revelou qualquer evidência de obstrução de saída torácica.

O trabalho para a paralisia do nervo frénico deve incluir testes da função pulmonar, imagiologia como TC, e um teste de Faro para confirmar o diagnóstico. O tratamento para paralisia unilateral do diafragma é geralmente conservador, tais como exercícios respiratórios e testes repetitivos de imagem/função pulmonar para monitorar o progresso, com melhora esperada em 1 a 2 anos., A paralisia Bilateral do diafragma, por outro lado, está associada a sintomas substanciais (por exemplo, ansiedade, insónia, dor de cabeça matinal) e falência ventilatória progressiva que requer ventilação de pressão positiva não invasiva. O prognóstico é bom para pacientes que sofrem de paralisia unilateral do diafragma. Estes doentes não necessitam de tratamento a não ser que os sintomas persistam ou que a limitação do exercício se torne significativa. O diafragma torna-se uma opção neste momento.A paralisia do nervo Frénico é uma causa rara de dispneia exercional que deve ser incluída no diagnóstico diferencial., A fluoroscopia é considerada a maneira mais confiável de documentar a paralisia diafragmática, e o teste de sniff é necessário para confirmar que a excursão anormal de hemidiafragma é devido a paralisia, em vez de fraqueza unilateral.referências

1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Paralisia diafragmática inexplicável, um prenúncio de doença maligna? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 84: 861-864.
2. Canbaz s, Turgut N, Halici U, et al. Avaliação electrofisiológica da lesão do nervo frénico durante a cirurgia cardíaca-um estudo clínico prospectivo, controlado. BMC Surg. 2004; 4: 2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et al. Lesão do nervo frénico após ablação do cateter de fibrilhação auricular: caracterização e resultado num estudo multicêntrico. J. Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et al. Diafragmática para Paralisia diafragmática unilateral: uma experiência de 10 anos. Ann Thorac Surg. 1990; 49: 248-252.