manejo Neonatal

embora a coloração de mecônio e o MAS sejam problemas neonatais comuns, o manejo apropriado na sala de parto e subseqüentemente permanece controverso.

Airway Clearing: no passado houve um acordo universal de que o succionamento da boca, nariz e faringe posterior antes da entrega do tórax deve ser realizado em todos os casos com MSAF, independentemente da consistência de mecônio., No entanto, as evidências atuais sugerem que a sucção intra-parto do oro/nasofaringe pode não reduzir o risco de aspiração. Por conseguinte, as presentes recomendações já não aconselham a sucção rotineira das vias aéreas superiores intra-parto em crianças nascidas de um meio de mecónio. Posterior higiene traqueal que foi anteriormente defendido tem sido desafiado nas esquadras que é apenas o recém-nascido deprimido que corre o risco de MAS. Por conseguinte, o lactente vigoroso de baixo risco não deve ser sujeito a este procedimento de risco potencial., É provável que o MAS se desenvolva numa pequena minoria de recém-nascidos aparentemente saudáveis manchados de mecónio, mas não há forma de identificar estes recém-nascidos em risco durante o parto. O Conjunta de 2005 Comitê da Academia Americana de Pediatria e a Associação Americana do Coração delineado de reanimação neonatal diretrizes recomendam que traqueal ir ao banheiro ser realizada no mecônio manchado de recém-nascidos logo após o parto, se o recém-nascido está deprimido . As características da depressão fetal delimitada São: ausência/depressão da respiração, frequência cardíaca < 100 / minuto e hipotonia., Recomenda-se ainda que a sucção inicial não exceda cinco segundos. Se não for recuperado mecônio, não é necessário sucção repetitiva. No entanto, se o mecónio for recuperado e não houver bradicardia, recomenda-se a reintegração e a sucção sob cobertura de oxigénio. Em caso de bradicardia, deve administrar-se ventilação sob pressão positiva e considerar-se a utilização posterior das vias aéreas. Uma vez que quantidades moderadas de mecónio podem permanecer no estômago e ser aspiradas mais tarde, é aconselhável efectuar uma lavagem gástrica após a estabilização do bebé., A lavagem salina e a fisioterapia torácica realizadas com a devida precaução no bebé estabilizado podem ajudar na remoção de secreções tenazes .suporte ventilatório: um terço dos lactentes com MAS necessitam de suporte ventilatório. Como as fugas de ar são um grande problema nesta condição, altas concentrações de oxigênio são necessárias inicialmente. A pressão contínua positiva das vias aéreas (CPAP) / Bubble CPAP pode ser benéfica se o aprisionamento de ar não for um problema importante., Se o CPAP não for suficiente, tem sido preconizada a ventilação mecânica utilizando baixas pressões de inspiração, tempos de inspiração curtos e longos e taxas rápidas para manter os gases sanguíneos dentro dos limites normais. A elevação da pressão expiratória final positiva (PEEP), enquanto melhora a oxigenação, pode piorar a retenção de ar e o risco de pneumotórax. Assim, o PEEP baixo parece ser uma opção mais benéfica. Esta estratégia, ao evitar fugas de ar, também limita a hipertensão pulmonar, um grande problema com MAS. Sedação e bloqueio neuromuscular ajudam na ventilação mecânica.,a ventilação de alta frequência (HFV), proporcionando uma troca eficaz de gás a baixos volumes de marés, foi considerada vantajosa no tratamento do MAS. Seus benefícios incluem menos barotraumas, aumento da mobilização de secreções das vias aéreas, obtenção mais rápida de alcalose respiratória e menos alterações histopatológicas. Em um grande estudo retrospectivo, observou-se que o HFV estava sendo cada vez mais utilizado no tratamento de bebês com MAS (12,2% em 1996 para 25,2% em 2003)., Observou-se também que os lactentes em VFH gastaram mais tempo em apoio respiratório e houve um aumento da taxa de mortalidade, embora em declínio, em comparação com os lactentes que receberam outras modalidades de ventilação. Este aumento de morbilidade e mortalidade foi talvez porque o VHF estava sendo aplicado em crianças com maior risco de resultados adversos graves, mais como uma terapia de resgate .a ventilação líquida com perfluorocarbonetos foi considerada benéfica em modelos de MAS de borrego com maior sobrevivência, troca de gases e estabilidade hemodinâmica., A prova científica de qualidade dos testes em humanos é aguardada ansiosamente.terapêutica surfactante: a deficiência surfactante no MAS é uma consequência da função alterada e não de um estado de deficiência. Mecónio desloca o surfactante da superfície alveolar e inibe a sua função de redução da tensão superficial. Em concentrações elevadas, tem um efeito citotóxico directo nos pneumócitos tipo 2. Os ensaios em seres humanos demonstraram resultados variáveis desde uma melhoria acentuada até uma melhoria marginal na oxigenação quando utilizada nesta situação., Foi também observado que a terapêutica com surfactantes no MAS restaurava as zonas aéreas terminais distendidas dos pulmões e mantinha os espaços a uma sobredosagem irregular . Surfactante substituição por bolus ou infusão lenta em recém-nascidos com graves aspiração meconial síndrome de melhora da oxigenação e reduzido a gravidade da insuficiência respiratória, fugas de ar e a necessidade de extracorpórea com membrana de oxigenação (RR: DE 0,64; IC 95%: 0.46–0.91; tétano neonatal:6). Em vários estudos foram utilizadas Doses de 100-200 mg/kg de fosfolipid, sendo fornecidas doses repetidas de 6 a 8 horas até que a oxigenação melhore., Contudo, não existe ainda um consenso claro quanto à dosagem óptima ou ao número de doses a fornecer . Embora não tenha havido aumento da morbilidade aguda nestes lactentes, ocorreu desaturação transitória do oxigénio e obstrução do tubo endotraqueal durante a administração em bólus em quase um terço dos lactentes tratados com tensioactivos., Uma revisão dos ensaios de controlo randomizado (RCT’s) que avaliou os seus efeitos em lactentes com MAS sugeriu que a administração de surfactantes pode reduzir a gravidade da doença respiratória e diminuir o número de lactentes com insuficiência respiratória progressiva que requerem suporte com oxigenação da membrana corpórea Extra (ECMO). A eficácia relativa da terapêutica surfactante, incluindo o surfactante KL-4, em comparação ou em conjunto com outras abordagens de tratamento, incluindo óxido nítrico, ventilação líquida, lavagem surfactante e ventilação de alta frequência, continua a ser testada ., Existem relatórios que sugerem que o surfactante quando combinado com um adjuvante-PEG/dextrano é mais eficaz.

Broncho Alveolar Lavage( BAL): a eficácia da lavagem pulmonar por broncoscopia na remoção de grandes quantidades de mecónio e na melhoria das funções pulmonares está cada vez mais documentada. A lavagem surfactante para aspiração de mecónio foi avaliada num pequeno ensaio Aleatório. Foram notificadas tendências para uma menor duração da ventilação e gravidade da doença . Os relatórios recentes sugerem que o surfactante é mais eficaz do que a solução salina como fluido de lavagem ., A utilização de uma mistura surfactante/dextrano contribui para a capacidade de eliminação de mecónio do surfactante . Há relatos de lavagem de perfluorocarbono seguida de ventilação líquida parcial sendo um método mais eficaz em comparação com lavagem surfactante sozinho .

O óxido nítrico inalado (INO) é atualmente considerado a terapia mais eficaz no tratamento da PPHN que muitas vezes acompanha MAS. A dose recomendada de INO é de 20 partes por milhão (PPM). O uso eficaz do INO requer uma expansão pulmonar adequada para otimizar o seu fornecimento dentro dos pulmões., Por conseguinte, é necessária uma ventilação eficaz para alcançar todos os benefícios do INO quando existe uma doença parênquima significativa dos pulmões, tal como ocorre no MAS .terapêutica com esteróides: mecónio nas vias respiratórias evoca uma resposta inflamatória caracterizada pela presença de contagens celulares elevadas e citoquinas pró-inflamatórias. interleucina (IL-1B), IL-6, factor de necrose tumoral (TNF-α). . Verificou-se que a redução dos níveis destas citoquinas está correlacionada com a melhoria da função pulmonar ., Os esteróides fornecidos tanto por via intravenosa como por via inalada têm sido observados para suprimir esta resposta inflamatória e, assim, melhorar as funções pulmonares em bebés com MAS . Dada a sua fácil disponibilidade e natureza barata, esta forma de terapia mantém promessa em sua aplicação na unidade de cuidados intensivos neonatais (NICUs) das Nações em desenvolvimento.,oxigenação da membrana corpórea Extra (ECMO): na década de 1990, foi feito um trabalho substancial para avaliar a utilidade da ECMO em recém-nascidos com MAS, onde se provou ser eficaz na redução tanto da morte como da deficiência grave em recém-nascidos. Estudos adicionais indicaram que os doentes com MAS tiveram um número significativamente menor de complicações vs nenhum doente com MAS no ECMO. Estes dados apoiam a consideração de critérios de entrada mais flexíveis do ECMO para o MAS .antibióticos: o mecónio é quase sempre estéril., No entanto, vários trabalhadores, rotineiramente, administrar antibióticos para os bebês com MAS, a razão de ser:-

• (a)

  Mecônio produz uma pneumonite química com atelectasia segmentar imitando bacteriana pneumonite.

• (b)

  existe a possibilidade de que a infecção possa ser a estimulação da passagem in utero-mecónio.

• (C)

  in vitro, o aumento do crescimento bacteriano por mecónio sugere o aumento do risco de infecção bacteriana sobreposta no MAS.,no entanto, a opinião consensual não favorece a utilização rotineira de antibióticos em bebés com MAS .cuidados de suporte: é necessário manter um ambiente térmico óptimo e um manuseamento mínimo porque estes lactentes são agitados facilmente e tornam-se hipoxémicos e acidóticos rapidamente. Deve ser prestada especial atenção à pressão arterial sistémica e ao volume sanguíneo., A expansão do Volume, a terapêutica de transfusão e os vasopressores sistémicos são essenciais para a manutenção da pressão arterial sistémica superior à pressão arterial pulmonar, diminuindo assim o shunt da direita para a esquerda através do canal arterial patente.novas terapias: INO como um agente relaxante vascular pulmonar tem sido usado para tratar PPHN, um acompanhamento comum de MAS. Os estudos sugerem que, embora as estatísticas de mortalidade não tenham alterado significativamente, a melhoria sustentada da oxigenação com óxido nítrico e uma melhor oxigenação no início com o ECMO podem ter importantes benefícios clínicos., Especula-se que a adoção de estratégias específicas de expansão pulmonar com óxido nítrico pode levar à redução do uso do ECMO mais invasivo. Novas intervenções farmacológicas como a pentoxifilina por propriedade anti-inflamatória da prevenção da degranulação polimorfa induzida por mecônio, CC10 e tezosentano aguardam ensaios com poder suficiente antes de serem usados regularmente neste cenário .