EFEITOS DA DOBUTAMINA EM CHOQUE SÉPTICO

No choque séptico, a dobutamina é normalmente usado para aumentar o débito cardíaco e oxygentransport. Uma vez que dobutamina tem um efeito termogênico,(14) também tem sido usado para avaliar o estado metabolicato de pacientes em estado crítico-o chamado Teste do fluxo de oxigênio dobutamina., Estudos someclínicos revelaram que a falta de aumento do consumo de oxigénio na resposta à dobutamina está associada a piores resultados, como indicação de uma grave perturbação celular subjacente.(19,20) infelizmente, a eficácia clínica desta avaliação não foi devidamente estabelecida.apesar da dobutamina ser recomendada em choque séptico para melhorar o débito cardíaco e hipoperfusão correct,(1) existem relatos recontroversos sobre os seus efeitos neste contexto. Vários estudos experimentais e clínicos mostraram efeitos benéficos na hemodinâmica sistémica.,(21-24) além disso, verificaram-se também aumentos na perfusão esplâncnica e na tissueoxigenação.(25-29) um estudo realizado em doentes com choque séptico revelou que a dobutamina aumentava o desporto oxigentrico, juntamente com melhorias na acidose intramucosal e hiperlactatemia.(27) além disso, a dobutamina pode ser útil para o recrutamento de microcirculação. No rato endotoxémico, a dobutamina impediu o desenvolvimento de constrição arteriolar e manteve o fluxo sanguíneo de villus.(30) foram descritos resultados semelhantes nacirculação hepática sinusoidalmicrocirculação.,(31) doentes com choque séptico, uma perfusão de 5 µg/kg/min durante 2 horas improvisou uma microcirculação multilingue.(32)curiosamente, os efeitos microvasculares não estavam correlacionados com alterações na pressão sanguínea ou no débito cardíaco.no entanto, alguns dados sugerem que os efeitos da dobutamina em choque séptico não são tão previsíveis. O efeito inotrópico pode ser atenuado na sépsis. Um estudo experimental mostrou que o efeito inotrópico, mas não cronotrópico, foi reduzido após um desafio de endotoxina.,(21)

um estudo realizado na endotoxemia ovina demonstrou que a dobutamina aumentou o débito cardíaco, mas diminuiu a fracção do fluxo sanguíneo dirigida para o intestino.(33) além disso, o efeito sobre o débito cardiaco foi completamente explicado pela taquicardia, uma vez que o volume do acidente vascular cerebral não foi alterado. Além disso, houve diminuição da pressão arterial e vascularresistência sistémica. A redução da pressão arterial e da resistência vascular sistémica, juntamente com o débito cardíaco preservado, implicam que a dobutamina causou principalmente vasodilatação(Figura 2)., Neste estudo, a vasodilatação e taquicardia induzidas pela dobutamina, mas não evidenciou um efeito inotrópico. Além disso, não houve melhoria na perfusão intestinal. Similarmente,no modelo anexperimental de oclusão da artéria mesentérica superior parcial, dobutamina, sem ressuscitação de fluidos, aumentou o débito cardíaco, mas diminuiu a fração do fluxo de sangue direcionada para a artéria mesentérica superior e piorou o pH intramucosal e o gradiente de lactato portal venoso-arterial.(34)

em doentes com choque séptico, a dobutamina pode produzir vasodilatação grave., Este fenomeno foi evidente num ensaio controlado aleatório em que 5-200 µg/kg/min de dobutamina foram utilizados para atingir valores supranormais do desporto oxigenado. Esta abordagem terapêutica não só aumentou a mortalidade, como também foram necessários doses maiores de norepinefrina em doentes afectados ao braço de dobutamina em comparação com o grupo de controlo.(35) consequentemente, as doses máximas de norepinefrina foram de 1, 20 versus0, 23 µg/kg/min, respectivamente. Em três ensaios controlados de grandes dimensões, aleatorizados, nos quais foi utilizada dobutamina como parte do EGDT, não foram notificados quaisquer efeitos secundários relacionados com dobutamina.,(36-38) no entanto, os requisitos mais elevados para os vasopressores no grupo EGDT em comparação com o grupo de controlo podem induzir vasodilatação induzida pela reflectdobutamina.poucos estudos clínicos tentaram identificar respostas cardiovasculares heterogéneas, tendo em conta as respostas individuais. Nestes estudos observacionais, o uso de dobutamina foi associado a respostas erráticas e efeitos secundários frequentes.(5-7) num destes estudos, foram realizados 19 ensaios de aumento da dose de dobutamina em 12 doentes.(5) em 12 casos, a dobutamina foi suspensa devido à sua tipotensão ou taquicardia., A maioria dos pacientes não aumentou o estrokevolume. Outro estudo também mostrou efeitos cardiovasculares imprevisíveis.(6) novamente, na maioria dos doentes,a dobutamina produziu taquicardia e vasodilatação sem efeitos inotrópicos.o terceiro estudo avaliou os efeitos do aumento das doses de dobutamina em 23 doentes com choque séptico.(7) as respostas das variáveis hemodinâmicas à dobutamina foram dicotomizadas de acordo com alterações superiores ou inferiores a 10% desde o início até à dose máxima. A dose máxima de 10 µg/kg/min foi atingida apenas em 8 doentes., Na maioria dos doentes, o estudo não pôde ser concluído devido à ocorrência de efeitos secundários, principalmente descreases na pressão arterial e aumentos na frequência cardíaca. A dobutamina aumentou a produção de Cardiac em 70% dos doentes. Houve efeitos opostos na pressão arterial média: diminuiu em 43% dos doentes e aumentou em 22% dos doentes.O volume de acidente vascular cerebral apenas melhorou em metade dos doentes. Na maioria dos pacientes, a taxa de coração aumentou e a resistência vascular sistémica diminuiu (Figura 3)., Não houve diferenças na farmacodinâmica de base entre doentes com aumento do volume de acidente vascular cerebral em resposta à dobutamina e não respondedores. No entanto, os doentes que responderam ao volume do acidente vascular cerebral apresentaram uma fracção de ventrículo esquerdo inferior e mostraram mais frequentemente disfunção sistólica e disfunção severesistólica do que os que não responderam. Consequentemente, as alterações do volume do acidente vascular cerebral na resposta à dobutamina correlacionaram-se com a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo basal.Os doentes que responderam ao volume do acidente vascular cerebral tiveram um grande aumento do índice cardíaco e uma tendência para aumentar a pressão arterial., Em doentes que não responderam, o débito cardíaco manteve-se quase inalterado e a pressão arterial diminuiu. Estes resultados indicam que a dobutamina era um inotrópico nos respondedores, enquanto que era apenas um vasodilatador sem efeitos inotrópicos nos não respondedores (Figura 4).comportamento Individual das variáveis hemodinâmicas em doentes com septicemia tratados com doses crescentes de dobutamina. A) índice cardíaco; B) volume do acidente vascular cerebral; c) frequência cardíaca; D)pressão arterial média; e) resistência vascular sistémica.,fonte: modificado de: Enrico C, Kanoore Edul VS, Vazquez AR, Pein MC, Pérez de la Hoz RA, Ince C, et al. Efeitos sistémicos e microcirculatórios da dobutamina em doentes com choque séptico. J Crit Care.2012;27(6):630-8.(7)