discussão

diverticulose colônica ocorre com alta frequência no Ocidente, onde alimentos contendo baixo teor de fibras são consumidos, mas não é comum na Coreia. No entanto, recentemente, a incidência está a aumentar mesmo na Coreia., Isso pode ser devido não só diverticulose, na verdade, ocorrendo com mais frequência, devido ao aumento da população idosa e a ocidentalização da dieta, mas também a taxa de detecção aumentando em conta o desenvolvimento de colonoscopia, abdominal, tomografia computadorizada e outros métodos de diagnóstico, bem como de um exame atento .no Ocidente, com o envelhecimento, a incidência aumentou. No grupo com menos de 40 anos de idade, a incidência de diverticulose foi relatada como sendo inferior a 5%. Por outro lado, no grupo com mais de 80 anos de idade, é de 65% ., Na Coreia, a incidência na população em geral não foi investigada. No entanto, em aproximadamente 9 mil pacientes que receberam um exame colonoscópico, a diverticulose foi relatada como tendo sido detectada em 7, 3% dos pacientes . Cerca de 10-20% das pessoas com divertículos têm sido relatados para o progresso para a diverticulite, e 10 a 20% das pessoas têm sido relatados para exigir a hospitalização tem sido relatado que 20-50% dos hospitalizados diverticulite pacientes necessitaram de cirurgia; assim, em última instância, a cirurgia foi necessária em menos de 1% de todos os pacientes com divertículos ., A cirurgia deve ser normalmente aconselhada se um episódio de diverticulite complicada for tratado não-operativamente e não responder a gestão não-operatória .a complicação da diverticulite colónica a fístula colovesical é uma doença relativamente rara mesmo no Ocidente. A incidência de fístula colovesical na doença diverticular foi estimada em aproximadamente 2-4%, mas foi relatado ter um amplo intervalo entre 2% e 23%. A causa mais comum da fístula colovesical é a diverticulose; no entanto, pode ser causada por doenças malignas, doença de Crohn, radiação, etc., O mecanismo subjacente é a extensão direta de um divertículo rompido ou erosão secundária de um abcesso diverticular na bexiga . Pneumatúria ou fecalúria são patognômicos para o diagnóstico de fístula colovesicular, e foi detectado em 71,4% e 51% dos casos, respectivamente, em que essas queixas foram encontradas. Por outro lado, um número substancial de pacientes presentes com micção freqüente, disúria, hematúria e outros sintomas não específicos devido a infecção recorrente ou persistente do trato urinário; assim, o diagnóstico de fístula colovesical pode ser atrasado ., O objetivo do procedimento de diagnóstico da fístula colovuscular é buscar uma estratégia terapêutica adequada, avaliando a existência da fístula e a etiologia subjacente. Para os doentes que apresentam sintomas não específicos da fístula colovescular, a presença de uma fístula tem de ser avaliada em primeiro lugar. De acordo com Kwon et al. , a taxa média de detecção de fístulas é baixa: cistoscopia, 42,4%; cistografia, 41,3%; enema de bário, 35,3%; colonoscopia ou colonoscopia sigmóide, 6,4%; e tomografia computadorizada abdominal, 30,8%., No entanto, recentemente, durante um período de observação de 48 horas imediatamente após o consumo de sementes de papoila, verificou-se que a taxa de diagnóstico da fístula era superior a 90% . Nos casos em que a presença de uma fístula não é clara, deve considerar-se a confirmação da presença de fístula utilizando o teste de sementes de papoila simples e barato, seguido de testes para encontrar as causas.

a taxa de diagnóstico da fístula colovesicular através da colonoscopia é tão baixa quanto 6-8, 5%., No entanto, tem vantagens em que diverticulite, câncer ou doenças inflamatórias intestinais, que pode ser a causa, pode ser descartada, e estenose distal pode ser avaliada. No que se refere a cirurgias para fístula colovesicular causadas por cancro localmente avançado, é necessária uma ressecção da bacia larga e uma ressecção da parede da bexiga juntamente com gânglios linfáticos adjacentes. Para a fístula colovesicular causada por doenças benignas, é suficiente para ressecar o intestino inflamado e realizar a reparação primária da parede da bexiga. Portanto, a colonoscopia pré-operatória é um pré-requisito ., Por cistoscopia, apenas achados não específicos, como edema bulbo, que sugere um trato fistular, são mostrados, e a presença de uma fístula é difícil de avaliar . No entanto, a relação da fístula com as aberturas ureterais pode ser avaliada. Para casos com inflamação grave, em que a lesão do ureter é, assim, uma preocupação, um cateter J duplo pode ser inserido antes da cirurgia. Embora raro, uma fístula colovesicuar causada por câncer de bexiga avançado pode ser detectada., Se o ar dentro da bexiga é detectado por tomografia computadorizada abdominal, e a adesão do cólon à bexiga, bem como espessamento da parede, são mostrados, uma fístula colovesicular pode ser diagnosticada. No entanto, a taxa de diagnóstico é em média de 30,8% e varia de 11 a 100%, dependendo do investigador. A grande variação das taxas de detecção deve-se provavelmente ao pequeno tamanho da amostra em cada estudo relatado. No entanto, poderia ser de grande ajuda no planejamento da cirurgia, pois poderia avaliar a presença de um abscesso e a relação anatômica com estruturas adjacentes, bem como a causa da fístula .,de acordo com as orientações da Sociedade Americana de Cirurgiões do cólon e Rectal, a recorrência da diverticulite poderia ser reduzida se distal, a margem de ressecção deveria ser onde a taenia coli se espalhasse pelo recto superior . No nosso caso, da mesma forma, a ressecção foi realizada incluindo essa área. Em casos de fístula colovesicular, o consenso sobre o tratamento de uma fístula no lado da bexiga ainda não foi alcançado. De acordo com Ferguson et al. , de 74 doentes que desenvolveram uma fístula colovesicular devido a doenças benignas, para 50 doentes (67.,6%), cujo fístula foi muito pequeno para detectar, sutura não foi realizada, e para os demais pacientes, a principal sutura foi realizada; depois de colocar o omento entre a bexiga e o intestino grosso, seguido pelo uso de um cateter de Foley para 1 semana, colocutaneous fístula e um vesicocutaneous fístula desenvolvido em apenas um caso. Portanto, nos casos em que a fístula não pode ser vista distintamente, não é necessária uma ressecção parcial da bexiga na vizinhança da fístula e sutura. Convencionalmente, os cateteres são instalados por 2 semanas e são removidos após avaliação da fuga por cistografia., No entanto, em estudos recentes, a instalação de um cateter por mais de 1 semana tem sido relatada para aumentar as complicações, tais como infecção do trato urinário, retenção de urina, atonia da bexiga, etc., e um teste cistográfico não é necessário . No nosso caso, a inflamação foi grave, e a bexiga foi severamente aderida ao cólon em uma área larga; assim, a fístula não pôde ser encontrada. A fístula foi finalmente detectada através da realização de uma cistotomia. A inflamação foi grave, um cateter foi instalado por 2 semanas e no dia 14, cistografia foi realizada., No entanto, após a cistografia, a sépsis desenvolveu-se temporariamente. Considerando retrospectivamente, se a cirurgia foi realizada após aguardar a inflamação a diminuir, e a fístula para amadurecer, o cystotomy poderia ter sido evitado, e o período de Foley catheterizatrion poderia ter sido encurtado.,

Em resumo, como no nosso caso, para os pacientes que se apresentam com fecaluria, pneumaturia e outros sintomas específicos de uma colovesicular fístula, enema de Bário ou efectuar cistografia para confirmar a presença de fístula não é necessária; ao contrário, encontrar a causa da fístula e avaliar a presença ou ausência de obstrução distal através da realização de abdominal, tomografia computadorizada, colonoscopia, cistoscopia, etc. são importantes. Durante a cirurgia, para prevenir a recorrência da diversite, o cólon, incluindo o recto superior, deve ser ressecado distalmente., Para a área da fístula da bexiga, se a inflamação não é grave, como no nosso caso, sutura primária e repouso da bexiga por um cateter urinário residente é considerado suficiente.