Discussão

Os principais resultados do nosso estudo são de que a recorrência após o tratamento inicial de VIN 2/3 ocorreu em 28.7% dos pacientes e foi associado com o tabagismo, maior tamanho da lesão, e margens positivas. Além disso, os doentes tratados com ablação por laser apresentaram taxas de recorrência significativamente mais elevadas do que a excisão ou o imiquimod.,semelhante aos estudos anteriores (3, 4, 7), observou-se uma maior taxa de doença recorrente naqueles que tinham margens cirúrgicas positivas na excisão de VIN 2/3. Dos que tinham margens positivas, 31,5% recorreram, enquanto 10,9% dos que tinham margens negativas recorreram. Jones et al. (3) observou uma taxa de recorrência de 50% entre aqueles com margens cirúrgicas positivas Versus 15% Naqueles cujas margens foram negativas. Além disso, van Seters et al. (4) recorrência relatada em 47% das pessoas com margens envolvidas, em comparação com 17% dos pacientes com margens cirúrgicas livres. Além disso, Modesitt et al., (7) verificou-se recorrência em 46% com margens positivas, enquanto 17% com margens negativas apresentavam doença recorrente. O nosso estudo teve uma taxa de 62,6% de margens positivas, semelhante à taxa de 66% relatada por Modesitt et al. Those authors theorized that, given a high positive margin rate, microscopic disease likely exists beyond areas with acetowhite changes. Além de uma associação significativa com a doença recorrente, Modesitt et al. verificou-se que o tempo mediano para a recorrência foi significativamente reduzido nos que apresentam margens positivas (15 meses) em comparação com os que apresentam margens negativas (41 meses)., Embora o objetivo do tratamento VIN 2/3 seja a prevenção de doenças invasivas, e margens cirúrgicas negativas devem ser tentadas, resta determinar se a obtenção de margens negativas realmente reduz o risco de progressão para câncer invasivo (4). Em nosso estudo, não ficou claro se os 7 pacientes com doença invasiva desenvolveram as lesões devido à falha do tratamento com invasão ocorrendo no local primário do tratamento anterior VIN 2/3, ou devido a uma nova lesão “campo” ocorrendo em local separado. É necessário um estudo mais aprofundado neste domínio.no entanto, foi sugerido por Jones et al., que, entre os que tinham sido tratados para VIN, a doença invasiva surge em um dos dois padrões—(a) depois de “falha de tratamento”, especificado pela invasão ocorrendo em um site de antes VIN tratamento e/ou em um paciente que teve margens positivas na hora de VIN excisão, ou (b) um novo “campo” carcinoma ocorrendo muitos anos depois VIN tratamento, em um local distinto do previamente tratada site (3).

em contraste com outros estudos, nós encontramos um histórico de fumantes atuais ou antigos para ser associado com a recorrência após o tratamento para VIN 2/3., Fumar cigarro é um fator de risco estabelecido para a incidência VIN 2/3 (3). No entanto, em estudos que abordaram especificamente a recorrência no que diz respeito ao estado de tabagismo, não foi relatada tal associação (6, 7, 8). Kuppers et al. (6) realizou um estudo prospectivo com 102 doentes tratados para VIN; após um seguimento médio de 3, 5 anos, não foi encontrada qualquer associação entre recorrência e tabagismo. Além disso, o Modesitt et al (7) não encontrou correlação significativa entre a recorrência do VIN 3 e o uso do tabaco numa revisão retrospectiva de 73 doentes tratados para o VIN 3. von Gruenigen et al., (8) também não foi encontrada qualquer associação entre recorrência e tabagismo num ensaio prospectivo de aspiração cirúrgica laser vs. ultrassónica para displasia vulvar e vaginal. É possível que estes estudos possam ter sido sub-alimentados para detectar tal associação. Em contraste, enquanto Jones e colegas (3) não analisaram especificamente para uma associação entre o tabagismo e a recorrência do VIN, 15 (88%) dos 17 pacientes que progrediram para o carcinoma invasivo vulvar, perianal ou uretral foram Fumadores de cigarros., Isto é consistente com a conclusão do nosso estudo de que todos os 7 pacientes que progrediram para câncer invasivo vulvar eram cigarros fumantes atuais no momento em que suas lesões iniciais VIN 2/3 foram tratados.até à data, existem dados limitados sobre a eficácia de vários tratamentos para VIN 2/3 e as taxas de recorrência associadas. Notamos taxas mais baixas de recorrência em pacientes tratados com excisão cirúrgica ou imiquimod em comparação com aqueles tratados com ablação por laser. Semelhante às nossas descobertas, Herodes et al., (9) encontrou, em uma revisão de 114 mulheres com VIN tratadas com métodos cirúrgicos, uma taxa significativamente maior de recorrência entre as tratadas com ablação a laser (75%) vs. excisão local (40%). Estes achados estão em contraste com a maioria dos relatórios anteriores, incluindo uma revisão Cochrane, que não mostraram uma diferença nas taxas de recorrência entre as modalidades de tratamento mais comumente empregadas, excisão cirúrgica e ablação a laser(4, 6, 8, 10). Houve, no entanto, diferenças no que diz respeito à recorrência entre as técnicas menos utilizadas., Uma meta-análise de 3322 total de pacientes (4) encontraram aumento de taxas de recorrência para os pacientes tratados com criocirurgia (N = 16, recorrência em 56%), mas não foi possível encontrar uma diferença significativa nas taxas de recorrência entre os pacientes tratados com vulvectomy (19%), parcial vulvectomy (18%), excisão local (22%), ou ablação a laser (23%). No entanto, uma análise retrospectiva menor de 93 doentes por Hillemans et al. (11) não mostrou diferença significativa na recorrência entre a grande excisão local (41, 7%) e a ablação a laser (40, 4%), mas não foram encontradas recorrências entre 7 pacientes tratados com vulvectomia., Por último, o imiquimod demonstrou ser eficaz vs. placebo, mas não existe investigação que compare este tratamento com outras intervenções comuns para o VIN 2/3 (12). Os nossos dados sugerem que o imiquimod pode ser superior à ablação a laser na prevenção da recorrência, mas é necessária uma avaliação prospectiva.

em resumo, a recorrência após o tratamento para VIN 2/3 foi associada ao tabagismo, maior tamanho da lesão e margens positivas. Significativamente menos pacientes recorreram após excisão cirúrgica ou imiquimod em comparação com Ablação laser., Nossos resultados confirmaram dados existentes mostrando uma associação entre margens positivas e recorrência. Contudo, em contraste com investigações anteriores, este estudo sugere que fumar está associado à recorrência e que os doentes tratados com ablação por laser podem ter maior probabilidade de recorrência do que os tratados com excisão cirúrgica ou imiquimod. Nosso estudo é limitado por coleta de dados retrospectiva e um longo período de estudo, bem como tamanhos menores de amostras de pacientes tratados com Ablação laser ou imiquimod em comparação com aqueles que foram submetidos a excisão cirúrgica., Além disso, dado o grande número de provedores no departamento de Oncologia Ginecológica da Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center, poderia ter havido uma considerável variabilidade entre todas as abordagens de todos os provedores para tratamentos específicos nesta população de estudo. Apesar destas limitações, este estudo incluiu um grande número de indivíduos tratados numa única instituição. Dadas as nossas conclusões em conjunto com os dados extensos sobre a ligação entre o tabagismo e a incidência de VIN, sugerimos que o tabagismo também seja considerado um factor de risco para a recorrência após o tratamento de vin 2/3., E embora a maioria dos outros estudos não tenham encontrado uma associação entre o método de tratamento e a recorrência, nossos dados mostram uma maior taxa de recorrência entre aqueles tratados para VIN 2/3 com ablação a laser. Estes achados sugerem que as principais modalidades de tratamento para VIN 2/3 podem não ser igualmente eficazes. Para melhorar a gestão clínica do VIN 2/3, são necessários ensaios clínicos prospectivos. As nossas conclusões encorajam e fornecem material gerador de hipóteses para essa investigação.