apresentação de Caso

previamente saudável, de 86 anos, Bengali homem sem comorbidades foi admitido na enfermaria geral de nosso hospital com uma dor insuportável no seu direito de quadril e joelho após uma antes da queda. O nosso paciente pesava 65 kg e tinha 165 cm de altura. Na admissão, ele estava totalmente alerta, e os resultados de suas investigações radiológicas estavam normais. Analgésicos intravenosos e bloqueios nervosos foram administrados, e o paciente permaneceu hospitalizado por 12 dias de cuidados de enfermagem., No 12º dia, desenvolveu-se a endurecimento e vermelhidão do local do cateter intravenoso, que rapidamente progrediu para a formação de tecidos necróticos e pustulares dentro de 12 horas (Fig. 1). Uma cultura de ferida foi tomada, e terapia antibiótica intravenosa foi prontamente iniciada; no entanto, a condição do paciente piorou no dia 14 de sua hospitalização, e ele se tornou letárgico.,

Necrótico e pustular a formação de tecido no braço direito sobre a unidade de cuidados intensivos de admissão

Um diagnóstico de fasceíte necrotizante com sepse, a fase 2 lesão renal aguda, e hipercalemia foi feita. Foi administrado um grama de cefoperazona intravenosa duas vezes por dia e 400 mg de moxifloxacina uma vez por dia. A hipercaliemia do doente foi tratada utilizando 25 U de insulina e 100 ml de solução de dextrose a 40% durante 2 h. foi inserido um tubo nasogástrico, e o estômago do doente foi descomprimido. , Um cateter venoso central foi inserido, e culturas de sangue, urina e sputum foram tomadas.no entanto, a condição do doente piorou. Ele ficou sem resposta com uma taxa respiratória de 38 respirações por minuto e uso proeminente de músculos acessórios. Sua saturação de oxigênio foi de 88% com uma máscara de 15-L sem respiração; sua pressão venosa central (CVP) foi de 5 mmHg; sua pressão arterial foi de 90/60 mmHg (mapa 70 mmHg); e ele teve uma leitura eletrocardiográfica de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida e uma frequência cardíaca de 140-160 bpm., Sangue Arterial de gás a análise revelou acidose respiratória com pH 7.029, pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) a 77,9 mm hg, a pressão parcial de oxigênio (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20.9 mEq/L, excesso de base -10 mEq/L, e lactato sérico de 3,3 mmol/L (intervalo de referência <0.6–2.2 mmol/L). A pressão arterial do doente continuou a diminuir e atingiu 60/30 mmHg( mapa 40 mmHg), seguido de múltiplos episódios de bradicardia de 140 bpm a 70 bpm, apesar da administração de 500 ml de colóide e 100 ml de 20% de albumina. Portanto, noradrenalina a 0.,Foram iniciados 5 µg/kg/minuto e dobutamina a 10 µg/kg / minuto. Na HCU, o doente recebeu uma entrada total de 4644 ml de fluido com saída de urina de 55 ml/h e balanço de fluidos de +3540 ml/20 h.

o doente foi prontamente transferido para a unidade de cuidados intensivos (UCI), onde foi intubado e mecanicamente ventilado. He was placed on adaptive support ventilation mode with a positive end-expiratory pressure of 5 cmH2O and a fraction of inspired oxygen of 0.5. Neste momento, a pressão arterial caiu para 80/50 mmHg (mapa 60 mmHg), e o CVP foi de 16 mmHg. A noradrenalina foi aumentada para 0.,8 µg/kg/minuto e dobutamina a 3 µg/kg / minuto, aos quais respondeu. Sua pressão arterial foi mantida em 115/60 mmHg (mapa 78 mmHg); sua frequência cardíaca foi de 110-120 bpm; e seu CVP foi de 12 mmHg. Duas horas após a sua intubação, a sua análise de gases sanguíneos revelou pH 7,28, pCO2 39.6 mmHg, pO2 112.5 mmHg, HCO3-19.1 mEq / L, excesso de base -6.9 mEq/L, e um nível de lactato a diminuir para 2,27 mmol / L. Um raio-X torácico revelou infiltrações nas regiões do pulmão inferior com uma razão Cardiotorácica de 61% (Fig. 2), e a ecocardiografia revelou uma fracção de ejecção de 67% sem anomalias do movimento da parede ventricular.,

raio-x do Tórax tomadas para ligar a primeira unidade de cuidados intensivos de admissão

Contínua analgesia e sedação com morfina e midazolam infusão foram administradas, e os sinais vitais do paciente estabilizado. Um exame de sangue repetido revelou alterações insignificantes, excepto no caso da ureia e da creatinina, que aumentaram para 159, 5 mg/dl e 2, 74 mg/dl, respectivamente. Os níveis de PCT do doente aumentaram para 97, 60 ng / ml, e os antibióticos foram transferidos para meropenem 1 g a cada 8 h, moxifloxacina 400 mg uma vez por dia e 200 mg fluconazol duas vezes por dia., Nessa altura, o nosso doente recebeu 1000 kcal/500 ml de nutrição parentérica através de tubos de alimentação nasogástricos intermitentes em bólus.

no segundo dia, os resultados de uma cultura de ferida revelaram o crescimento de Streptococcus pyogenes, e o meropenem foi alterado para 400 mg de teicoplanina por dia juntamente com moxifloxacina, com base em resultados de sensibilidade aos antibióticos. Culturas do sangue e urina do paciente não revelaram crescimento, enquanto uma cultura de sputum revelou crescimento de Candida albicans, e um regime de fluconazol foi retomado. A análise do sangue do paciente normalizou com pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3− 16, 6 mEq/L, excesso de base -3, 9 mEq/L, e lactato sérico 1, 3 mmol/L. a sua pressão arterial foi estável a 110/50 mmHg (mapa 70 mmHg); a sua frequência cardíaca foi de 100-120 bpm com fibrilhação auricular; e o seu CVP foi de 12 mmHg. Foi administrada amiodarona intravenosa a 150 mg durante 10 minutos, seguida de uma perfusão contínua de 150 mg durante 12 horas. No entanto, 1 h após a hemorragia, a pressão arterial do paciente caiu para 50/30 mmHg (mapa 38) com uma frequência cardíaca de 100 bpm., Foi administrado um bólus de 100 ml de solução salina normal juntamente com noradrenalina a 0, 8 µg/kg/minuto e epinefrina a 8 µg/kg/minuto. A perfusão de amiodarona foi interrompida. Os sinais vitais do paciente respondeu progressivamente, e a adrenalina foi lentamente reduzida e, em seguida, completamente descontinuado após 2 h. Manutenção de fluidos foram dadas em 40 ml/h de solução salina normal, com um total de líquidos de entrada de 3850 ml, diurese de 70 ml/h, e uma diária e o equilíbrio de fluidos de +1255 ml.,no terceiro dia, o estado mental do paciente melhorou drasticamente; ele foi capaz de responder às instruções, e seus sinais vitais permaneceram dentro dos limites normais. O modo e configurações do ventilador permaneceram inalterados, e o paciente estava ativando respirações com boa sincronia do ventilador. Um completo exame de sangue revelou Hgb 9.9 g/dl (intervalo de referência 11.70–15.50 g/dl), Hct de 24,5% (intervalo de referência 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (intervalo de referência 3600-11,000/mm3), e um PCT de nível, diminuindo para 83.46 ng/ml., Sua coagulação perfil revelado Plt 149,000/µl (intervalo de referência de 150.000–440,000/µl) com um tempo de protrombina (PT) de 13.60 segundos, a razão normalizada internacional (INR) de 1,15, ativado tempo parcial de tromboplastina (aPTT) de 55.40 segundos, e D-dímero de 5.36 ng/ml. Sua uréia diminuiu ligeiramente para 151.7 mg/dl (intervalo de referência <50 mg/dl); a sua creatinina foi de 1,84 mg/dl; e o seu soro albumina foi de 2,88 mg/dl (intervalo de referência 3.5–5.3 mg/dl)., A nutrição entérica foi retomada porque não se observou líquido gástrico residual, e o líquido de manutenção utilizado foi salino normal a 20 ml/h, com noradrenalina reduzida para 0, 01 µg/kg / minuto. A quantidade total diária de fluido ingerido foi de 2198 ml com diurese de 91 ml/h e um balanço fluido de -967 ml.

no quarto dia, a perfusão vasopressora foi interrompida. O paciente permaneceu sem febre e responsivo; portanto, desmame da ventilação mecânica foi iniciado., Seus sinais vitais permaneceram estáveis durante todo o processo de desmame, com uma pressão arterial de 110/70 mmHg (mapa 83 mmHg), frequência cardíaca de 85-90 bpm e CVP de 9 mmHg. Seu exame físico revelou sons pulmonares claros confirmados por um raio-X torácico claro, e os resultados de sua análise de gás arterial estavam dentro dos limites normais. O fluido de manutenção utilizado foi soro fisiológico normal a 40 ml/h, com uma entrada diária total de 2610 ml, diurese de 100 ml / h e um balanço de fluidos de -765 ml.no quinto dia, o doente foi extubado., Seus sinais vitais manteve-se estável 1 h postextubation com uma freqüência respiratória de 18 respirações por minuto e CVP de 10 mmHg, e o seu sangue arterial de gás análise mostrou pH 7.428, pCO2 de 26,4 mm hg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mEq/L, e excesso de base -5.1 mEq/L. Uma repetição de sangue hemograma revelou Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, e Plt de 114.000/µl. Outras leituras foram PT 14.60 segundos, INR 1.24, aPTT 43.80 segundos, e D-dímero 5.90. O nível de ureia do doente foi de 130, 9 mg / dl, e o nível de creatinina foi de 1, 24 mg/dl. Seu tubo nasogástrico foi retirado, e ele começou a se alimentar por via oral., A solução salina Normal foi administrada a 20 ml / h, com uma entrada diária total de 2562 ml, diurese de 148 ml / h e um balanço diário de fluidos de -1998 ml (Fig. 3).

pressão arterial média diária e dose vasopressora. Unidade de cuidados intensivos da UCI

no sexto dia, foi dispensado para a ala geral. A solução salina Normal foi administrada a 20 ml/h com um caudal total DIÁRIO de 1858 ml, diurese a 143 ml / h e um balanço diário de fluidos de -2537 ml (Quadro 1)., Uma ordem para completar seu curso de 10 dias de moxifloxacina intravenosa e seu curso de 14 dias de teicoplanina intravenosa foi concluída, e ele foi liberado para casa após 10 dias de cuidados na ala geral, sem nenhuma sequela negativa.durante a sua estadia, o nosso doente recebeu metoclopramida, inibidores da bomba de protões e salbutamol nebulizado diariamente e agentes mucolíticos. A sucção endotraqueal foi realizada conforme necessário através de um dispositivo de sistema fechado. Adicionalmente, a profilaxia da trombose venosa profunda foi realizada utilizando meias de compressão e um dispositivo pneumático intermitente., O local da ferida foi cuidadosamente tratado com alterações diárias do penso e a cicatrização progrediu significativamente. O balanço diário de fluidos foi calculado contabilizando a entrada de fluidos como todos os fluidos administrados através de vias intravenosas ou nasogástricas e produtos de metabolismo, que foram um terço do valor da perda de água insensível (325 ml/dia). A produção de fluido foi contabilizada como fluidos recolhidos na urina, drenagem de feridas, fluidos nasogástricos e perda de água insensível, que foi calculada em 15% do peso corporal em mililitros (975 ml/dia) (Fig. 4).,

Diário de equilíbrio de fluidos