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Afib os Pacientes Que não Ablação por Cateter Pode Ver Mais Sucesso com Ablação Cirúrgica Minimamente Invasiva

Por Christine Welniak

• Resumo: Um estudo randomizado mostrou que minimamente invasiva (mini labirinto) ablação cirúrgica foi mais eficaz, mas com mais complicações do que a ablação por cateter no tratamento da fibrilação atrial em pacientes que tiveram falha anterior ablação por cateter ou teve um aumento do átrio esquerdo.,
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9 de janeiro de 2012 — de Acordo com um estudo recente, ablação cirúrgica minimamente invasiva, muitas vezes chamado de mini-procedimento do labirinto, foi mais eficaz do que a ablação por cateter no tratamento da fibrilação atrial em pacientes que já falharam um cateter de ablação ou que tiveram um aumento do átrio esquerdo. Dr. Lucas Boersma, de St., O hospital Antonius, nos Países Baixos, apresentou os resultados do estudo FAST (ablação do cateter de fibrilhação auricular versus tratamento de ablação cirúrgica: um ensaio clínico multicêntrico aleatorizado) na reunião da Associação Americana Do Coração, em novembro. Os resultados também apareceram na versão on-line da circulação em 14 de novembro de 2011 e na edição impressa, datada de 3 de janeiro de 2012.

AST matriculou 124 pacientes em dois centros na Europa, o Hospital St.Antonius nos Países Baixos e a Clínica Hospitalar em Barcelona, Espanha., FAST é o primeiro ensaio randomizado para comparar a segurança e eficácia da cirurgia AFib minimamente invasiva (mini-labirinto) e ablação de cateter.a cirurgia de mini-labirinto e a ablação do cateter são procedimentos minimamente invasivos usados para tratar o afib quando os sintomas de um paciente não são controlados por medicação. A ablação do cateter é eficaz para a maioria dos doentes, embora possam ser necessários vários procedimentos para atingir taxas de sucesso notificadas de 70% ou mais nos doentes com fibrilhação auricular paroxística e 50% ou mais nos doentes com afib persistente.,

Mini maze é um termo que é frequentemente usado para descrever ablação cirúrgica minimamente invasiva. Ele não cria um verdadeiro “labirinto” para manter os impulsos elétricos do coração no caminho apropriado através do átrio esquerdo e direito como a maioria dos procedimentos do mini labirinto são realizados apenas no átrio esquerdo. Além disso, as linhas de ablação podem variar pelo médico, o que pode levar a mal-entendidos entre médicos e pacientes e pode fazer uma grande diferença na taxa de liberdade do afib após a ablação., Para o restante deste artigo, nos referiremos a este procedimento como ablação cirúrgica minimamente invasiva ou cirurgia.uma vez que muitos pacientes submetidos a ablação de cateter precisam de um segundo procedimento para obter ritmo sinusal normal, um dos objetivos de FAST foi determinar qual o tipo de cateter de ablação ou cirúrgico minimamente invasivo—oferecia melhor liberdade das taxas de afib para estes pacientes. Cerca de 70% dos doentes em jejum tinham falhado as ablações anteriores do cateter. Outros doentes tiveram um aumento do átrio esquerdo e alguns tiveram pressão arterial elevada., Dois terços dos doentes tinham fibrilhação auricular paroxística e o restante terço tinha afib persistente.os doentes foram aleatorizados para receber ablação cirúrgica minimamente invasiva ou ablação por cateterismo. Ambos são procedimentos de peito fechado. Em ablação cirúrgica minimamente invasiva, o tecido no exterior do coração é ablado através de pequenas incisões feitas em ambos os lados do peito. Na ablação do cateter, o tecido no interior do coração é ablacionado através de uma pequena punção na virilha.,

braço de ablação cirúrgica
Os doentes receberam isolamento da veia pulmonar, que é a ablação da área em torno das veias pulmonares, e ablação do plexi ganglionado usando o grampo de radiofrequência bipolar de sinergia AtriCure (RF) clamp e Coolrail pen. Cerca de 30% dos pacientes receberam linhas adicionais de ablação com base na discrição do médico. (De notar, bloco de condução não foi verificado para todas as linhas de ablação adicionais.)

os médicos usaram um toracoscópio, que é uma pequena câmera inserida na cavidade torácica, para ver diretamente o coração e orientar onde fazer linhas de ablação., Como o toracoscópio é parte integrante da ablação cirúrgica minimamente invasiva, alguns cirurgiões podem chamar a este procedimento cirurgia AFib toracopscópica ou ablação toracoscópica.o apêndice auricular esquerdo foi removido em todos os doentes cirúrgicos. O apêndice auricular esquerdo é uma pequena bolsa ligada ao átrio esquerdo. Pensa-se que leva a AVC para muitos pacientes do afib, como coágulos de sangue pode formar-se dentro do apêndice. Se os coágulos se separarem, podem viajar pela corrente sanguínea e causar um derrame.,os doentes receberam isolamento da antro da veia pulmonar utilizando um cateter de radiofrequência de ponta única. Os doentes tratados na Clínica Hospitalar de Barcelona foram ablados com um cateter RF irrigado, enquanto os doentes no Hospital St.Antonius, nos Países Baixos, receberam ablação utilizando um cateter RF não irrigado. Foi utilizado um cateter de mapeamento circular em todos os doentes de ambos os hospitais para verificar se o isolamento da veia pulmonar tinha sido atingido.os dois centros também diferiam em termos de linhas de ablação. Os doentes tratados com St., O hospital Antonius nos Países Baixos recebeu apenas isolamento da veia pulmonar antrum. Os pacientes tratados na Clínica Hospitalar de Barcelona, no entanto, poderiam receber linhas adicionais de ablação com base na discrição do médico. Na verdade, quase 50% dos pacientes tratados no Hospital de Clínica recebeu uma ablação de linha ao longo do teto do átrio esquerdo, 27% receberam uma ablação de linha ao longo do istmo mitral, e 23% dos pacientes tinham o teto do átrio esquerdo e o istmo mitral ablated., O apêndice auricular esquerdo não foi removido em nenhum dos pacientes, pois isso não é possível durante um procedimento de ablação do cateter.

em ambos os hospitais, os médicos usaram fluoroscopia (raio-x) e um sistema de mapeamento eletroanatômico 3D para ajudar a posicionar o cateter e orientar onde fazer linhas de ablação. No Hospital St. Antonius, na Holanda, o mapeamento NavX e sistema de navegação foi usado; na Clínica Hospitalar de Barcelona, o mapeamento cartográfico e sistema de navegação foi usado.,

O objectivo do estudo foi a ausência de fibrilhação auricular, flutter Auricular e medicação antiarrítmica aos 12 meses. Qualquer episódio de flutter afib ou atrial com duração superior a 30 segundos foi considerado uma falha, que está de acordo com as recomendações da Sociedade do ritmo cardíaco para os ensaios clínicos de ablação afib. Curiosamente, o estudo rápido foi projetado um ano antes das diretrizes da Sociedade do ritmo cardíaco serem publicadas. Os pacientes foram avaliados em um mês, três meses, seis meses e 12 meses e tiveram um monitor Holter de sete dias em seis e 12 meses., Este acompanhamento acompanhamento é mais rigoroso do que as diretrizes da Sociedade do ritmo cardíaco.resultados de eficácia

a ablação cirúrgica minimamente invasiva demonstrou ser mais eficaz do que a ablação por cateter quando se interrompeu a fibrilhação auricular. Especificamente, 65, 6% dos doentes no grupo cirúrgico estavam livres de fibrilhação auricular, flutter e antiarrítmicos aos 12 meses, em comparação com apenas 36, 5% dos doentes no grupo de ablação do cateter.

Dr., Boersma, que foi um investigador principal do JEJUM de avaliação e principal autor do estudo publicado, comentou, “parece surpreendente que a eficácia da ablação por cateter era tão baixo, mas temos que lembrar que a maioria dos pacientes no RÁPIDO julgamento já tinha falhado ablação por cateter. Os procedimentos de ablação do segundo cateter apenas impulsionam o sucesso em 25% -30%, então eu acho que os médicos podem estar sobrestimando a eficácia do segundo procedimento.Dr. Ralph Damiano, chefe da Cirurgia Cardiotorácica no Hospital Judeu de St., Louis, que não estava envolvido no estudo, não ficou surpreso com os resultados. Ele comentou: “a eficácia da ablação do cateter foi o que eu teria esperado em pacientes que já falharam em um procedimento de cateter. Resultados rápidos sugerem que uma ablação cirúrgica minimamente invasiva deve ser considerada para estes doentes.”

no artigo de Circulação publicado, os autores colocam a hipótese de que, tendo falhado um procedimento de ablação do cateter, alguns pacientes poderiam ser pré-dispostos a falhar uma segunda ablação do cateter., Alternativamente, os autores indicam que a ablação cirúrgica minimamente invasiva, na qual a ablação é realizada no exterior do coração usando um grampo de RF bipolar, pode ser melhor capaz de alcançar bloco de condução Permanente.o tipo de fibrilhação atrial pode ter diminuído as taxas de sucesso da ablação do cateter, de acordo com o Dr. Boersma. O grupo de ablação do cateter tinha mais doentes com fibrilhação auricular persistente do que o braço cirúrgico., Mais de 40% dos doentes aleatorizados para ablação de cateter tinham afib persistente, enquanto apenas cerca de 26% dos doentes que tinham ablação cirúrgica minimamente invasiva tinham afib persistente. Este facto pode ter afectado a comparação global da eficácia entre os grupos de tratamento, uma vez que a fibrilhação auricular persistente é mais difícil de tratar do que o afib paroxístico.

“pacientes no grupo de ablação do cateter foram autorizados a receber linhas de ablação extra, mas isso não foi feito sistematicamente, e é possível que não ablamos tecido suficiente., Em outras palavras, pacientes persistentes podem ter sido sub-tratados”, diz O Dr. Boersma.considerando o tipo afib, 68, 9% dos doentes cirúrgicos com fibrilhação auricular paroxística atingiram o objectivo do estudo versus apenas 35, 1% dos doentes no grupo de ablação cateterística. Os doentes com fibrilhação auricular persistente também tiveram taxas de sucesso mais elevadas com Ablação cirúrgica minimamente invasiva, a 56% versus 36% para ablação cateter.a cirurgia minimamente invasiva teve mais acontecimentos adversos (complicações) precoces do que a ablação do cateter, embora a taxa de seguimento a longo prazo tenha sido comparável.,

A maior taxa de complicação precoce foi de 23, 0% para cirurgia, em comparação com apenas 3, 2% para ablação de cateter. No total, houve 14 complicações iniciais no grupo cirúrgico, e duas complicações iniciais no grupo de ablação do cateter. Houve um acidente vascular cerebral no grupo cirúrgico, e um acidente isquêmico transitório (“mini acidente vascular cerebral”) no grupo de ablação do cateter. Dois pacientes de cirurgia precisavam de um pacemaker. No grupo de ablação do cateter, um paciente experimentou efusão pericárdica, que é um acúmulo de fluido perigoso em torno do coração., Um paciente do grupo de cirurgia experimentou tamponamento cardíaco, que é quando a efusão pericárdica começa a comprimir o coração.a magnitude ou gravidade das complicações precoces deve ser considerada. Cerca de 45% das complicações no grupo cirúrgico foram para um pulmão colapsado. Dr. Damiano comentou: “a cirurgia AFib toracoscópica é mais invasiva do que a ablação do cateter, então uma maior taxa de complicação não é surpreendente. Em geral, os cirurgiões consideram que um pulmão colapsado é uma complicação relativamente pequena que é facilmente fixa e apenas modestamente afeta a recuperação.,”Se um pulmão colapsar, o cirurgião introduzirá um tubo torácico no pulmão para re-inflá-lo.

O Protocolo do estudo rápido determinou que um pulmão colapsado fosse considerado um acontecimento adverso precoce, apesar de ser facilmente tratado. Se os seis casos de colapso pulmonar fossem considerados como eventos de segurança menores em comparação com um acidente vascular cerebral, a taxa de complicação precoce do grupo cirúrgico seria de cerca de 13%. Além disso, alguns podem questionar a classificação da implantação do pacemaker como uma complicação da mesma magnitude que um acidente vascular cerebral., Se as duas implantações do pacemaker fossem adicionalmente classificadas como eventos menores, a taxa de complicação precoce do grupo cirúrgico seria de 9,8%, em comparação com a taxa de 23,0% relatada.

a taxa de acontecimentos adversos durante o período de acompanhamento a longo prazo de 12 meses foi semelhante para cateter e ablação cirúrgica, a 12, 7% e 11, 5%, respectivamente. Entre os que tinham ablação de cateter, houve uma morte relacionada com uma hemorragia cerebral num paciente que estava a tomar Coumadin. Houve também um acidente vascular cerebral e outro acidente isquémico transitório., Entre os que tiveram ablação cirúrgica, não houve mortes ou derrames, embora dois pacientes tiveram acumulação de fluido na cavidade torácica (hydrothorax), e um deles teve que ter o fluido drenado.mais uma vez, se se considerar a magnitude das complicações no seguimento a longo prazo, o grupo de ablação do cateter teve uma morte, um acidente vascular cerebral e um mini acidente vascular cerebral e o grupo cirúrgico teve dois casos de hidrotorax, um dos quais necessitou de drenagem.,

crítica do julgamento rápido

desde a apresentação de resultados rápidos na reunião da Associação Americana do coração, tem havido várias críticas ao julgamento. Estas incluem:

taxas de sucesso inferiores à literatura publicada. A taxa de ausência de fibrilhação auricular foi de 65, 6% para cirurgia de afib e 36, 5% para ablação de cateter, ambas inferiores aos 70% ou maiores taxas de sucesso em estudos publicados de ambos os tipos de tratamento. No entanto, comparar resultados rápidos com outros estudos é defeituoso., Ao comparar os ensaios clínicos, o primeiro passo é comparar o tipo de doentes que foram incluídos nos ensaios. Se as características do doente não forem semelhantes, os ensaios—e os resultados dos ensaios—não podem ser directamente comparados. FAST é o primeiro estudo a se concentrar em pacientes que já falharam uma ablação de cateter. Por outras palavras, a maioria dos doentes envolvidos no ensaio rápido não é comparável aos doentes envolvidos noutros estudos clínicos. Além disso, a monitorização De Seguimento utilizada no FAST foi mais rigorosa do que muitos estudos iniciais da ablação do cateter e da cirurgia do afib., Como um monitor Holter de sete dias foi usado aos seis e 12 meses, é provável que mais arritmias (afib e flutter Auricular) foram detectadas em comparação com estudos anteriores.Tipo Afib. Houve mais doentes com fibrilhação auricular persistente no grupo de ablação do cateter (mais de 40%) do que no grupo de Cirurgia do afib (cerca de 26%). Uma vez que a fibrilhação auricular persistente é mais difícil de tratar, algumas pessoas acreditam que a eficácia da ablação do cateter foi distorcida para ser menor do que o grupo de cirurgia afib. Dr., Boersma indicou que os investigadores rápidos “não observaram um efeito significativo” com base no tipo de fibrilhação auricular. Além disso, ele observou que o teste rápido não foi projetado para investigar a influência do tipo afib sobre o resultado do procedimento.linhas de ablação. Há duas críticas opostas relacionadas com as linhas de ablação (lesão) entre os grupos de cirurgia e ablação do cateter. Por um lado, alguns críticos afirmam que o projeto DO TESTE RÁPIDO “empilhou o baralho” em favor da ablação cirúrgica minimamente invasiva desde o início., Sua lógica é baseada nos pacientes de cirurgia recebendo mais ablação, que presumivelmente equivaleria a uma maior liberdade da taxa afib. Inversamente, alguns observadores focam nas linhas de lesão no grupo de ablação do cateter. Estes críticos afirmam que as linhas de lesão adicionais feitas em pacientes tratados na Clínica Hospitalar poderiam ter reduzido o número de pacientes com ablação de cateter que cumprem o endpoint do estudo (liberdade de afib e flutter Auricular). Sua lógica é baseada no fato de que a ablação pode levar a flutter atrial, o que teria significado falha em cumprir o objectivo.,

Como um lembrete, os pacientes de cirurgia tiveram ablação do plexo ganglionado (GP), bem como linhas adicionais de ablação com base na discrição do médico. A ablação destes GP pode ser um fator na maior taxa de eficácia da cirurgia, no entanto, não houve nenhum ensaio clínico randomizado provando que este seja o caso.no que diz respeito aos diferentes protocolos para ablação de cateter no Hospital St.Antonius e na Clínica Hospitalar, os investigadores rápidos indicaram que os resultados de eficácia não eram significativamente diferentes., Por outras palavras, a colocação de linhas adicionais de ablação na Clínica Hospitalar de Barcelona não melhorou significativamente a liberdade dos doentes em relação aos doentes tratados no Hospital St.Antonius, nos Países Baixos.tipo de Cateter. Alguns observadores citaram o uso de um cateter RF não irrigado (convencional) como uma razão pela qual a eficácia da ablação do cateter foi menor do que a da cirurgia AFib minimamente invasiva. Os investigadores rápidos não encontraram nenhuma diferença notável entre a liberdade das taxas de afib para pacientes tratados em St., Hospital Antonius (cateter RF convencional) e Clínica Hospitalar (cateter RF irrigado).o que significa FAST para os doentes?

O estudo FAST é o primeiro estudo aleatorizado para comparar Tratamentos para doentes que já receberam ablação cateter, mas que continuam a ter fibrilhação auricular, ou que têm um átrio esquerdo aumentado. Acrescenta-se ao corpo do Conhecimento Médico de que tipo de paciente é mais adequado para que tipo de tratamento., Seus resultados não devem ser interpretados que um tipo de tratamento—seja ablação de cateter ou cirurgia minimamente invasiva—é superior para o tratamento de todos os pacientes com afib.

os resultados dos ensaios rápidos demonstraram que a ablação cirúrgica minimamente invasiva pode ser uma melhor opção para doentes que tenham falhado numa ablação anterior do cateter ou que tenham um átrio esquerdo aumentado. No entanto, a maior taxa de eficácia da cirurgia AFib minimamente invasiva vem ao custo de maiores complicações precoces, embora a maioria destes são considerados “menores” pelos cirurgiões.,os doentes devem discutir os riscos e benefícios de ambos os procedimentos com o seu médico para determinar qual o procedimento mais adequado para eles. Além disso, nem todos os cirurgiões cardíacos realizam uma cirurgia AFib minimamente invasiva. É sempre importante ter um médico experiente realizar procedimentos, uma vez que maior experiência é geralmente associada a melhores resultados.os comentários de Mellanie: a maior taxa de complicação precoce levou alguns críticos a concluir que a ablação cirúrgica minimamente invasiva não é segura, e que você tem uma em quatro chances de complicações maiores por ter uma., No entanto, a maioria das complicações iniciais da cirurgia não foram consideradas graves e foram facilmente corrigidas, e complicações posteriores foram na sua maioria insignificantes. Por outro lado, complicações posteriores da ablação do cateter foram mais graves (uma morte, um acidente vascular cerebral e um mini acidente vascular cerebral). Embora estes possam ter sido relacionados com a anticoagulação, eles também podem ter sido relacionados com o próprio procedimento.é verdade que a cirurgia do afib é mais invasiva do que a ablação do cateter e por isso não é surpreendente que tenham havido mais complicações, especialmente no início., No entanto, não acredito que as complicações no grupo de cirurgia fossem tão graves como alguns detratores sugerem.alguns críticos também sugeriram que o estudo mostra que a ablação cirúrgica minimamente invasiva não é eficaz. Não consigo ver como alguém pode chegar a essa conclusão quando houve uma taxa de sucesso de 66%, com monitorização muito rigorosa e elevados padrões de falha, entre uma população que tinha falhado uma ablação de cateter anterior, tornando-os assim mais desafiadores.,a partir dos resultados dos testes rápidos, concluo que, ao contrário do que outros podem dizer, a ablação cirúrgica minimamente invasiva é segura e eficaz. Vale a pena considerar por aqueles que falharam ablações anteriores do cateter ou que desejam diminuir o risco de acidente vascular cerebral através da eliminação de seu apêndice auricular esquerdo.,

Ver informações relacionadas:

• Ablação por Cateter da Fibrilação Atrial Versus Ablação Cirúrgica de Tratamento (resumo)
• Heart Rhythm Society Especialista Declaração de Consenso sobre o Cateter e a Ablação Cirúrgica da Fibrilhação Auricular — consulte a página 31 para Ensaio Clínico de Diretrizes
• Mini-Procedimento do Labirinto
• Mini-Procedimento do Labirinto Taxas de Sucesso
• Mini-Procedimento do Labirinto Riscos
• Procedimento de Ablação por Cateter
• Cateter de Ablação Taxas de Sucesso
• Cateter de Ablação Riscos

Disclaimer: os Pacientes vêm em primeiro lugar na StopAfib.,org, e não nos comprometemos com isso. Para a transparência, constatamos que StopAfib.org recebeu subsídios da AtriCure para apoiar os nossos esforços de educação de doentes. Este artigo foi escrito por um observador independente e não foi revisado pela empresa antes da publicação.

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