definição

sinusite é a inflamação dos seios nasais, que são cavidades cheias de ar no crânio. A etiologia pode ser infecciosa (bacteriana, viral ou fúngica) ou não-infecciosa (alérgica). Esta inflamação leva ao bloqueio das vias normais de drenagem sinusal (sinusostia), que por sua vez leva à retenção de muco, hipoxia, diminuição da depuração mucociliária, e predisposição para o crescimento bacteriano.a sinusite pode ser dividida nas seguintes categorias:1

• sinusite aguda, definida como sintomas com menos de 4 semanas de duração (Fig., Sinusite Subaguda, definida como sintomas com uma duração de 4 a 8 semanas; sinusite crónica, definida como sintomas com uma duração superior a 8 semanas (Fig. 2);
• sinusite aguda recorrente, muitas vezes definida como três ou mais episódios por ano, com cada episódio com duração inferior a 2 semanas.a prevalência da sinusite aguda está a aumentar, com base em dados do Inquérito Nacional de Cuidados Médicos ambulatórios (de 0,2% dos diagnósticos em visitas de escritório em 1990 para 0,4% dos diagnósticos em visitas de escritório em 19952). Em 2001, a sinusite representou 13.,6 milhões de visitas ambulatoriais de acordo com os Centros de controle e prevenção de doenças dos EUA (CDC).3 Aproximadamente 40 milhões de americanos são afetados pela sinusite a cada ano, e 33 milhões de casos de sinusite crônica são relatados anualmente para o CDC.Quando a sinusite é considerada em conjunto com condições comorbidas associadas, tais como rinite alérgica, asma e bronquite crónica, a exacerbação destas doenças afecta mais de 90 milhões de pessoas—cerca de um em cada três americanos.5 o impacto socioeconómico disto traduz-se em mais de 5 dólares.,8 biliões de dólares gastos no tratamento da sinusite.A causa mais comum de sinusite aguda é uma infecção do tracto respiratório superior (URTI) de origem viral. A infecção viral pode levar à inflamação dos seios nasais que normalmente se resolvem sem tratamento em menos de 14 dias. Se os sintomas piorarem após 3 a 5 dias ou persistirem por mais de 10 dias e forem mais graves do que normalmente experimentados com uma infecção viral, é diagnosticada uma infecção bacteriana secundária., A inflamação pode predispor para o desenvolvimento de sinusite aguda, causando bloqueio ossial sinusal. Embora a inflamação em qualquer um dos seios sinusais pode levar ao bloqueio da ossia sinusal, os seios nasais mais comumente envolvidos na sinusite aguda e crônica são os seios maxilares e os seios etmoidais anteriores.7 o etmoid anterior, os seios frontais e maxilares drenam para o meato médio, criando uma área anatômica conhecida como complexo ostiomeatal (Fig. 3).,a mucosa nasal responde ao vírus produzindo muco e recrutando mediadores de inflamação, tais como os glóbulos brancos, para o revestimento do nariz, que causam congestão e inchaço das vias nasais. A resultante hipoxia da cavidade sinusal e retenção de muco fazem com que os cílios—que movem muco e detritos do nariz—funcionem de forma menos eficiente, criando um ambiente para o crescimento bacteriano.se a sinusite aguda não se resolver, a sinusite crónica pode desenvolver-se a partir da retenção de muco, hipoxia e bloqueio do Óstia., Isto promove a hiperplasia das mucosas, o recrutamento contínuo de infiltrados inflamatórios e o potencial desenvolvimento de pólipos nasais. Contudo, outros factores podem predispor para sinusite (caixa 1).8

  Caixa 1: Condições que Predispõem à Sinusite

  a rinite Alérgica

  Nonallergic rinite

  Anatômico fatores:

  • desvio de Septo
  • Paradoxal meio de cornetos
  • Ethmoid bolha hipertrofia
  • Choanal atresia
  • hipertrofia de Adenoide

  condições Hormonais (por exemplo,,, progesterona induzida por congestionamento da gravidez, a rinite do hipotireoidismo)

  refluxo gastro-esofágico

  imunodeficiência Primária:

  • Seletiva de deficiência de IgA
  • imunodeficiência Comum variável

  imunodeficiência Adquirida

  • o vírus da imunodeficiência Humana
  • Transplante
  • Quimioterapia
  • fibrose Cística
  • discinesia ciliar Primária
  • a síndrome de Kartagener

  © 2004, A Cleveland Clinic Foundation.,quando ocorre crescimento bacteriano na sinusite aguda, os organismos mais comuns incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.9 na sinusite crónica, estes organismos, mais Staphylococcus aureus, espécies de Staphylococcus coagulase-negativo e bactérias anaeróbias, são os organismos envolvidos mais prováveis. Organismos isolados de pacientes com sinusite crônica cada vez mais estão mostrando resistência a antibióticos. Na verdade, as taxas de resistência à penicilina para S. pneumoniae são tão altas como 44% em partes dos Estados Unidos.,Estes organismos resistentes ocorrem frequentemente em doentes que receberam dois ou mais ciclos recentes de antibióticos.uma entidade distinta, sinusite fúngica alérgica (AFS), ocorre em pacientes imunocompetentes e resulta de uma reação imunológica a fungos que colonizam os seios nasais.11 a maioria das pessoas tolera a exposição a esporos de mofo no ar porque eles são onipresentes em nosso ambiente. No entanto, as pessoas com AFS desenvolvem uma reacção de hipersensibilidade envolvendo uma resposta inflamatória eosinofílica intensa ao fungo que colonizou os seios nasais., Os fungos comuns associados a esta síndrome incluem as espécies Bipolaris specifera e Aspergillus, Curvularia e Fusarium.Esta é uma resposta alérgica não invasiva ao fungo que deve ser distinguida da sinusite fúngica invasiva, que é mais comum em pacientes diabéticos e imunocomprometidos., Os critérios diagnósticos para AFS incluem achados de sinusite crônica na tomografia computadorizada (CT) dos seios nasais (tais como espessamento das mucosas, opacificação, pólipos, e sinalização de alta intensidade do alto teor proteico no muco) ou sinais baixos de concreções fúngicas nas cavidades sinusais em ressonância magnética. Na cultura sinusal, fungos podem ser isolados com mucina alérgica associada, que é muco carregado com eosinófilos desgranulados. O teste cutâneo de alergia pode verificar que estes doentes têm uma reacção mediada por imunoglobulina e (IgE) aos moldes.,sinais e sintomas da sinusite bacteriana aguda em adultos mais frequentemente manifesta-se com mais de 7 dias de congestão nasal, rinorreia purulenta, gotejamento pós-nasal e dor e pressão Faciais, isoladamente ou com dor referida associada aos ouvidos e dentes. Pode haver tosse, muitas vezes piora à noite.Crianças com sinusite aguda podem não ser capazes de transmitir uma história de drenagem pós-nasal ou dores de cabeça, pelo que a tosse e a rinorreia são os sintomas mais frequentemente notificados.,Outros sintomas podem incluir febre, náuseas, fadiga, diminuição do olfacto e paladar e halitose.a sinusite crónica pode causar sintomas mais indolentes que persistem durante meses. Congestão Nasal e drenagem pós-nasal são os sintomas mais comuns de sinusite crônica. Tosse crônica que é descrita como pior à noite ou ao acordar de manhã é também um sintoma comumente descrito de sinusite crônica. A evidência clínica de sinusite crónica pode ser subtil e menos evidente do que na sinusite aguda, a menos que o doente esteja a ter uma exacerbação aguda da sinusite., Como este diagnóstico pode ser mais difícil de fazer no ambiente de cuidados primários ou em um ambiente sem capacidades radiográficas ou rinoscópicas, Lanza e Kennedy propuseram um sistema de classificação maior e menor para definir sinusite crônica pelos sintomas manifestantes (caixa 2).,

  Caixa 2: Sintomas Associados com o Diagnóstico de Sinusite Crônica

  dor ou pressão Facial

  congestão Facial ou plenitude

  a obstrução Nasal ou bloqueio

  descarga Nasal, purulence, ou gotejamento postnasal

  Hiposmia ou anosmia

  a dor de cabeça

  a Febre

  Halitose

  a Fadiga

  dor Dentária

  Tosse

  a dor de Ouvido, pressão, plenitude

  Reimpresso a partir de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Vol. 117, Donald C. Lanza, MD e David K., Kennedy, MD, definição de rinossinusite adulta, pp s1-S7. Copyright 1997, with permission from the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, Inc.

  achados físicos

  sinais físicos típicos incluem edema da mucosa nasal bilateral, secreções nasais purulentas, e sensibilidade sinusal (no entanto, este não é um achado sensível ou específico). A localização da dor sinusal depende de qual o sinusal é afetado., Dor na palpação da testa sobre os seios frontais pode indicar que os seios frontais estão inflamados; no entanto, esta é também uma área muito comum para dores de cabeça de tensão. A infecção nos seios maxilares pode causar dor no maxilar superior e sensibilidade dentária, com as áreas malares sensíveis ao toque. Como os seios etmóides estão entre os olhos e perto dos canais lacrimais, a sinusite etmóide pode estar associada com inchaço, sensibilidade e dor nas pálpebras e tecidos ao redor dos olhos., Os seios esfenóides são mais profundamente recessados, e a sinusite lá pode se manifestar com sintomas vagos de orelhas, dor no pescoço, e dor profunda no topo da cabeça.no entanto, na maioria dos doentes com um diagnóstico suspeito de sinusite, dor ou sensibilidade é encontrada em vários locais, e a área percebida de dor geralmente não define claramente quais os seios nasais estão inflamados. A drenagem purulenta pode ser evidente no exame como rinorreia anterior ou visualizada como drenagem faríngea posterior com sintomas clínicos associados de dor de garganta e tosse.,o nariz deve ser examinado para pesquisa de septo nasal desviado, polipos nasais e epistaxe. Corpos estranhos e tumores podem imitar sintomas de sinusite e deve estar no diagnóstico diferencial, especialmente se os sintomas são unilaterais. Os ouvidos devem ser examinados para detectar sinais de otite média associada e o tórax para detectar a presença de exacerbação asmática, uma condição comorbida comum.,diagnóstico

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  diagnóstico

  num ambiente de cuidados primários, uma boa história e exame físico para detectar a presença da maioria ou de todos os sinais e sintomas geralmente manifestantes pode fornecer um diagnóstico fiável de sinusite aguda. A presença de secreções purulentas tem o maior valor preditivo positivo para diagnosticar clinicamente sinusite.é mais importante diferenciá-lo de um URTI viral comum. Muco em URTIs não é tipicamente descrito como persistentemente purulento., Congestão Nasal é um sintoma predominante sem persistente ou agravamento da congestão da cabeça, dor de cabeça, dor facial ou fadiga. Espera-se que os sintomas URTI atinjam o pico no dia 3 a 5 e se resolvam no prazo de 7 a 10 dias. A maioria das outras modalidades diagnósticas, descritas mais tarde, auxiliam no diagnóstico diferencial dos sintomas nasais persistentes.

  avaliação radiográfica

  as duas modalidades mais frequentemente utilizadas incluem a radiografia simples e a tomografia computadorizada., A radiografia simples não representa adequadamente as células etmóides individuais, a extensão do espessamento das mucosas na sinusite crônica, ou a visualização do complexo ostiomeatal. A imagiologia por ressonância magnética pode ser considerada para avaliação de tumores suspeitos, mas não é recomendada para sinusite aguda, porque não distingue o ar do osso. Por estas razões, a tomografia computadorizada dos seios nasais é o procedimento de imagem de escolha (Fig. 4)., Em muitos centros, o custo é semelhante ao de simples radiografias por causa da disponibilidade limitada coronal vista (normalmente composta por cerca de seis coronal vistas do maxilar, ethmoid, sphenoid, e seios frontais) que são perfeitamente suficientes para a exclusão de sinusite. Fatias coronais mais detalhadas são úteis para visualizar o complexo ostiomeatal e para mapeamento cirúrgico.

  transiluminação

  uma prática comum antes de radiografias simples e tomografias TC estavam amplamente disponíveis, transiluminação é de uso limitado e ahs uma alta taxa de erro.,a ultra-sonografia não foi suficientemente precisa para substituir uma avaliação radiográfica. No entanto, pode considerar-se que confirma sinusite em mulheres grávidas, para as quais os estudos radiográficos podem representar um risco.ao examinar o conteúdo celular das secreções nasais, pode-se encontrar células polimorfonucleares e bactérias na sinusite. Numa infecção viral, estes não seriam encontrados, e na doença alérgica, seria de esperar encontrar eosinófilos.,punção sinusal a forma mais precisa de determinar o organismo causador na sinusite é uma punção sinusal. Após a anestesização do local da punção, geralmente na fossa Canina ou meato inferior, o conteúdo do seio maxilar é aspirado sob técnica estéril, e as culturas bacterianas são realizadas para identificar o organismo. As amostras de culturas obtidas a partir de esfregaços nasais estão mal correlacionadas com os agentes patogénicos nos seios nasais encontrados por punção devido à contaminação do esfregaço com a flora nasal normal., No entanto, como a punção sinusal é um procedimento invasivo, não é rotineiramente realizada. Mais recentemente, estudos têm mostrado uma estreita correlação entre organismos encontrados por punção sinusal e por aspiração endoscopicamente guiada das cavidades sinusais através do meato médio. Embora isso precisa ser feito por um otorrinolaringologista treinado no procedimento, pode ser necessário definir a patogenicidade do organismo quando a terapia padrão falhou ou em um imunocomprometidos paciente que está em alto risco de sequelas do não tratamento de sinusite, tais como orbital ou de complicações do sistema nervoso central.,

  resumo

  • é mais importante diferenciar a sinusite bacteriana de um URTI viral comum.
  • a presença de secreções purulentas tem o maior valor preditivo positivo para o diagnóstico clínico de sinusite.
  • CT dos seios nasais é o procedimento de imagem de escolha.os antibióticos, tais como a amoxicilina, durante 2 semanas, têm sido o tratamento recomendado de primeira linha da sinusite aguda não complicada. O antibiótico de eleição deve cobrir S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis., Como raras complicações intracranianas e orbitais de sinusite bacteriana aguda são causadas por S. pneumoniae (mais comumente no hospedeiro imunocomprometido), a cobertura adequada para este organismo é importante. A amoxicilina-clavulanato (Augmentin) é também um tratamento de primeira linha adequado da sinusite aguda não complicada. A adição de clavulanato, um inibidor da beta-lactamase, proporciona uma melhor cobertura para H. influenzae e M. catarrhalis.Devido à resistência de S. pneumoniae, devem ser consideradas doses mais elevadas de amoxicilina (90 mg/kg/dia até um máximo de 2 g/dia)., These higher doses are effective against S. pneumoniae because resistance is related to alteration in penicillin-binding proteins, a mechanism distinct from the beta-lactamase enzymatic inactivation of H. influenzae and M. catarrhalis.

    Other options include cephalosporins such as cefpodoxime proxetil (Vantin) and cefuroxime (Ceftin). In patients allergic to beta-lactams, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), clarithromycin (Biaxin), and azithromycin (Zithromax) may be prescribed but might not be adequate coverage for H. influenzae or resistant S. pneumoniae.,A penicilina, a eritromicina (Suprax) e as cefalosporinas de primeira geração, tais como a cefalexina (Keflex, Keftab), não são recomendadas para o tratamento da sinusite aguda devido à cobertura antimicrobiana inadequada dos principais organismos.se o tratamento com um destes agentes de primeira linha não tiver demonstrado uma resposta clínica nas 72 horas após a terapêutica inicial, devem ser considerados antibióticos de largo espectro., These include the fluoroquinolones, gatifloxacin (Tequin), moxifloxacin (Avelox), and levofloxacin (Levaquin), especially if amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, and cefuroxime were previously prescribed.

    Treatment of Chronic Sinusitis

    Antibiotic therapy for chronic sinusitis is controversial and may be most appropriate for acute exacerbation of chronic sinusitis. Medical therapy should include both a broad-spectrum antibiotic and a topical intranasal steroid to address the strong inflammatory component of this disease., Antibiotic therapy might need to be continued for 4 to 6 weeks.12 The antibiotics of choice include agents that cover organisms causing acute sinusitis but also cover Staphylococcus species and anaerobes. These include amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, cefuroxime, gatifloxacin, moxifloxacin, and levofloxacin. Currently used topical intranasal steroids such as fluticasone (Flonase), mometasone (Nasonex), budesonide (Rhinocort AQ), and triamcinolone (Nasacort AQ) have a favorable safety profile and indications for the pediatric age group., Um curto curso de esteróides orais pode ser usado para espessamento da mucosa extensa e congestão ou polipos nasais.

    a terapêutica adjuvante

    para aliviar temporariamente a drenagem e o congestionamento associados à sinusite, os pulverizadores nasais descongestantes oximetazolina (Afrina) e o cloridrato de fenilefrina (Neo-Sinefrina) podem ser utilizados durante 3 a 5 dias. O uso a longo prazo de descongestionantes tópicos pode causar rinite medicamentosa, que é congestão de rebound causada por vasodilatação e inflamação., Os descongestionantes orais (pseudoefedrina) podem ser uma alternativa razoável se o doente não tiver contra-indicação, como a hipertensão. Os agentes mucolíticos (guaifenesina) podem ajudar a diminuir a viscosidade do muco para uma melhor depuração e são frequentemente encontrados em combinação com descongestionantes. Alguns mucolíticos estão agora disponíveis no balcão. Salino ou irrigação podem ajudar a limpar secreções. Os corticosteróides tópicos não estão indicados para a sinusite aguda, mas podem ser úteis para a sinusite crónica, pólipos nasais e rinite alérgica e não alérgica., Os anti-histamínicos não estão indicados para sinusite, mas podem ser úteis para a rinite alérgica subjacente.cirurgia se a terapia médica falhar ou se houver suspeita de complicações, é necessária uma consulta otorrinolaringológica. Isto pode começar com uma endoscopia nasal para melhor visualização da cavidade nasal e complexo ostiomeatal. O otorrinolaringologista também pode realizar cultura sinusal endoscopicamente guiada. Se a terapia cirúrgica está sendo contemplada, novas técnicas de cirurgia endoscópica funcional sinusal são realizadas para limpar os seios nasais de infecção crônica, inflamação e pólipos., Isto pode ser combinado com somnoturboplastia (isto é, retração do turbinado usando ondas de radiofrequência). A cirurgia do seio endoscópico é comumente realizada em ambulatório usando anestesia local e tem menos morbidade do que a cirurgia aberta tradicional para a doença do seio crônico.Deve ser dada especial atenção aos doentes com sinusite crónica e pólipos nasais e que também sofrem de asma induzida pela aspirina. Isto é comumente referido como a tríade de aspirina de sensibilidade à aspirina, asma e polipose., Embora a maioria destes pacientes sejam submetidos a cirurgia sinusal e polipectomia, deve ser considerada terapêutica adicional com esteróides nasais, modificadores de leucotrieno e dessensibilização de aspirina, seguida de 650 mg de aspirina duas vezes por dia.A avaliação laboratorial pode ser necessária para procurar uma doença subjacente que possa predispor para sinusite., A avaliação pode incluir um teste de cloreto de suor para a fibrose quística, testes de função ciliar para a síndrome de cílios de immotile, testes de sangue para HIV, ou outros testes para imunodeficiência, tais como níveis de imunoglobulina.qualquer doente com sinusite aguda ou crónica recorrente deve ser submetido a uma consulta alérgica para excluir a alergia a ácaros do pó, mofo, dander animal e pólen, que pode desencadear rinite alérgica., Uma consulta alérgica irá fornecer testes cutâneos de hipersensibilidade imediata para delinear quais os aeroalergénios ambientais que exacerbam a rinite alérgica e predispõem para sinusite. São discutidas as medidas de gestão médica e de controlo ambiental. Opções de tratamento, tais como medicamentos, imunoterapia, ou ambos (injeções alérgicas) são considerados. São tratadas e tratadas avaliações adicionais de condições de co-morbilidade, tais como asma, sinusite e refluxo gastroesofágico. Os alergistas também são treinados em dessensibilização de aspirina para o tratamento de pacientes com a tríade de aspirina.,o tratamento de complicações da sinusite é a complicação mais comum da sinusite aguda. Esta complicação é mais comum em crianças. O gerenciamento imediato inclui antibióticos intravenosos de amplo espectro, uma tomografia computadorizada para determinar a extensão da doença, e possivelmente drenagem cirúrgica da infecção se não Houver resposta aos antibióticos. A extensão ao sistema nervoso central também pode ocorrer., As complicações intracranianas mais comuns são meningite (geralmente do seio esfenóide, que está anatomicamente localizado mais próximo do cérebro) e abcesso epidural (geralmente dos seios frontais).

    tratamento da sinusite fúngica alérgica

    devido à Extensão do bloqueio sinusal e à forte associação com pólipos, a cirurgia é normalmente indicada para remover a mucina e pólipos alérgicos inspirados, seguidos de corticosteróides sistémicos para diminuir a resposta inflamatória.,As normas orientadoras do tratamento baseiam-se no uso de esteróides sistémicos na aspergilose broncopulmonar alérgica, na qual os esteróides são ajustados para uma dosagem diária ou diária para controlar a doença. Comumente, esteróides nasais também são adicionados para o tratamento tópico. Estão actualmente a ser realizados estudos para estabelecer o papel dos agentes antifúngicos ou imunoterapia por inalação de alergénios no tratamento da AFS.o antibiótico escolhido para a sinusite aguda deve abranger a S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.,os antibióticos de eleição para sinusite crónica incluem agentes que cobrem organismos que causam sinusite aguda, mas que também abrangem espécies de Staphylococcus e anaerobes.a terapêutica médica para sinusite crónica deve incluir um esteróide intranasal tópico para tratar o forte componente inflamatório desta doença.a consulta sobre alergia deve ser considerada em qualquer doente com sinusite aguda ou crónica recorrente para excluir a alergia como factor contribuinte para a sinusite.,se a terapêutica médica falhar ou se houver suspeita de complicações, é necessária uma consulta otorrinolaringológica.

  resultados

  URTIs de origem viral deve ser executado o seu curso, com melhoria gradual dos sintomas diários até que a resolução completa dos sintomas ocorre no dia 7 a 10, com tratamento de suporte apenas e sem antibióticos.quando se suspeita de infecção bacteriana secundária e são administrados antibióticos para sinusite aguda, o resultado clínico esperado seria a resolução da infecção e sintomas associados., Este facto foi demonstrado num estudo realizado pelo Wald, no qual os sintomas desapareceram em 79% dos doentes que tinham diagnosticado sinusite clínica e radiograficamente e que tinham sido tratados com amoxicilina ou amoxicilina e ácido clavulânico.18

  os dados sobre os resultados da gestão médica da sinusite crônica estão mostrando que podemos controlar os sintomas em um grau, embora com uma alta taxa de recorrência. Hamilos relatou uma série retrospectiva de pacientes tratados medicamente para sinusite crônica., O tratamento incluiu esteróides sistémicos durante 10 dias, cobertura de antibióticos para organismos aeróbicos e anaeróbicos durante 4 a 6 semanas, irrigação de soro nasal e pulverização nasal tópica de esteróides. Registaram-se melhorias sintomáticas e radiográficas em 17 de 19 doentes, mas 8 de 19 apresentaram anomalias persistentes dos complexos ostiomeatais. Além disso, a recaída da sinusite tem sido significativamente associada com polipose nasal e uma história de cirurgia sinusal prévia.,7

  no geral, temos muitas opções de tratamento para o paciente com sinusite: antibióticos para a infecção bacteriana; esteróides, sistêmicos ou tópicos, para o componente inflamatório; e cirurgia para as anormalidades anatômicas e estruturais que podem predispor a sinusite. Embora estes tenham ajudado com a melhoria inicial, ainda vemos uma alta taxa de recorrência da doença sinusal. Isso nos obriga a abordar o papel das condições de co-morbilidade, tais como rinite alérgica, irritantes ambientais (por exemplo, fumaça de cigarro), ou a necessidade de novas e melhores modalidades de tratamento para esta doença.,

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