algum grau de divisão é uma parte expectável do desenvolvimento psíquico precoce. Vemos isso em crianças pequenas que, desde cedo, nos pressionam a dizer-lhes: “é bom?”ou” é mau?”Ouvimos sua frustração quando respondemos:” as situações não são pretas ou brancas; a vida é mais complicada!”Sim, eu sei isso tudo”, dizem eles, “agora diz-me, é bom ou é mau?,”

subsequentes avanços no desenvolvimento fomentam a capacidade do ego de aceitar os efeitos paradoxais, e de sintetizar e integrar o bem e o mal, o amor e o ódio juntamente com os efeitos associados. A necessidade de um “sim” definido ou “não” diminui, e múltiplas possibilidades e variações sobre um tema se tornam toleráveis.

A Divisão de expressão tornou-se uma parte do vernáculo da vida cotidiana., Apesar de sua psicanalítica origens, mesmo aqueles que são psicodinâmica niilistas achar que é natural para descrever aqueles pacientes que estão criando o caos na enfermaria ou na vida pelos termos: “ele divide”, “ela divide” ou “eles se separaram.” Neste contexto, eles estão se referindo a uma divisão na comunidade hospitalar provocada pelo comportamento dos pacientes. um cenário familiar segue: um paciente, lutando com o tumulto interior, encontra alguém na enfermaria que parece responder às suas necessidades, idealiza esse membro da equipe e investe essa pessoa com força, amor e poder., O membro da equipe, em pé sob esta luz brilhante, acha difícil resistir à tentação de aceitar como realidade os sentimentos maravilhosos da especial idealizada. Quaisquer tensões que possam existir na ala são ampliadas por uma sutil intensificação ou manipulação daqueles que são experimentados como bons e aqueles que estão determinados a ser maus. inevitavelmente, o membro do pessoal trai a idealização do paciente por alguma evidência de fragilidade humana. O paciente, superado pelos intensos efeitos e ansiedade que isso evoca, vira-se contra a pessoa como se fosse um inimigo mortal e ataca., O paciente então sai em busca de outra pessoa para idealizar e usar como proteção. O membro do pessoal sente-se humilhado, humilhado e atacado. esta é uma explicação simplista mas banal do que acontece tanto na comunidade hospitalar como na psicoterapia. Tanto a transferência como a contra-transmissão podem ser forças poderosas em nosso trabalho com pacientes que utilizam a divisão como um mecanismo primário de defesa.de que é que estes doentes precisam?, a divisão de pacientes precisa de um psiquiatra que seja uma força constante, contínua e empática em suas vidas; alguém que possa ouvir e lidar sendo o alvo de raiva intensa e idealização ao mesmo tempo definindo limites e limites com firmeza e franqueza. Estes pacientes precisam de alguém que lhes possa proporcionar a experiência necessária de serem compreendidos e aceitos, e que não se deixe sobrecarregar pelas suas necessidades, medos e ansiedades.,

na superfície, satisfazer estas necessidades não parece difícil, se não fosse a existência dessa força poderosa conhecida como contra-transmissão. “Contra-transferência” é usada aqui para significar tanto as reações de transferência do terapeuta para a transferência do paciente, por exemplo, produtos da própria história pessoal e conflitos não resolvidos, e também aquelas reações que são respostas humanas naturais tanto para a idealização quanto para a raiva. todos nós gostamos de ser admirados e respeitados e somos tentados a acreditar nesta veneração., Da mesma forma, o grito de uma criança gritando toca o coração de uma pessoa sentindo, e o ódio dirigido com intensidade feroz penetra a alma dos mais resistentes. Mas a intensidade das reações de contra-transferência que surgem durante o trabalho terapêutico com um paciente cujo mecanismo primário de defesa está se dividindo pode ser surpreendente e assustadora até mesmo para os terapeutas mais experientes.os psiquiatras em formação perguntam frequentemente: “como posso lidar com estas reacções de contra-transmissão?”com a esperança expressa de que de alguma forma eles possam ser analisados ou varridos., No entanto, a situação terapêutica exige que avancemos com o nosso trabalho SEM retransferência dos nossos sentimentos. Caso contrário, enquanto esperamos que nossas reações diminuam, o paciente pode fazer uma tentativa de suicídio, fugir do hospital ou se envolver em algum outro comportamento perigoso e impulsivo. compreender e analisar o nosso próprio histórico de desenvolvimento ajuda a silenciar, utilizar e controlar os nossos efeitos e Respostas. No entanto, apreciar as nossas próprias histórias passadas não eliminará as nossas respostas emocionais, nem o desejaríamos.,como não podemos escapar ao impulso de recuo ou ser excessivamente protectores, como procedemos? Este processo de avançar terapeuticamente evoca imagens para mim de ver a minha primeira autópsia. Como estudante de medicina, queria muito ver uma autópsia. Um estudante de medicina que trabalhava em patologia tornou isso possível, mas enquanto eu estava fora da porta do laboratório, de repente fiquei sem energia e curiosidade médica. Prestes a pensar em fugir, a pressão da mão do meu amigo empurrou-me através das portas., Lá estava eu, sentindo-me inundado com as realidades da doença, da doença e da morte, e perguntando-me: “era realmente aqui que eu queria passar o resto da minha vida profissional?o que me ajudou a ultrapassar esses sentimentos? Foi a mesma coisa que nos faz passar por todas as tragédias reais que vemos e sentimos no nosso trabalho. Afastei os sentimentos e comecei a entender os quebra-cabeças que a autópsia apresentava. Qual foi o processo da doença? Por onde começou? Que patologia produziu? Como poderia ter sido evitado?,quando o paciente com um transtorno de personalidade borderline emite um grito de desespero ou ataca-nos com uma bofetada verbal na cara, nós restringimos o impulso de ser excessivamente protetor ou de se afastar. Então começamos a busca por compreensão. Porque aconteceu? O que no histórico de desenvolvimento do paciente previu a erupção? Que conflitos internos, afetos e ansiedades engendraram o ataque do paciente? Conscientemente focalizar-se na realidade clínica do momento aumenta a nossa capacidade de sermos compreensivos, empáticos e de aceitar., Embora uma interpretação da nossa descoberta só ocasionalmente Ajude o paciente, confundindo-o em nossa própria mente concentra a nossa resposta na direção certa.geralmente durante a fase inicial do tratamento estamos envolvidos em manter os pacientes vivos, ajudando a identificar os efeitos dolorosos e intoleráveis que levam a comportamentos destrutivos, proporcionando simultaneamente um “ambiente de retenção”, como descrito por Winnicott (1965). Não se trata de uma tarefa fácil nem rápida.,

Esta fase inicial de identificar e conter afetos é um que pode parecer interminável, mas é um fator central para o sucesso do tratamento. Normalmente, as explosões dos pacientes não ocorrem a um ritmo suave depois de ter estabelecido confortavelmente uma boa relação de trabalho. Caracteristicamente, eles irrompem a meio da noite quando você mal teve a chance de dizer “olá”.”Há um telefonema frenético e a intensidade do desespero provoca a reação reflexa do psiquiatra para acalmar e tranquilizar., No dia seguinte, aliviado que o paciente ainda está vivo, o psiquiatra pode estar relutante em balançar o barco com perguntas de sondagem sobre o que precipitou a chamada, muito menos o que aconteceu para permitir que eles se sintam melhor.

não é incomum para psiquiatras menos experientes a esperança de que os incêndios de ansiedade de separação serão extintos pela disponibilidade constante e Respostas empáticas calmantes, como encontrado em Kohut (1971). Além do fato de que esses incêndios raramente queimam antes do terapeuta começar a se esgotar, há pelo menos duas outras razões que esta abordagem não funciona.,

um deles é descrito bem por Gunderson: “tais contatos podem aumentar a consciência do paciente distante da necessidade reprimida, que é então acompanhada por uma intensa vergonha e o surgimento da suicidalidade .”É análogo à fome que é desencadeada quando passamos por uma padaria, e o cheiro de pão cozido estimula o fluxo de sucos gástricos e dispara um desejo que nem sabíamos que estava lá., em segundo lugar, com distúrbios tão profundos e ferozes como os presentes em pacientes limítrofes, a nossa disponibilidade para uma chamada telefónica de 15 minutos não pode começar a abalar as profundezas da sua ansiedade e necessidade. Breve contato pode proporcionar alívio temporário, mas precisamos fornecer muito mais se o paciente é para alterar os problemas subjacentes., é claro que o paciente ficará zangado se o terapeuta, ao atender o telefonema da noite anterior, não der mais do que uma interpretação como: “acho que você estava com medo de estar sozinho e queria que eu agitasse uma varinha mágica para afastar os medos da noite.”Embora provavelmente preciso, ouvir o comportamento descrito à luz do dia pode fazer com que o paciente se sinta isolado e envergonhado, a menos que os efeitos e necessidades subjacentes sejam abordados.,em vez disso, o terapeuta deve demonstrar interesse em ouvir e entender a intensidade dos medos que precipitaram a chamada telefônica, e então, sem implicar críticas, explorar o que era sobre a chamada telefônica que parecia melhorar as coisas. Envolver o paciente desta forma coloca-os a ambos no caminho de uma relação de trabalho que pode lentamente provocar esses medos primitivos que geram tanta ansiedade.,

Quando você estiver confortável com a realidade de que você não pode (mesmo se você queria) ser um pai idealizado, é possível trabalhar no sentido de alcançar uma aliança terapêutica, buscando alternativas, substitutos e, eventualmente, mais maduro meios para lidar com os internos afetos, conflitos e ansiedade.uma vez que esta conjuntura na relação terapêutica tenha sido alcançada, pode-se introduzir com sucesso comentários como: “quando ouço o medo na sua voz, gostaria de poder acenar uma varinha e fazer com que tudo desaparecesse. Também deves sentir isso. Mas não tenho esse poder., Vamos ver que alternativas podemos encontrar.”

As afirmações são todas muito reais e sinceras. Não gostaríamos todos de encontrar a palavra certa, frase ou insight para proporcionar alívio imediato? Essa é uma razão pela qual muitos de nós decidimos tornar-nos médicos. Como psiquiatras, temos muito para oferecer, mas sem a aceitação das nossas limitações, somos extremamente vulneráveis ao ataque.,

em conclusão

trabalhar com pacientes que sofrem de distúrbios de personalidade borderline começa com a aceitação de que eles vivem em um mundo psicológico imaturo, alimentado por certas vulnerabilidades constitucionais, onde eles tentam se proteger de conflitos e ansiedade, dividindo o mundo em todo o bem e todo o mal. Embora isso produza um sentido ilusório de segurança psicológica, na verdade, torna as relações frágeis e caóticas e afasta as próprias pessoas que são tão necessárias para estabilizar o paciente.,

O desafio para os terapeutas não é ser afastado física ou emocionalmente, mas sim envolver-se com o paciente em uma exploração consistente e construtiva de seus efeitos e comportamento, não importa o quão intensa a explosão de sentimento ou como lacerar seu ataque à nossa auto-estima e profissionalismo. Só quando os pacientes são capazes de reconhecer o que estão sentindo, e como isso se relaciona com o que estão fazendo, eles vão começar a desenvolver estruturas psicológicas mais maduras., A exploração e a compreensão das raízes genéticas e do desenvolvimento podem muitas vezes facilitar este processo, levando a um mundo menos dividido em bom e mau dicotômico. Kraft Goin é professor clínico de Psiquiatria na Universidade do Sul da Califórnia.

Gunderson jg (1996), the borderline patient’s intolerance of aloneness: inseguro attachments and therapist availability. Am J Psychiatry 153 (6):752-758.