setenta por cento of the 20 million people in the United States with chronic kidney disease reporting feature. A presença de dor nestes pacientes está associada com menor qualidade de vida, incluindo menor capacidade funcional.

doentes com doença renal crónica (DRC) sofrem frequentemente de dor crónica., Pode ser difícil selecionar terapia analgésica apropriada nesta população, porque muitos pacientes requerem tratamento de medicação complexa para as comorbidades que acompanham a doença renal. Uma taxa de filtração glomerular reduzida (TFG) altera a farmacocinética normal dos medicamentos analgésicos e aumenta o potencial de toxicidade, efeitos secundários indesejáveis e interacções medicamentosas. A seleção analgésica adequada, a titulação da dose e a monitorização são fundamentais para o sucesso da gestão desta população.,

o problema

mais de 20 milhões de Pessoas nos Estados Unidos têm DRC, incluindo aproximadamente 33% dos adultos com diabetes e 20% dos adultos com pressão arterial elevada.1, 2 num estudo recente, 70% dos doentes com DRC notificaram dor.3 a dor tem sido relatada como sendo o sintoma mais comum experimentado por pacientes com DRC, e muitas vezes é tratada com corrente.4, 5 verificou-se que a presença de dor em doentes com DRC moderada a grave estava associada a valores de qualidade de vida mais baixos (QOL) em comparação com a população em geral.,3 Redução do QOL restringe a capacidade funcional dos pacientes e prejudica suas habilidades sociais.A redução do QOL pode ter efeitos negativos no índice de massa corporal, pressão arterial, níveis de dor e uso de medicação.7 a determinação da causa da dor em doentes com DRC é necessária para o tratamento apropriado. Para além das causas comuns de dor na população em geral, os doentes com DRC apresentam condições de dor multifactorial (isquémica, neuropática, óssea e músculo-esquelética) associadas à sua doença.,8 Eles podem sentir dor causada pela doença primária (doença renal policística), a doença do osso (osteíte etária cystica, osteomalácia, e 2-microglobulina amiloidose), insuficiência renal (urêmico neuropatia e calciphylaxis) e comorbidades (doenças cardiovasculares, avc isquêmico ou neuropatia diabética e doença vascular periférica).o tratamento eficaz da dor nesta população é prejudicado porque os prestadores de cuidados primários e os nefrologistas recebem formação limitada na avaliação e tratamento da dor crónica., Muitos médicos não consideram a alteração da farmacocinética e os efeitos adversos dos medicamentos no contexto da doença renal.8

selecção analgésica

a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu uma escada de três degraus para o tratamento da dor provocada pelo cancro em 1986 (Quadro 1). Embora não existam orientações específicas para o tratamento da dor em doentes com doença renal, o modelo da OMS tem sido utilizado como orientação para o tratamento do cancro e da dor não cancerígena.,O primeiro passo da intervenção farmacológica para a dor ligeira emprega habitualmente o uso de analgésicos não opióides, tais como acetaminofeno ou anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Para níveis moderados de dor, o segundo passo inclui a adição de opióides do esquema II, como a codeina e a hidrocodona. Tramadol pode ser introduzido nesta etapa., Nos casos em que a dor persiste, apesar do uso de baixa potência opiáceos, ou se a dor for intensa, o terceiro passo envolve a adição de morfina, oxicodona (OxyContin, Roxicodone, outros), hidromorfina (Dilaudid, Exalgo, outros), metadona (Dolophine, Methadose, outros), ou fentanil (Duragesic, Subsys, outros).10, 11

analgésicos adjuvantes podem ser adicionados em qualquer degrau da escada da OMS com base na natureza e etiologia da dor., De um modo geral, os agentes adjuvantes incluem antidepressivos para as dores crónicas, corticosteróides para as doenças inflamatórias, anticonvulsivantes para a dor neuropática, relaxantes musculares para a dor associada ao espasmo muscular e bifosfonatos para a dor óssea que estão associados à doença metastática.10, 12

a selecção de analgésicos deve envolver consideração para o tipo de dor, gravidade, duração antecipada do tratamento, efeitos secundários e interacções com outros medicamentos. A capacidade de reconhecer a natureza da dor é necessária para adaptar terapia analgésica eficaz., A dor somática, que é caracterizada como acinzentada e localizável, responde frequentemente bem aos AINEs e opióides. A dor Visceral, que é geralmente profunda e mal localizada, pode responder aos opióides, mas em alguns casos os opióides podem exacerbar um problema subjacente, como uma obstrução intestinal. A dor neuropática, que é caracterizada como ardente ou lancinante na natureza, é frequentemente associada a formigueiro, dormência e déficits sensoriais. A dor neuropática é menos sensível aos opióides e mais sensível aos agentes anticonvulsivantes e antidepressivos.,13

acetaminofeno

acetaminofeno (Tylenol, outros) é um dos medicamentos mais frequentemente prescritos. É bem conhecida por suas propriedades analgésicas e antipiréticas. É reconhecido como um analgésico de atuação periférica, embora seu verdadeiro mecanismo de ação permanece incerto.O acetaminofeno tem efeitos anti-inflamatórios mínimos. Está associada a uma inibição fraca das isoformas da enzima ciclooxigenase (COX) COX-1 e 2.,14

desde 1996, a Fundação Nacional dos rins tem apoiado a utilização de acetaminofeno como agente não narcótico de escolha para o tratamento episódico de dor ligeira a moderada em doentes com DRC.O acetaminofeno é um bom analgésico para doentes com DRC avançada e doença renal em fase terminal, uma vez que não resulta em inibição plaquetária ou irritação gastrointestinal.Foi notificado que o acetaminofeno pode ser de utilização segura em doentes com DRC avançada, estadios 4-5, sem aumentar as taxas de progressão da doença.,O acetaminofeno é metabolizado pelo fígado e não requer ajuste de dose na presença de DRC. É importante reconhecer que o acetaminofeno frequentemente é combinado com narcóticos de baixa potência e é encontrado em muitos medicamentos de venda livre. A utilização concomitante de vários medicamentos contendo acetaminofeno pode colocar os doentes com DRC em risco de falência hepática.A Tabela 2 apresenta a redução da dose recomendada de acetaminofeno para doentes com taxa de filtração glomerular reduzida (TFG).,Os AINEs inibem a síntese das prostaglandinas através dos seus efeitos nas enzimas da COX.A COX – 1 é expressa em muitos tecidos, principalmente na mucosa gastrointestinal. A COX-2 é expressa principalmente em locais de inflamação.Através destas vias, a utilização de AINE pode levar à inibição da função plaquetária e à irritação da mucosa gastrointestinal, que aumentam o risco de hemorragia, especialmente em doentes uremicos.,Os AINEs estão associados a efeitos nefrotóxicos directos que incluem uma diminuição significativa da TFG e da vasoconstrição renal mediada pela inibição renal das prostaglandinas. Sabe-se que causam nefrite intersticial, síndrome nefrótico e glomerulonefropatia membranosa, entre outras condições.13, 20, 21 AINEs têm sido associados a hipertensão, hiponatremia e edema devido aos seus efeitos na reabsorção renal distal de sódio e secreção hormonal antidiurética.,Numa meta-análise, demonstrou-se que o efeito hipertensivo dos AINEs é maior nos doentes com hipertensão pré-existente em comparação com os doentes sem ela.Pensa-se que a utilização de agentes selectivos da COX-2 (coxibs, Celebrex) está associada a uma redução do risco de efeitos gastrointestinais e hematológicos. Ensaios publicados comparando os efeitos de agentes selectivos da COX – 2 com agentes não selectivos excluíram doentes com DRC clinicamente significativo.,Por conseguinte, não foram estabelecidos os efeitos gastrointestinais e hematolgóicos dos inibidores da COX-2 em doentes vulneráveis com doença renal terminal.A morte Cardiovascular na população com doença de Parkinson é uma preocupação associada à utilização de inibidores da COX-2.Os doentes com doença arterial coronária com doença renal terminal não devem receber inibidores da COX-2.dados os muitos riscos associados aos AINEs, estes devem limitar-se a indicações específicas (dor aguda) e utilização a curto prazo (3 a 7 dias). Um bom exemplo de uso a curto prazo seria para o controle dos sintomas associados a uma erupção aguda de gota., O tempo entre as doses deve ser alargado tanto quanto possível, a fim de limitar os riscos e os efeitos secundários. Aines, com uma meia-vida superior a 12 horas (i.e. meloxicam, naproxeno) devem ser evitadas porque pode diminuir o fluxo sanguíneo renal, causando grande depressão no JOY e insuficiência renal aguda, bem como a vida de risco de hipercalemia.26

os Opiáceos

Quando um paciente com IRCT que está com dor moderada a grave, que persiste apesar do tratamento com não-opiáceos, os potenciais benefícios de medicamentos opiáceos deve ser considerado.,Tal como com outros medicamentos para a dor, a farmacocinética dos opióides é alterada na insuficiência renal. A maioria dos opióides são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins, pelo que são necessários ajustes de dose frequentemente em doentes com DRC e taxas de TFG mais baixas., Aqui abordaremos os mais comumente utilizados opiáceos e suas recomendações de uso:

• Recomendado com cuidado: hidromorfina, fentanil, tramadol, oxicodona, e buprenorfina
• Recomendado com cuidado, uso a curto prazo: a morfina
• Não recomendado: a codeína e a meperidina

Morfina

Morfina sulfato é um dos mais antigos que ocorrem naturalmente, os opiáceos, e, portanto, é um dos mais bem estudados de opiáceos medicamentos. Os profissionais usam frequentemente a morfina como padrão para a comparação de outros medicamentos opióides., A morfina é principalmente metabolizada no fígado aos seus metabolitos primários morfina-3-glucuronido (M3G), morfina-6-glucuronido (M6G) e normorfina. Está sujeito a um extenso metabolismo de primeira passagem, resultando numa biodisponibilidade oral inferior a 40%.Todos os metabolitos são excretados principalmente na urina, sendo até 10% excretados na forma inalterada. Na insuficiência renal, sabe-se que estes metabolitos se acumulam, levando a acontecimentos adversos, incluindo mioclonia e depressão respiratória.,29-32 foram notificados casos sugerindo que doentes com doença renal terminal podem ter um risco maior de complicações do sistema nervoso central (SNC) induzidas pela morfina e depressão respiratória.33 M3G demonstrou antagonizar a analgesia induzida pela morfina, levando a um mau controlo da dor.34, 35 M6G acumula-se em doentes com insuficiência renal e pode causar depressão respiratória. Em doentes com doença renal terminal, a semi-vida de M6G é de aproximadamente 50 horas, em comparação com 3 a 5 horas em doentes com função renal normal.,As formulações de morfina de libertação prolongada podem ter semi-vidas superiores a 10 horas, pelo que devem ser tomadas precauções adicionais quando utilizadas. A Codeina é uma morfina metilada de ocorrência natural. É considerado um analgésico opióide fraco. A codeína é frequentemente utilizada para dores ligeiras a moderadas, sendo também utilizada como antitússica. É metabolizada hepaticamente através do citocromo P450 (CYP450) em codeína-6-glucuronido, norcodeína, morfina (aproximadamente 10%), M3G, M6G e normorfina.,Guay et al descobriu que a codeina e os seus metabolitos tinham semi-vidas significativamente mais longas em doentes hemodializados.A semi-vida normal dos principais metabolitos da codeína é de aproximadamente 2, 5 horas, ao passo que é de quase 13 horas em doentes com doença renal terminal.A utilização de codeína em doentes com insuficiência renal tem sido associada a depressão do SNC e paragem respiratória.40, 41 adicionalmente, a codeina não é removida em doentes hemodializados.Dada a potencial toxicidade da codeina em doentes com insuficiência renal, a sua utilização não é recomendada.,a oxicodona é um opióide semi-sintético indicado para o tratamento da dor moderada a grave. Está disponível em formulações de curto e longo prazo e em produtos combinados contendo AINEs ou acetaminofeno. É metabolizada por via hepática, via CYP450, aos seus metabolitos primários noroxicodona e oximorfona, sendo menos de 10% excretada inalterada na urina.Pensa-se que a Noroxicodona está inactiva. No entanto, a oximorfona (Opana, outros) é um analgésico opióide potente., A sua semi-vida é de 2 a 4 horas em doentes saudáveis normais e é prolongada para 3 a 5 horas em doentes com doença renal terminal. Kirvela et al demonstraram que a semi-vida média da oxicodona e dos seus metabolitos foi prolongada em doentes com doença renal terminal uremica.Devido à redução da excreção dos metabolitos da oxicodona e ao potencial de toxicidade no SNC, recomenda-se uma redução da dose. Bunn e Ashley recomendam começar com a dose mais baixa em doentes com TFG

10 mL/min,
e aumentar de acordo com a tolerância para uma dose eficaz.,No entanto, recomenda-se iniciar com 75% da dose normal de oxicodona em doentes com TFG entre 10 e 50 mL/min e 50% da dose normal em doentes com TFG

10 mL/min.Bunn e Ashley recomendam a administração de doses de hemodiálise a doentes com TFG

10 mL / min. Estas precauções devem ser aplicadas às preparações de longa acção e à oximorfona.Hidrocodona hidrocodona

hidrocodona, um opióide semi-sintético, é derivado da codeína., É mais frequentemente prescrito como um produto combinado com acetaminofeno (Vicodin, outros). A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou recentemente uma formulação de libertação prolongada chamada Zohidro, que não contém acetaminofeno. Esta aprovação foi objecto de algum exame devido a preocupações acerca do potencial de utilização indevida e abusiva.Embora não existam recomendações definitivas neste momento, uma vez que a hidrocodona é metabolizada hepaticamente (via CYP450) para hidromorfona, seria prudente seguir orientações semelhantes às da hidromorfona.,hidromorfona (Dilaudid, Exalgo, outros) é um potente opiáceo semi-sintético (cetona hidrogenada de morfina) 5 a 7 vezes mais potente do que a morfina. A hidromorfona é metabolizada no fígado aos seus metabolitos primários hidromorfona-3-glucuronido (H3G), di-hidromorfina e di-isomorfina.Estes metabolitos são excretados através da urina. Em 2001, Durnin et al estudou os efeitos do compromisso renal na farmacocinética da hidromorfona., Mostraram diminuição da eliminação dos metabolitos da hidromorfona em doentes com compromisso renal moderado a grave em comparação com indivíduos saudáveis.Adicionalmente, mostraram que a hemodiálise foi eficaz na redução dos níveis plasmáticos de hidromorfona.Babul et al também relataram a acumulação de metabolitos em doentes com DRC.O acúmulo de metabolitos, particularmente H3G, que é semelhante ao M3G da morfina, pode levar a neuroexcitação e disfunção cognitiva.,Num estudo retrospectivo, Lee et al apresentaram melhores perfis de efeitos secundários (diminuição dos efeitos cognitivos/sonolência/náuseas) em 80% dos doentes com DRC que mudaram de outro opiáceo para hidromorfona.Doentes com DRC tratados com hidromorfona devem ter ajustes posológicos de acordo com o seu nível de compromisso renal.a meperidina (Demerol, outros), o primeiro opióide sintético, foi introduzida no mercado em 1932. É metabolizado no fígado até ao seu principal metabolito activo normeperidina., A normeperidina é um metabolito proconvulsivo com propriedades neuroexcitatórias que são observadas principalmente em indivíduos com compromisso da função renal.Em 1983, Kaiko et al relataram uma série de casos de 48 doentes que apresentaram efeitos secundários da meperidina, e 29% destes doentes apresentaram insuficiência renal.Os efeitos adversos da meperidina mais frequentemente notificados incluem convulsões, mioclonia (contracções ou espasmos súbitos) e alterações do estado mental.50-52 os efeitos adversos são mais eficazmente tratados com hemodiálise (HD) e não com antagonistas competitivos como a naloxona.,A meperidina nunca deve ser utilizada em doentes a tomar inibidores selectivos da recaptação da serotonina ou inibidores da monoaminoxidase, uma vez que a associação aumenta significativamente o risco de desenvolvimento de síndrome da serotonina potencialmente fatal. Dado o potencial para estas complicações graves, a meperidina não é recomendada em doentes com DRC e deve ser evitada.a metadona é um opiáceo sintético desenvolvido em 1937. A metadona tem o efeito duplo de ser simultaneamente um agonista mu-opióide e um antagonista do receptor N-metil-D-asparato (NMDA).,A sua actividade antagonista NMDA pode reduzir a tolerância opióide e a excitoxicidade do glutamato. A metadona tem sido utilizada tanto para o tratamento da dependência de opiáceos como para o tratamento da dor crónica. É metabolizado no fígado no seu metabolito primário 2-etilideno-1,
5-dimetil1-3,3-difenilpirrolidina, que é inactivo.Tem uma biodisponibilidade oral elevada e uma semi-vida típica de 13 a 47 horas.Foram notificadas semi-vidas de 120 horas, devido à sua solubilidade lipídica.,55

Kreek et al mostraram que, num doente anúrico em hemodiálise, 10% a 45% dos metabolitos da metadona foram excretados por via fecal.A metadona não é removida por hemodiálise.36, 57 adicionalmente, não houve evidência de acumulação de metadona ou metabolitos nos 3 Doentes com DRC estudados.Antes de iniciar o tratamento com metadona, os doentes devem ser submetidos a um electrocardiograma no início do tratamento., Uma semana após o início da metadona, os doentes devem realizar um electrocardiograma repetido para avaliar o prolongamento do intervalo QT e ser monitorizados regularmente quanto ao risco de Torsades de Pointes, especialmente após um aumento da dose. Justo et al realizou uma revisão da literatura e identificou a insuficiência renal como um factor de risco para o prolongamento do intervalo QT em doentes tratados com metadona para a dependência de opióides.Em doentes com função renal normal a serem tratados com metadona para a dor, um estudo na revisão concluiu que 5% dos doentes estavam em risco grave para Torsades, com QTc vezes

500 ms.,Os clínicos devem estar atentos a quaisquer interacções medicamentosas (ou seja, ciprofloxacina , escitalopram , haloperidol ) que possam aumentar os níveis de metadona e/ou aumentar o intervalo QT, aumentando o risco de Torsades.Dados os dados disponíveis, a metadona é uma opção de tratamento segura para doentes com DRC quando adequadamente monitorizada. Bunn e Ashley recomendam uma dose inicial de 50% do normal para doentes com TFG

10 mL/min, e uma dose normal para doentes com compromisso renal ligeiro a moderado.,Devido aos potenciais acontecimentos adversos associados à metadona, recomenda-se que apenas os médicos familiarizados com a sua utilização prescrevam este agente.o fentanilo

fentanilo

fentanilo é um opióide sintético potente com um início rápido de acção e uma curta duração de acção que foi sintetizado pela primeira vez em 1960. Em comparação com a morfina, o fentanilo é muito mais lipofílico e 50 a 100 vezes mais potente. Causa menos libertação de histamina e está associada a uma menor incidência de obstipação., Está disponível em múltiplas formulações, mas o sistema transdérmico é mais comumente usado para o controle crônico da dor, com formulações transmucosas de libertação imediata para dor disruptiva.60

fentanilo sofre uma rápida metabolização hepática ao seu principal metabolito inactivo norfentanilo.Menos de 7% é excretado inalterado na urina.O fentanilo não é removido por hemodiálise, devido à sua elevada ligação às proteínas e baixa solubilidade em água.,Coehntop et al observaram uma diminuição da depuração do fentanilo em doentes uremicos graves (azoto ureico sérico

60 mg/dL) que resultou em depressão respiratória pós-operatória.Oficialmente, os fabricantes do sistema transdérmico de fentanilo citam este estudo e recomendam a não utilização do sistema em doentes com insuficiência renal grave.Não existem dados suficientes sobre a utilização de fentanilo transdérmico em doentes com insuficiência renal ligeira a moderada. Bunn e Ashley recomendam ajustes posológicos de acordo com o TFG.,Tendo em consideração a sua ausência de metabolitos activos, metabolismo hepático primário e dados de segurança disponíveis, o fentanilo pode ser utilizado com segurança em doentes com DRC ligeira a moderada. Sugere-se ajustes posológicos, e este medicamento deve ser usado com precaução em doentes uremicos. É necessária mais investigação sobre a utilização de fentanilo transdérmico em doentes com dor crónica e DRC.

buprenorfina

buprenorfina é um modulador semi-sintético, antagonista agonista misto dos receptores opióides.Tem um papel no tratamento da dependência de opiáceos, onde pode ser reconhecida pela marca Suboxone., Em doses mais baixas, a buprenorfina pode ser utilizada para controlar a dor aguda e crónica moderada a grave (Butrans).A buprenorfina é metabolizada no fígado em metabolitos activos norbuprenorfina e buprenorfina-3-glucoronido. É excretado através do sistema biliar, onde se mantém inalterado, e os seus metabolitos são excretados pelos rins.Num estudo realizado por Hand et al, verificou-se que as concentrações plasmáticas dos metabolitos norbuprenorfina e buprenorfina-3-glucuronido estavam elevadas em doentes com doença renal.,67 considerado analgésico muito menos potente, a mão e os colegas sugeriram que estes metabolitos podem ser insignificantes.bahan e colegas demonstraram que a buprenorfina tem um efeito máximo na depressão respiratória. Verificou-se que os efeitos anti-respiratórios se estabilizaram em cerca de 50% em relação à taxa respiratória inicial, em comparação com outros opióides como o fentanilo, que podem causar apneia completa em doses comparáveis.Filitz et al não encontraram níveis elevados de buprenorfina ou norbuprenorfina em doentes com insuficiência renal utilizando buprenorfina transdermal até 70 mcg/h., Além disso, descobriram que a hemodiálise não teve efeito nos níveis plasmáticos da buprenorfina.Aparentemente seguro em doentes com doença renal, a buprenorfina transdérmica pode ter um papel útil no tratamento de condições como a dor osteoartrítica. A analgesia contínua pode ser fornecida durante 7 dias sob a forma de Butrans (buprenorfina transdérmica), com concentrações até 20 mcg/h de buprenorfina, garantindo que a medicação é administrada sistemicamente durante um período sustentado, e mantém concentrações plasmáticas estáveis.,70

opióides atípicos

Tramadol

Tramadol é um agonista fraco dos receptores dos opióides mu e um inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina.71 actua tanto a nível periférico como central, por isso é eficaz tanto para a dor nociceptiva como neuropática. O Tramadol também produz menos sedação e depressão respiratória do que outros opiáceos. Tem um papel no tratamento da dor moderada em doentes com DRC. O Tramadol é metabolizado pelo fígado. No entanto, o seu metabolito activo, o-desmetil tramadol, é excretado pelos rins., A sua semi – vida de eliminação é de aproximadamente 5 horas em doentes com função renal normal, mas a semi-vida pode ser prolongada significativamente em pessoas com TFG reduzida.72 falta-lhe o potencial de abuso que é observado com outros opióides.Os efeitos secundários frequentes incluem náuseas, depressão do SNC e obstipação. O Tramadol demonstrou causar convulsões em doentes com um limiar convulsivo reduzido, tais como doentes uremicos.O Tramadol tem um risco de potenciar a síndrome da serotonina e não deve ser administrado a doentes que utilizam inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs) ou outros medicamentos serotoninérgicos.,A gabapentina é um medicamento antiepiléptico que é frequentemente utilizado como analgésico adjuvante no tratamento da dor neuropática. Embora seja estruturalmente relacionado ao ácido gama-aminobutírico (GABA), não se liga aos receptores GABA. Parte da sua actividade pode ser mediada através do seu efeito nos canais de cálcio dependentes da voltagem, mas o seu mecanismo de Acção exacto não é claro. A gabapentina pode ser utilizada no tratamento da neuropatia periférica, nevralgia posterpética, síndrome das pernas inquietas e prurido secundário à uremia.,Sabe-se que 77-81

gabapentina causa muitos efeitos secundários do SNC, incluindo tonturas, letargia e ataxia (falha do controlo muscular nos braços e pernas). A gabapentina é excretada pelos rins e a sua taxa de eliminação depende da TFG.82, 83 em doentes com TFG normal, a dose inicial é de 300 mg no dia 1, 300 mg duas vezes por dia no dia 2 e 300 mg três vezes por dia no dia 3. A dose é então aumentada de acordo com a resposta a 1, 2 gramas por dia, administrada em 3 doses divididas.Os níveis plasmáticos da gabapentina podem ser reduzidos em aproximadamente 35% após hemodiálise.,A pregabalina é bem conhecida pelo seu papel no tratamento das doenças do SNC e pelo seu efeito no controlo da dor neuropática. É um ligando alfa-2-delta, que através da ligação com canais de cálcio fechado voltagem, reduz o influxo de cálcio nos nervos. Isto leva a uma redução da libertação de neurotransmissores, incluindo glutamato, noradrenalina e substância P, que lhe dá propriedades analgésicas, ansiolíticas e anticonvulsivantes. A pregabalina é inactiva nos receptores GABA-A e GABA-B., Não é convertido metabolicamente em GABA ou num antagonista GABA, nem altera a captação ou degradação do GABA.86,87 não se liga às proteínas plasmáticas, nem é metabolizada significativamente.devido a estas propriedades, mais de 90% é eliminado inalterado através dos rins.O seu perfil farmacocinético é linear, com os níveis plasmáticos proporcionalmente a aumentarem com o aumento da doseagem.Tem demonstrado pouco potencial para interagir com outros medicamentos.,90, 91 Randinite et al demonstraram que a depuração de pregabalina é directamente proporcional à depuração de creatina (ClCr), pelo que deve ser considerado o ajuste posológico em doentes com ClCr

60 mL/min.Os autores recomendam que as doses de pregabalina sejam diminuídas em aproximadamente 50% por cada redução de 50% na ClCr.Ao tratar os doentes hemodialisados, pode ser necessário o aumento da posologia da pregabalina, para manter o estado estacionário após cada tratamento.,A carbamazepina é outro medicamento antiepiléptico utilizado como analgésico adjuvante no tratamento da dor neuropática. Actua estabilizando canais de sódio com voltagem e bloqueando selectivamente as fibras nociceptor. Ao contrário da gabapentina, a carbamazepina é eliminada pelo fígado. Não é necessário ajuste da dose em doentes com insuficiência renal. A carbamazepina é útil no tratamento da nevralgia trigeminal e neuropatia diabética. Também é eficaz na redução da dor associada à nevralgia posterpética.,93,94 efeitos adversos frequentes incluem tonturas, fadiga e ataxia. Um efeito secundário raro mas significativo associado a este medicamento é a agranulocitose (redução da capacidade de produzir glóbulos brancos). Os doentes que tomam a medicação por períodos prolongados devem obter uma contagem sanguínea completa a cada 2 a 4 meses para monitorizar a agranulocitose e anemia aplástica. Para os doentes com TFG normal, a dose inicial recomendada é de 100 mg, 1 a 2 vezes ao dia; a dose habitual aumenta para 200 mg administrados 3 a 4 vezes ao dia.A dose máxima é 1.,6 g por dia – a dose é então reduzida gradualmente à medida que a dor entra em remissão.Antidepressivos tricíclicos (TCAs) são medicamentos antidepressivos utilizados como analgésicos adjuvantes no tratamento da dor neuropática.O ácido acetilsalicílico (TCAs) tem frequentemente efeitos analgésicos em doses mais baixas do que as normalmente utilizadas no tratamento da depressão. Quando utilizado em conjunto com opióides, o TCAs tem um efeito analgésico sinérgico que pode ajudar a reduzir a dose de opióides necessária.,O TCAs sofre metabolismo hepático e tem efeitos secundários significativos que muitas vezes limitam a sua utilização, particularmente em doentes com DRC. Este facto está relacionado com níveis séricos elevados de metabolitos glucuronidados da TCAs, que foram encontrados em doentes com doença renal em estudos farmacocinéticos.O ácido tricloro-Isocianúrico tem frequentemente efeitos secundários anticolinérgicos, incluindo ortostase, sedação, obstipação, retenção urinária, visão turva, diminuição da memória, confusão, delírio e boca seca. Este último efeito secundário é mal tolerado em doentes em diálise., O TCAs intensifica a sede que é induzida por restrição de fluidos, hiperglicemia e hiperosmolalidade em pacientes com doença renal terminal. Nortriptilina é uma Acc que exibe menos efeitos anticolinérgicos, e é geralmente mais seguro nesta população. O TCAs pode aumentar o intervalo QT, pelo que estes fármacos devem ser utilizados com precaução em doentes com anomalias da condução cardíaca, especialmente em doentes com DRC que sofrem habitualmente de perturbações electrolíticas tais como hipercaliemia, hipocalcemia e alcalose.,96

resumo

a escada da OMS fornece um quadro importante para o tratamento da dor em doentes com DRC. O acetaminofeno tem um excelente perfil de segurança nesta população, e tem um papel a desempenhar no tratamento da dor ligeira a moderada. A utilização de AINEs deve ser evitada, se possível, em doentes com DRC. Se o uso de AINE for necessário, medicamentos de curta duração de ação são preferidos e eles devem ser descontinuados o mais rápido possível. Os inibidores selectivos da COX-2 não foram bem estudados em doentes com DRC, pelo que devem ser tomadas precauções caso sejam utilizados., Os opióides requerem frequentemente uma monitorização cuidadosa da toxicidade e do ajuste da dose porque têm metabolitos e uma farmacocinética alterada em doentes com insuficiência renal que frequentemente causam efeitos secundários adversos. A metadona, o fentanilo e a buprenorfina são bem tolerados nesta população de doentes e devem ser considerados no tratamento da dor crónica grave. Analgésicos adjuvantes tais como anticonvulsivantes e TCAs aumentam a eficácia de outros analgésicos, e têm papéis muito importantes no tratamento da dor., O uso concomitante de adjuvantes pode permitir uma dose reduzida de opiáceos e limitar os efeitos secundários indesejáveis.continua a ler: diálise, opióides e tratamento da dor