analytiker inom läkemedelsindustrin har ifrågasatt vad som kommer att hända under 2011 när Lipitor—Pfizers försäljningsledare i mer än ett decennium och världens mest sålda receptbelagda läkemedel, förlorar någonsin sin patentexklusivitet och står inför generisk konkurrens . När det först godkändes för marknadsföring av USA, Food and Drug Administration (FDA) i januari 1997, Lipitor (Atorvastatin) var en ”me-too” läkemedel, den femte inträde i den terapeutiska klassen av HMG-CoA-reduktashämmare, eller statiner., Att ange detta redan fullsatt vid sidan av Mercks Mevacor (lovastatin) och Zocor (simvastatin), Novartis Lescol (fluvastatin) och Bristol-Myers Squibb Pravachol (pravastatin), Lipitor stod upp för sina påståenden om superior kolesterol-sänkande förmåga, som—tillsammans med en massiv marknadsföringskampanj—ledde till en snabb och varaktig dominans av statin marknaden, även som andra agenter blev tillgängligt i generisk former till betydligt lägre priser., Faktum är att Pfizers främjande av Lipitor under det senaste decenniet har koncentrerat sig på att övertyga konsumenterna (och deras läkare) om att ingen generisk kunde jämföra med Lipitor.

frasen ”Jag tar Lipitor istället för en generisk” var inbäddad i det offentliga medvetandet genom en reklamkampanj som innehöll Robert Jarvik, den medicinska utredaren-cum-entreprenören krediterad med uppfinningen av Jarvik artificial heart. Jarvik Lipitor-kampanjen, som först sändes i början av 2006, sammanföll med marknadsinträdet för generisk simvastatin., Många läsare kommer ihåg bilder av hans silverhåriga visage på busshållplatser och skyltar och videosekvenser av en lugn, självsäker Dr Jarvik Rodd över en bergsjö medan han diskuterade Lipitorns centrala roll vid upprätthållandet av sin egen kardiovaskulära kraft. Dessa annonser lärde patienter att vara försiktig med apotekare, försäkringsgivare eller läkare som kan försöka ersätta en generisk statin för Lipitor. ”För mig,” Dr Jarvik uttryckte, tittar rakt in i kameran, ” det finns ingen ersättning.”

kampanjen kretsade kring äkthet och faror av imitation. Dr., Jarvik, som många snart skulle påpeka, var inte en skådespelare som spelade en läkare, men en ”riktig” läkare—det första välkända fallet med en läkare som tjänar som kändissponsor för farmaceutisk marknadsföring. I analogi var Lipitor det autentiska centret för kolesterolterapi – marknadsledaren och starkaste statin tillgänglig (fram till lanseringen av Astra-Zenecas Crestor och nu Kowas Livalo ). Medan kostnadskrafterna kan försöka lura billiga generiska ”substitut” på patienter och förskrivare, verkade annonserna antyda, ingen av dessa kunde skryta med samma resultat som Lipitor.,

dessa påståenden om överlägsen effekt baserades delvis på farmakologiska principer för styrka-milligram per milligram, Lipitor reducerade biomarkören av lågdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol mer än någon generisk statin, ett abstrakt begrepp som skickligt gjordes grafik i form av kurvan spåras av Jarviks båt. Utöver biomarkörer kan Pfizer vid tiden för Jarviks annonskampanj peka på mer än 400 Lipitorförsök, som omfattade över 80 000 patienter, vilket möjliggjorde påståenden om klinisk effekt helt enkelt inte studerats i andra statiner., Till exempel, ett år i Jarvik-kampanjen, blev Lipitor det första kolesterolreducerande läkemedlet godkänt av FDA för att sänka risken för sjukhusvistelse hos patienter med hjärtsvikt . I andra utvalda fall hade Lipitor jämförts med de nu allmänt tillgängliga statinerna i till exempel PROVE-IT-studien, som visade bättre kardiovaskulära resultat för patienter som behandlades med Lipitor vid höga doser än för dem som behandlades med pravastatin vid konventionella doser efter hjärtinfarkt . Implikationen var tydlig: vilket annat läkemedel kan hävda sig vara detsamma som Lipitor?,

Pfizers berättelse om äkthet skulle snart slå tillbaka. I en populär och politisk miljö alltmer skeptisk till direkt-till-konsument (DTC) läkemedelsreklam, denna i stort sett synliga kampanj var en ljusstav för kritik. Katie Watson, en bioetiker vid Northwestern University, hävdade att det var ett etiskt förfallodatum för någon som tycktes vara en praktiserande läkare—som hade direkt ansvar för patienter—att acceptera medel för att främja ett receptbelagt läkemedel ., Som Jarvik blev ett samtalsämne för läkemedelsindustrin bloggare både sympatisk och kritisk till DTC-reklam, var offentligt tillgängliga informationskällor skurade för att kött ut historien om denna kontroversiella talesman.

Jarvik hade fått dåliga betyg som grundutbildning vid Syracuse University. Han hade svårt att komma in i läkarskolan och hade slutligen fått sin MD från en offshore medical school, efter att ha avvisats för antagning av amerikanska skolor., Sedan kom den mest överraskande detaljerna: Jarvik hade inte bara gått på en misstänkt skola – han var inte en kardiolog . Inte bara var han inte en kardiolog, han var för närvarande inte licensierad att träna medicin. Inte bara var han inte för närvarande licensierad, men han hade aldrig haft licens att förskriva droger i USA., I själva verket, genom arbetet med en lös kollektiv bloggare, blev det snart uppenbart att Robert Jarvik-även om en fulländad forskare som hade fått en fullständig grundutbildning medicinsk utbildning-aldrig hade slutfört ett uppehållstillstånd eller praktik och hade ingen klinisk erfarenhet inom internmedicin efter de få månader som hans grundutbildning kontorister. När historien växte kom konkurrenter inom kardiovaskulär teknik fram och meddelade att Jarvik felaktigt hade hävdat kredit för att uppfinna det artificiella hjärtat och hävdade att konceptet och tekniken hade föregått sitt eget arbete.,

dessa kritik av Jarvik som professionell fick snart sällskap av kritik av Jarvik som patient. I mitten av 2006 meddelade en medelålders roddare i Seattle som heter Dennis Williams, vars vikande silverhårlinje bar nära likhet med Jarviks egna, att han hade fungerat som en kropp dubbel för Jarviks solroddfartyg under en 3-dagars kommersiell skott vid Lake Crescent, Washington ., Jarvik, som hade rott när yngre men inte varit en aktiv roddare i flera år, filmades med åror i handen på en roddplattform vid sidan av sjön, och ramarna hade lagrats för att ge det utseende som Jarvik själv navigerade i bergsvattnet. En efterföljande antagning av Jarvik att hans egen användning av Lipitor inte började förrän efter att han hade anställts som Pfizer talesman gjorde den underförstådda skildringen av Lipitor som ansvarig för Jarviks kardiovaskulära hälsa ännu mer oroande .,

Jarviks äkthet som både läkare och patient talesman var synligt sliten. Enligt påståendet innehöll Jarvik Lipitor-annonserna inga direkta lögner, men utgjorde en samling partiella sanningar som tillsammans gav tittarna fel intryck. För en marknadsföringskampanj baserad på äkthetens betydelse var dessa avslöjanden av dissimulering intensivt skadliga. Roddannonsen ersattes av en annons som visar en person otvetydigt identifierbar som Jarvik jogging med sin son., Men att ersätta en form av kardiovaskulär prestanda (jogging) för en annan (Rodd) var inte tillräcklig för att dämpa den växande oro över kampanjen. I slutet av 2007 hade det tagits upp av kongressman John Dingells (D-MI) kommitté för energi och handel som ett exempel på dubbelarbete i DTC-marknadsföring. Pfizer mottog utredningsbrev och en stämning i januari 2008, och en Pfizer executive dök upp i kongressförhandlingar för att vittna om kampanjen i maj 2008 ., Oro över Jarviks äkthet som kliniker, förskrivare, patient och idrottsman tycktes hota Lipitorns äkthet som en singulär form av terapi. Porträttet av Jarvik som talesman och Lipitorns position som överlägsen generiska statiner var uttryckligen kopplade till kongressens korsöversikt av Pfizers representant. Om det för Jarvik tydligt fanns en ersättare (Dennis Williams), så var det kanske också en ersättning för Lipitor (Generisk simvastatin).,

Vid tidpunkten för kongressens utfrågningar hade Pfizer redan meddelat att Jarvik-annonserna upphörde. Verkställande ansvarig för marknadsföring Lipitor, James Sage, bad om ursäkt och sade att, medan Pfizer beklagade att ”det sätt på vilket vi presenterade Dr Jarvik i dessa annonser har tyvärr lett till fel intryck och distraktioner” , Pfizer och Jarvik kunde ändå hävda att varje enskilt uttalande i dessa annonser baserades på ett försvarbart påstående., Verkliga läkare och patienter lämnades att undra hur mycket av Lipitor rykte var också baserat på en rad fakta som var och en kan ha varit tekniskt korrekt, men som tillsammans kan ha skapat ett intryck som var vilseledande. Efter kongressens utfrågningar glömdes saken snart: inga böter eller påföljder utfärdades, ingen aspekt av DTC-reklamreglerna ändrades och Pfizer gick vidare till en annan, mindre kontroversiell Lipitorkampanj med ”everyman” – patienter i stället för experter.,

den listiga förhandlingen om likhet och skillnad fortsätter dock att vara central för Lipitors marknadsföringsframgång som företagets omkrets för det förestående utseendet av generiska atorvastatinprodukter. Detta är kanske mest explicit i den nuvarande Lipitor-kampanjen, som hävdar med avsiktlig (och för närvarande lätt att försvara) tautologi att ”endast Lipitor är Lipitor” . Frånvarande Jarvik är det underliggande Kampanjmeddelandet om inimitableness fortfarande på plats., Också på plats är ett känsligt tyg av implikation där individuellt verifierbara påståenden vävs ihop för att föreslå en bredare osanning: att för de flesta patienter Lipitor är ett läkemedel som inte står i proportion till alla andra statiner.,

Även om Lipitor är mer potent än allmänt tillgängliga statiner, är nyttan av att ta ett mer potent läkemedel till ett högre pris —när motsvarande LDL-sänkning kapacitet för de flesta patienter helt enkelt kan hittas vid en högre dos av den generiska—fortfarande irrelevant för de flesta statinkonsumenter än de med envist höga initiala LDL-nivåer, eller patienter som kräver extrem lipidsänkning. Medan kliniska prövningar stöder påståenden om Lipitor överlägsen effekt för att förebygga koronara händelser i specifika subpopulationer (dvs, hjärtinfarkt eller diagnostiserats med hjärtsvikt), dessa populationer representerar inte lejonparten av Lipitor konsumenter, av vilka många tar det i låga doser, där det är i grunden utbytbara med andra statiner.

för majoriteten av Lipitorkonsumenterna—som tar Lipitor för primärprevention—finns det inga tydliga bevis för att den högre styrkan hos denna statin leder till mer gynnsamma resultat., Det finns dock bevis för att patienter som tar varumärkesläkemedel är betydligt mindre benägna att konsekvent följa sina behandlingsregimer än de som tar generiska läkemedel och höga kostnader är en tydlig prediktor för sämre vidhäftning—en mycket verklig orsak till negativa kliniska resultat. Dessutom, medan det är sant i slutet av 2010 att det inte finns någon generisk motsvarighet till Lipitor, kommer detta inte längre att vara sant om 6 månader. Konceptet att ”endast Lipitor är Lipitor” verkar vara avsett att vara långt efter att atorvastatin är generiskt tillgängligt.,

slutsats

som läkemedelsskandaler går var Jarvik / Lipitor-historien en mindre affär. Men skandalernas betydelse ligger inte så mycket i de extraordinära omständigheter som ger upphov till deras publicitet, utan i utkanten ger de de politiska, ekonomiska och moraliska strukturer som styr den vanliga verksamheten. I årtionden har substitutionen av varumärkesläkemedel med kemiskt likvärdiga generiska versioner—som ger viktiga kostnadsbesparingar för det alltmer olönsamma amerikanska hälsosystemet-underskridits av varumärkestillverkarnas marknadsföringsinsatser.,

även om misstanke om terapeutisk ekvivalens ibland grundas på specifika demonstrationer av väl avgränsade, kliniskt viktiga skillnader mellan förmodade ekvivalenter (som i fallet med högdos Lipitor överlägsenhet över måttlig dos pravastatin hos patienter efter hjärtinfarkt), är historien om generiska läkemedel en krönika av den upprepade förstoringen av små och specifika skillnader i utbredd populär och professionell skepsis av generiska läkemedel som en kategori ., Faktum är att endast under de senaste åren har det uppstått en konsensus om att generiska läkemedel – åtminstone inom kardiovaskulär medicin-kan vara likvärdiga och kostnadseffektiva ersättningar för varumärkesversioner . Inom andra områden av medicin, såsom neurologi, fortsätter antigenerisk känsla snabbt och har lett till ansträngningar under de senaste åren för att ångra statliga lagar som reglerar Generisk substitution . Eftersom den ekonomiska krisen för den amerikanska sjukvården fortsätter att intensifieras har behovet av att förena vår aversion mot substitution i medicin bara blivit mer brådskande.,

för den praktiserande läkaren måste etiken för terapeutisk substitution navigera mellan två jämförbara potentiella skador. Å ena sidan, för att ersätta ett läkemedel som är terapeutiskt annorlunda—under förevändning av antagen likhet—riskerar att skada patienten genom negativa effekter, allergiska reaktioner eller minskad effekt., Å andra sidan, att förskriva ett dyrt, varumärkesnamn läkemedel när en billig generisk form är terapeutiskt ekvivalent är att orsaka en annan form av skada på den enskilda patientens chanser för långsiktig terapeutisk vidhäftning-för att inte tala om hans eller hennes pocketbook.

Mer farofyllda är fortfarande bristen på tillgängliga data för att skilja mellan dessa två risker., Den fortsatta främjandet av Lipitors singularitet inför den förestående generiska konkurrensen påminner oss om hur starkt vårt system för att generera, cirkulera och agera på medicinsk kunskap är beroende av industrifinansierade och branschfrämjande studier som syftar till att skilja produkter snarare än att ge meningsfulla kliniska jämförelser av terapier., Nyligen förbättrat federalt stöd för området för jämförande effektivitetsforskning och grundandet av ett nytt patientcentrerat Utfallsforskningsinstitut enligt Patient Protection and Affordable Care Act från 2010 erbjuder några löften om att lappa upp dessa luckor i vår kollektiva kunskapsbas. För närvarande är det dock fortfarande svårt att lösa de vardagliga men brådskande problemen med terapeutisk ekvivalens—eller veta när ett läkemedel är tillräckligt bra—för riktiga och imitationsläkare.