dagen var och en av oss fick våra licenser från Drug Enforcement Administration, vi kunde skriva recept för oxikodon och fentanyl, två läkemedel som har drivit opioidanvändningsepidemin., Men vi kunde inte ordinera buprenorfin, en mycket säkrare partiell opioid som är en effektiv behandling för opioid användningsstörning, utan att få ytterligare utbildning, en särskild licens med ett nummer som börjar med ”X” och samtycker till att tillåta DEA-agenter att inspektera våra patientjournaler.

det är inte meningsfullt för oss, särskilt eftersom vårt land är mitt i en överdosepidemi.

opioidanvändningsstörning kan orsaka enormt lidande för personer med det och deras familjer., Som läkare som specialiserar sig på missbruksmedicin har vi sett de transformativa effekterna av behandling med läkemedel som buprenorfin. I kombination med naloxon säljs det som Suboxone. Människor som tar det rapporterar att de inte längre känner sig tvungna att använda olagliga opioider. De kan fokusera på deras återhämtning och på att återställa sina relationer.,

annons

trots det faktum att buprenorfin har varit tillgänglig som en effektiv behandling för opioidanvändningsstörning i 17 år är opioidödsdöd nu den främsta orsaken till oavsiktlig död i USA.nästan 50 000 personer i USA dog av opioida överdoser i 2017, det senaste året för vilket det finns fullständig statistik. Det motsvarar antalet amerikaner som dog i strid under Vietnamkriget. Sedan 1999 har nästan en halv miljon Amerikaner fallit för opioidöverdoser.,

som vi och en kollega argumenterade i en synvinkel i JAMA Psykiatri, är en möjlig lösning på denna fruktansvärda epidemi gömd i vanlig syn: ta bort statliga restriktioner för att förskriva buprenorfin för att behandla missbruk.

annonsering

före början av 2000-talet kunde det enda sättet människor som lider av opioidanvändningsstörning få effektiv medicinsk behandling var genom tätt reglerade opioidbehandlingsprogram som administrerade metadon., Metadon är en extremt effektiv behandling och strukturen av övervakad dosering kan vara till hjälp för vissa patienter. Men kravet att delta i en klinik varje dag och vänta i doseringslinjer, tillsammans med stigmatiseringen i samband med att ta emot missbruksvård utanför det traditionella medicinska systemet, hindrade många från att få denna livräddande behandling. Människor vill ha möjlighet att få vård för opioidanvändningsstörning på samma plats och av samma betrodda leverantörer som hanterar sin diabetes, depression eller högt blodtryck.,

när kongressen passerade lagen om Narkotikamissbruksbehandling 2000 öppnade den dörren för att göra det möjligt för hälso-och sjukvårdssekreteraren att ge undantag till kvalificerade kliniker-läkare, sjuksköterskor och läkarassistenter — som gjorde det möjligt för dem att behandla opioidberoende i andra inställningar än traditionella metadonkliniker. Buprenorfin, som godkändes för behandling av opioidanvändningsstörning 2002, gjorde kontorsbaserad behandling ännu enklare.

kliniker som kvalificerar sig för detta undantag får DEA-licenser som börjar med bokstaven ” X.,”

många experter hoppades att de flesta kliniker skulle ansöka om wavier och börja behandla opioidanvändningsstörning som om de behandlar något annat hälsoproblem. Tyvärr hände det aldrig. Under 7 procent av AMERIKANSKA läkare har för närvarande DEA undantag. Även bland nyutbildade läkare kompletterar få de nödvändiga stegen för att få denna licens. Som ett resultat, mer än hälften av länen i USA saknar även en buprenorfin förskrivaren.

det finns flera anledningar till varför så få läkare och andra förskrivare får undantaget., Brist på träning i hur man diagnostiserar och effektivt behandlar opioidanvändningsstörning är ett hinder. Att erhålla undantaget kräver extra utbildning (åtta timmar för läkare och 24 timmar för sjuksköterska utövare och läkare assistenter) och sedan lämna in en ansökan om undantag licens. Att godkänna inspektioner av kontorsregister av DEA-agenter är avskräckande, eftersom läkare fruktar denna typ av granskning. Sedan finns det praktiska frågor, som att hitta kollegor som också har undantaget som kan täcka en praxis, som avskräcker läkare som fått undantag från någonsin faktiskt använder den.,

Stigma är en annan barriär, från både läkare och patientperspektiv.

mediet har länge demoniserat människor som lever med opioidanvändningsstörning. Även kliniker använder stigmatiserande språk som” missbrukare ”eller” drogmissbrukare ”eller hänvisar till återhämtning som” att bli ren ”eller ringa ett urindrogtest som visar tecken på pågående opioidanvändning” smutsig urin.”Detta är språk som skulle vara oacceptabelt för alla andra medicinska tillstånd. Föreställ dig en läkare som berättar för en patient med högt kolesterol och fetma att hon är en matmissbrukare och hennes blod var smutsigt med kolesterol.,

missförstånd om läkemedlets roll vid behandling av opioidanvändningsstörning fortsätter också att påverka behandlingsbesluten. Trots årtionden av forskning som visar hur effektiv buprenorfin är vid ökande remission och förebyggande av överdosdöd, fortsätter myten att människor som tar buprenorfin helt enkelt ersätter ett läkemedel med en annan och fortfarande är ”beroende.”

vissa läkare oroar sig, i onödan, att personer med opioidanvändningsstörning kommer att vara ovanligt svåra patienter. Andra oroar sig för effekterna av missbruksbehandling på sina andra patienter.,

Stigma är också ett hinder för patienter. Våra patienter berättar ofta för oss att de känner sig stigmatiserade av läkare, sjuksköterskor, apotekare och till och med vänner och familj. Utanför kostnaden är stigma det enskilt största hindret för opioidbehandling. ”X” – undantag fortsätter detta stigma och marginaliserar patienter, vilket gör dem mindre värdiga. Patienter upplever ofta hinder som försöker fylla recept för buprenorfin — berättade att de inte kan fylla det om” X ” saknas från förskrivarens licensnummer — eller känner sig skamad när de fyller buprenorfinrecept., Vissa känner sig generad att berätta för andra läkare att de tar buprenorfin.

avreglering av buprenorfin kan hjälpa till på tre huvudsakliga sätt.

För det första skulle avreglering eliminera de extra steg som behövs för kliniker att förskriva denna medicinering. Det skulle sannolikt uppmuntra utbildningsprogram för att säkerställa att kliniker var bättre beredda att förskriva det.

För det andra skulle det minska hinder som patienter möter för att hitta förskrivare, eftersom någon kliniker med DEA-licens kan ordinera buprenorfin., Avreglering skulle bidra till att normalisera förskrivning och se till att kliniker som arbetar i akutmottagningar eller sjukhus kan ordinera det.

tredje, och förmodligen viktigast, avreglering skulle bidra till att ta bort stigmatiseringen från behandlingen. Att ta ” X ”av förskrivare’ licenser skulle skicka en kraftfull signal till det medicinska samfundet och patienter som opioid use disorder är inte annorlunda än diabetes eller andra kroniska hälsoproblem.

skulle avregleringen fungera? Efter att Frankrike instiftade detta tillvägagångssätt 1995 minskade dödsfallen från opiatöverdoser nästan 80 procent. En liknande droppe i USA, skulle innebära 37,000 färre dödsfall från opiatöverdoser i 2017. Det är sant att USA inte är Frankrike. Alla franska medborgare har sjukförsäkring och amerikaner med försäkring betalar mycket mer ur fickan. Men även om avreglering av buprenorfinförskrivning ledde till ”bara” en 50-procentig minskning, skulle det innebära 20 000 färre dödsfall.

skeptiker oroar sig för att vissa patienter kommer att sälja sin buprenorfin, ungefär som vissa säljer sin oxikodon. Det kan hända. Den nuvarande bristen på förskrivare skapar en svart marknad för olaglig försäljning av buprenorfin., Men om buprenorfin var mer föreskrivna, kan den svarta marknaden börja torka upp och färre människor skulle försöka sälja den. Även om det finns begränsad forskning om olaglig användning av buprenorfin, tyder flera studier på att de främsta anledningarna till att människor köper olaglig buprenorfin är att själv hantera tillbakadragande från opioider eller att själv behandla sin opioidanvändningsstörning. Om så är fallet skulle större tillgång till buprenorfin via legitima kanaler vara ett positivt ingripande.,

inom de medicinska och beteendemässiga hälsosamhällena oroar vissa utövare att ökad tillgång till buprenorfin utan att kräva deltagande i rådgivning inte kommer att vara effektiv., Studier som jämför lägger till psykologiska ingrepp som kognitiv beteendeterapi till buprenorfinbehandling med medicinsk hantering ensam (vilket betyder rådgivning från förskrivaren under besöket, ungefär som primärvårdsleverantörer gör för andra hälsoförhållanden där behandling innebär beteendeförändring, såsom diabetes, högt blodtryck eller fetma) har funnit dessa två tillvägagångssätt att vara likvärdiga.

för att vara tydlig betyder det inte att psykologisk vård och substansanvändningsrådgivning inte är viktiga., Beteendeterapier bör vara lättillgängliga för patienter med opioidanvändningsstörning och integreras när det är möjligt i deras vård. Men med tanke på det tydliga beviset att medicineringshantering med buprenorfin i primärvårdsinställningar är effektiv med eller utan tilläggsrådgivning är avreglering av buprenorfin ett viktigt steg för att utöka tillgången.

vad sägs om säkerhet? Buprenorfin har en mycket bättre säkerhetsrekord än opioider som oxikodon eller fentanyl som vanligen föreskrivs för smärta. Mellan 2002 och 2013, 464 dödsfall i USA, tillskrevs buprenorfin, eller en tusendel av antalet dödsfall hänförliga till opioider under den perioden. De flesta buprenorfinrelaterade dödsfall uppstår när läkemedlet blandas med alkohol eller lugnande medel.

Vi tror starkt att avreglera buprenorfin och göra det lättare för kliniker att förskriva detta läkemedel kommer i balans att rädda många liv., Vi anser också att Kongressen bör vidta ytterligare åtgärder, såsom kräver grundläggande utbildning i hur man på lämpligt sätt förskriva buprenorfin för opioidanvändningsstörning och ger incitament för läkare och andra förskrivare att förskriva buprenorfin för opioidanvändningsstörning och att uppmuntra individer med opioidanvändningsstörning att söka rådgivning för det.

Vi är förbryllade varför kongressen ännu inte har tagit dessa enkla steg för att hjälpa till att avsluta opioidöverdosepidemin.

Kevin Fiscella, M. D.,, är professor i familjemedicin, folkhälsovetenskap och samhällshälsa vid University of Rochester och medchef för sitt centrum för kommunikation och olikheter forskning. Sarah E. Wakeman, M. D., är medicinsk chef för Substance Use Disorders Initiativ vid Massachusetts General Hospital och biträdande professor i medicin vid Harvard Medical School.