sjuttio procent av 20 miljoner människor i USA med kronisk njursjukdom rapporterar att ha smärta. Förekomsten av smärta hos dessa patienter är förknippad med lägre livskvalitet, inklusive lägre funktionell kapacitet.

patienter med kronisk njursjukdom (CKD) lider ofta av kronisk smärta., Det kan vara svårt att välja lämplig analgetisk behandling i denna population eftersom många patienter kräver komplex medicineringshantering för de comorbiditeter som åtföljer njursjukdom. En reducerad glomerulär filtrationshastighet (GFR) förändrar den normala farmakokinetiken för smärtstillande läkemedel och ökar risken för toxicitet, biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Lämpligt analgetiskt urval, dostitrering och övervakning är avgörande för en framgångsrik behandling av denna population.,

problemet

Mer än 20 miljoner människor i USA har CKD, inklusive cirka 33% av vuxna med diabetes och 20% av vuxna med högt blodtryck.1,2 i en nyligen genomförd studie rapporterade 70% av patienterna med kronisk njursjukdom smärta.3 smärta har rapporterats vara det vanligaste symtomet hos patienter med kronisk njursjukdom och behandlas ofta.4, 5 förekomsten av smärta hos patienter med måttlig till svår kronisk njursjukdom konstaterades ha samband med lägre livskvalitet (QOL) jämfört med den allmänna populationen.,3 minskad QOL begränsar patienternas funktionella kapacitet och försämrar deras sociala förmågor.6 minskad QOL kan ha negativa effekter på kroppsmasseindex, blodtryck, smärtnivåer och medicinering.7

För lämplig behandling är det nödvändigt att fastställa orsaken till smärta hos patienter med kronisk njursjukdom. Förutom vanliga orsaker till smärta i den allmänna befolkningen har patienter med kronisk njursjukdom multifaktoriell (ischemisk, neuropatisk, ben och muskuloskeletal) smärttillstånd i samband med deras sjukdom.,8 de kan uppleva smärta orsakad av primär sjukdom (polycystisk njursjukdom), bensjukdom (osteit fibrosa cystica, osteomalaki och 2-mikroglobulin-amyloidos), njursvikt (uremisk neuropati och kalcifylaxi) och comorbidtillstånd (kardiovaskulär sjukdom, ischemisk eller diabetisk neuropati och perifer vaskulär sjukdom).

effektiv smärtlindring i denna population hindras eftersom primärvårdsleverantörer och nefrologer får begränsad utbildning i bedömning och behandling av kronisk smärta., Många läkare misslyckas med att överväga den förändrade farmakokinetiken och de negativa effekterna av läkemedel vid inställning av njursjukdom.8

analgetiskt urval

Världshälsoorganisationen (WHO) etablerade en 3-stegs stege för cancer smärtlindring 1986 (Tabell 1). Även om det inte finns några specifika riktlinjer för hantering av smärta hos patienter med njursjukdom, har WHO-modellen använts som riktlinje för hantering av cancer och icke-cancersmärta.,Det första steget av farmakologisk intervention för mild smärta brukar använda icke-opioidanalgetika såsom acetaminofen eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). För måttliga nivåer av smärta innefattar det andra steget tillägg av Schema II opioider som kodein och hydrokodon. Tramadol kan införas i detta steg., I de fall där smärtan kvarstår trots användningen av lägre potens opioider, eller om smärtan är svår, innebär det tredje steget tillsats av morfin, oxikodon (OxyContin, Roxicodon, andra), hydromorfon (Dilaudid, Exalgo, andra), metadon (Dolofin, Metados, andra) eller fentanyl (Duragesic, Subsys, andra).10,11

adjuvansanalgetika kan tillsättas vid varje steg i WHO-stegen baserat på smärtan och etiologin., I allmänhet innefattar adjuvansmedel antidepressiva medel för kroniska smärttillstånd, kortikosteroider för inflammatoriska sjukdomar, antikonvulsiva medel för neuropatisk smärta, muskelavslappnande medel för smärta i samband med muskelspasmer och bisfosfonater för bensmärta som är associerad med metastatisk sjukdom.10,12

valet av analgetika bör omfatta hänsyn till typen av smärta, svårighetsgrad, förväntad behandlingstid, biverkningar och interaktioner med andra läkemedel. Förmågan att känna igen arten av smärta är nödvändig för att skräddarsy effektiv analgetisk terapi., Somatisk smärta, som kännetecknas som achy och lokaliserbar, svarar ofta bra på NSAID och opioider. Visceral smärta, som vanligtvis är djup och dåligt lokaliserad, kan reagera på opioider, men i vissa fall kan opioider förvärra ett underliggande problem, såsom en tarmobstruktion. Neuropatisk smärta, som kännetecknas som brännande eller lanserande i naturen, är ofta förknippad med stickningar, domningar och sensoriska underskott. Neuropatisk smärta är mindre mottaglig för opioider och mer mottaglig för antikonvulsiva och antidepressiva medel.,13

Acetaminophen

Acetaminophen (Tylenol, andra) är en av de vanligaste föreskrivna medicinerna. Det är välkänt för dess analgetiska och antipyretiska egenskaper. Det är erkänt som ett perifert verkande smärtstillande medel, även om dess sanna verkningsmekanism är oklart.Paracetamol har minimala anti –
inflammatoriska effekter. Det är förknippat med svag hämning av enzymisoformerna COX-1 och 2 av cyklooxygenas (COX).,14

sedan 1996 har National Kidney Foundation stött användningen av acetaminophen som det icke-narkotiska medlet som valts för episodisk behandling av mild till måttlig smärta hos patienter med CKD.Paracetamol är ett bra smärtstillande medel för patienter med avancerad kronisk njursjukdom och njursjukdom i slutstadiet (ESRD), eftersom det inte leder till trombocythämning eller gastrointestinal irritation.13

det har rapporterats att paracetamol kan vara säkert att använda hos patienter med avancerad kronisk njursjukdom, steg 4-5, utan att öka sjukdomsprogressionsfrekvensen.,Acetaminophen metaboliseras av levern och kräver ingen dosjustering i närvaro av CKD. Det är viktigt att erkänna att acetaminophen ofta kombineras med narkotika med låg styrka och finns i många receptfria läkemedel. Samtidig användning av flera acetaminofeninnehållande läkemedel kan utsätta patienter med kronisk njursjukdom för risk för leversvikt.Tabell 2 ger den rekommenderade dosreduktionen av acetaminofen för patienter med reducerad glomerulär filtrationshastighet (GFR).,17

NSAID

NSAID hämmar prostaglandinsyntesen genom deras effekter på COX-enzymer.18 COX-1 uttrycks i många vävnader, framför allt mag-tarmslemhinnan. COX-2 uttrycks främst i inflammationsställen.Genom dessa vägar kan användning av NSAID leda till hämning av trombocytfunktionen och irritation i mag-tarmslemhinnan, vilket ökar risken för blödning, särskilt hos patienter som är uremiska.,NSAID är associerade med direkta nefrotoxiska effekter som inkluderar en signifikant minskning av GFR och renal vasokonstriktion medierad av renal prostaglandinininhibering. De har varit kända för att orsaka interstitiell nefrit, nefrotiskt syndrom och membranös glomerulonefropati, bland andra tillstånd.13,20,21 NSAID har associerats med högt blodtryck, hyponatremi och ödem på grund av deras effekter på distal renal natrium reabsorption och antidiuretisk hormonsekretion.,I en metaanalys visades att den hypertensiva effekten av NSAID var större hos patienter med redan existerande hypertoni jämfört med patienter utan den.22

användning av COX-2 selektiva medel (coxibs, Celebrex) anses vara förenat med minskad risk för gastrointestinala och hematologiska effekter. Publicerade studier som jämförde effekterna av selektiva COX-2-medel mot icke-selektiva medel har uteslutit patienter med kliniskt signifikant CKD.,23,24 de gastrointestinala och hematolgoiska effekterna av COX-2-hämmare hos sårbara patienter med ESRD har därför inte fastställts.Kardiovaskulär död i ESRD-populationen är ett problem i samband med användning av COX-2-hämmare.ESRD-patienter med kranskärlssjukdom ska inte få COX-2-hämmare.

Med tanke på de många risker som är förknippade med NSAID, bör de begränsas till specifika indikationer (akut smärta) och kortvarig användning (3 till 7 dagar). Ett bra exempel på kortvarig användning skulle vara för kontroll av symtom i samband med en akut giktflare., Tiden mellan doserna bör förlängas så mycket som möjligt för att begränsa risker och biverkningar. NSAID med en halveringstid längre än 12 timmar (dvs meloxikam, naproxen) bör undvikas eftersom de kan minska renalt blodflöde, vilket orsakar signifikant depression i GFR och akut njursvikt, liksom livshotande hyperkalemi.26

opioider

När en patient med ESRD upplever måttlig till svår smärta som kvarstår trots behandling med icke-opioider, bör de potentiella fördelarna med opioida läkemedel övervägas.,I likhet med andra smärtstillande läkemedel förändras farmakokinetiken för opioider vid njursvikt. De flesta opioider metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna, så dosjusteringar krävs ofta hos patienter med kronisk njursjukdom och lägre GFR-priser., Här kommer vi att täcka de vanligaste opioiderna och deras rekommenderade användning:

• rekommenderas med försiktighet: hydromorphone, fentanyl, tramadol, Oxycodon och buprenorfin
• rekommenderas med försiktighet, kortvarig användning: morfin
• rekommenderas inte: kodein och meperidin

morfin

Morfinsulfat är en av de äldsta naturligt förekommande opiaterna, och därför är en av de mest väl studerade opioida medicinerna. Utövare använder vanligen morfin som en standard som andra opioida läkemedel jämförs., Morfin metaboliseras primärt i levern till dess primära metaboliter morfin-3-glukuronid (M3G), morfin-6-glukuronid (M6G) och normorfin. Det är föremål för omfattande första passage metabolism, vilket resulterar i en oral biotillgänglighet på mindre än 40%.Alla metaboliter utsöndras huvudsakligen i urinen, med upp till 10% oförändrat. Vid njursvikt är dessa metaboliter kända för att ackumuleras, vilket leder till biverkningar inklusive myoklonus och andningsdepression.,29-32 Det har förekommit fallrapporter som tyder på att patienter med ESRD kan löpa större risk för morfininducerade CNS-komplikationer och andningsdepression.33 M3G har visat sig motverka morfininducerad analgesi, vilket leder till dålig smärtkontroll.34,35 M6G ackumuleras hos patienter med njursvikt och kan orsaka andningsdepression. Hos patienter med ESRD är halveringstiden för M6G cirka 50 timmar, jämfört med 3 till 5 timmar hos patienter med normal njurfunktion.,Morfinformuleringar med fördröjd frisättning kan ha halveringstider som överstiger 10 timmar, och därför bör extra försiktighet iakttas när de används. 37

kodein

kodein är ett naturligt förekommande metylerat morfin. Det anses vara ett svagt opioidanalgetikum. Kodein används vanligen för mild till måttlig smärta, och det används också som en antitussiv. Det metaboliseras hepatiskt via cytokrom P450 (CYP450) till kodein-6-glukuronid, norkodein, morfin (cirka 10%), M3G, M6G och normorfin.,Guay et al fann att kodein och dess metaboliter hade signifikant längre halveringstider hos patienter i hemodialys.Den normala halveringstiden för kodeins huvudmetaboliter är cirka 2, 5 timmar, medan den är nästan 13 timmar hos patienter med ESRD.Samtidig användning av kodein hos patienter med njursvikt har förknippats med CNS-depression och andningsstillestånd.40,41 dessutom tas inte kodin bort hos patienter i hemodialys.Med tanke på kodeins potentiella toxicitet hos patienter med njursvikt rekommenderas inte användningen.,

oxikodon

oxikodon är en halvsyntetisk opioid indicerad för behandling av måttlig till svår smärta. Det finns i kort-och långsiktiga formuleringar, och i kombinationsprodukter som innehåller NSAID eller acetaminofen. Det metaboliseras hepatiskt via CYP450 till dess primära metaboliter noroxikodon och oxymorfon, med mindre än 10% utsöndras oförändrat i urinen.36 Noroxikodon anses vara inaktivt. Oxymorphone (Opana, andra) är dock ett potent opioidanalgetikum., Halveringstiden är 2 till 4 timmar hos normala friska patienter och förlängs till 3 till 5 timmar hos patienter med ESRD. Kirvela et al visade att den genomsnittliga halveringstiden för oxikodon och dess metaboliter förlängdes hos patienter med ESRD som var uremiska.42

med tanke på minskad utsöndring av oxikodonmetaboliter och risken för CNS-toxicitet rekommenderas reducerad dosering. Bunn och Ashley rekommenderar att man börjar med den lägsta dosen hos patienter med en GFR <10 mL/min,
och ökar som tolereras till en effektiv dos.,36 Long rekommenderar dock att man börjar med 75% av den normala dosen oxykodon hos patienter med GFR mellan 10 och 50 mL / min och 50% av den normala dosen hos patienter med GFR <10 mL/min.Bunn och Ashley rekommenderar dosering av patienter i hemodialys som patienter med GFR < 10 mL / min. Dessa försiktighetsåtgärder bör tillämpas på långverkande preparat och oxymorphone.36

hydrokodon

hydrokodon, en halvsyntetisk opioid, härrör från kodin., Det ordineras oftast som en kombinationsprodukt med acetaminophen (Vicodin, andra). Den amerikanska Food and Drug Administration (FDA) godkände nyligen en förlängd frisättning som heter Zohydro som inte innehåller acetaminofen. Detta godkännande har granskats på grund av oro över risken för missbruk och missbruk.44 medan inga slutgiltiga rekommendationer finns vid denna tidpunkt, eftersom hydrokodon metaboliseras hepatiskt (via CYP450) till hydromorfon, skulle det vara klokt att följa riktlinjer som liknar dem för hydromorfon.,

hydromorfon

hydromorfon (Dilaudid, Exalgo, andra) är en potent halvsyntetisk opioid (hydrogenerad keton av morfin) som är 5 till 7 gånger mer potent än morfin. Hydromorfon metaboliseras i levern till dess primära metaboliter hydromorfon-3-glukuronid (H3G), dihydromorfin och dihydroisomorfin.Dessa metaboliter utsöndras genom urinen. Under 2001 studerade Durnin et al effekterna av nedsatt njurfunktion på farmakokinetiken för hydromorfon., De visade nedsatt eliminering av hydromorfonmetaboliter hos patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion jämfört med friska individer.45 dessutom visade de att hemodialys var effektiv för att minska plasmanivåerna av hydromorfon.Babul et al rapporterade också ackumulering av metaboliter hos patienter med kronisk njursjukdom.46 uppbyggnaden av metaboliter, särskilt H3G, som liknar morfins M3G, kan leda till neuroexcitation och kognitiv försämring.,36 i en retrospektiv studie visade Lee et al förbättrade biverkningsprofiler (minskade kognitiva/dåsighet/illamående effekter) hos 80% av patienterna med CKD bytte från en annan opioid till hydromorfon.Patienter med kronisk njursjukdom som behandlas med hydromorfon bör ha dosjusteringar beroende på deras nivå av nedsatt njurfunktion.

meperidin

meperidin (Demerol, andra), den första syntetiska opioiden, introducerades på marknaden 1932. Det metaboliseras i levern till sin primära aktiva metabolit normeperidin., Normeperidin är en prokonvulsiv metabolit med neuroexcitatoriska egenskaper som observeras främst hos individer med nedsatt njurfunktion.48 år 1983 rapporterade Kaiko et al en fallserie om 48 patienter som upplevde biverkningar från meperidin och 29% av dessa patienter hade njurinsufficiens.De vanligaste rapporterade biverkningarna av meperidin är kramper, myoklonus (plötslig ryckning eller ryck) och mentala statusförändringar.50-52 biverkningar behandlas mest effektivt med hemodialys (HD) och inte med kompetitiva antagonister som naloxon.,Meperidin ska aldrig ges till patienter som tar selektiva serotoninåterupptagshämmare eller monoaminoxidashämmare eftersom kombinationen ökar risken för att utveckla potentiellt dödligt serotoninsyndrom. Med tanke på risken för dessa allvarliga komplikationer rekommenderas inte meperidin för patienter med kronisk njursjukdom och bör undvikas.

metadon

metadon är en syntetisk opioid som utvecklades 1937. Metadon har den dubbla effekten av att vara både en mu-opioidagonist och en N-metyl-D-asparat (NMDA) receptorantagonist.,53 dess NMDA-antagonistaktivitet kan minska opioidolerans och glutamat excitoxicitet. Metadon har använts både för behandling av opioidberoende och för kronisk smärtlindring. Det metaboliseras i levern till dess primära metabolit 2-etyliden-1,
5-dimetyl1-3,3-difenylpyrrolidin, som är inaktiv.Den har en hög oral biotillgänglighet och en typisk halveringstid på 13 till 47 timmar.36 halveringstider så länge som 120 timmar har rapporterats, på grund av dess lipidlöslighet.,55

Kreek et al visade att i en anurisk patient på hemodialys utsöndrades 10% till 45% av metadonmetaboliterna via fekalvägen.56 metadon avlägsnas inte genom hemodialys.36,57 det fanns dessutom inga tecken på ackumulering av metadon eller metaboliter hos de 3 patienter med kronisk njursjukdom som studerades.56

innan metadon startas ska patienterna ha ett elektrokardiogram vid studiens början., En vecka efter att metadon har påbörjats bör patienterna genomgå ett upprepat elektrokardiogram för att utvärdera QT-förlängning och regelbundet övervakas med avseende på risken för Torsades de Pointes, särskilt efter dosökning. Justo et al utförde en litteraturöversikt och identifierade njursvikt som en riskfaktor för QT-förlängning hos patienter som behandlades med metadon för opioidberoende.Hos patienter med normal njurfunktion som behandlades med metadon mot smärta fann en studie i granskningen att 5% av patienterna hade allvarlig risk för Torsades, med QTc-tider > 500 ms.,Kliniker bör vara medvetna om eventuella läkemedelsinteraktioner (dvs ciprofloxacin, escitalopram , haloperidol ) som kan höja metadonnivåerna och/eller öka QT-intervallet , vilket ökar risken för Torsades.Med tanke på tillgängliga belägg är metadon ett säkert behandlingsalternativ för patienter med kronisk njursjukdom när det övervakas på lämpligt sätt. Bunn och Ashley rekommendera en startdos är 50% av det normala för patienter med GFR <10 mL/min, och normal dosering för patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion.,På grund av de potentiella biverkningar som är förknippade med metadon rekommenderas att endast läkare som är bekanta med användningen förskriver detta medel.

Fentanyl

Fentanyl är en potent syntetisk opioid med ett snabbt insättande och kort verkningstid som först syntetiserades 1960. I jämförelse med morfin är fentanyl mycket mer lipofil och 50 till 100 gånger mer potent. Det orsakar mindre histaminfrisättning och är förknippad med en lägre förekomst av förstoppning., Det finns i flera formuleringar, men depotplåstret används oftast för kronisk smärtlindring, med transmukosala formuleringar med omedelbar frisättning för genombrottssmärta.60

Fentanyl genomgår snabb levermetabolism till sin primära inaktiva metabolit norfentanyl.61 mindre än 7% utsöndras oförändrat i urinen.Fentanyl avlägsnas inte genom hemodialys på grund av dess höga proteinbindning och låg vattenlöslighet.,Koehntop et al noterade minskad clearance av fentanyl hos allvarligt uremiska patienter (blodureakväve > 60 mg / dL) som resulterade i postoperativ andningsdepression.Officiellt citerar tillverkarna av depotplåstret fentanyl denna studie och rekommenderar användning av plåstret till patienter med svårt nedsatt njurfunktion.Det finns inte tillräckliga data för användning av transdermal fentanyl hos patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion. Bunn och Ashley rekommenderar dosjusteringar enligt GFR.,Med tanke på bristen på aktiva metaboliter, primär levermetabolism och tillgängliga säkerhetsdata kan fentanyl säkert användas hos patienter med mild till måttlig kronisk njursjukdom. Dosjusteringar föreslås, och detta läkemedel ska användas med försiktighet hos uremiska patienter. Mer forskning om användningen av transdermal fentanyl hos patienter med kronisk smärta och CKD behövs.

buprenorfin

buprenorfin är en halvsyntetisk, blandad agonist-antagonist–opioidreceptormodulator.64 Det har en roll vid behandling av opiodberoende, där det kan erkännas av varumärket Suboxone., Vid lägre doser kan buprenorfin användas för att kontrollera akut och kronisk måttlig till svår smärta (Butrans).65

buprenorfin metaboliseras i levern till aktiva metaboliter norbuprenorfin och buprenorfin-3-glukoronid. Det utsöndras genom biljardsystemet, där det är oförändrat och dess metaboliter utsöndras av njurarna.I en studie med Hand et al visade sig plasmakoncentrationerna av metaboliterna norbuprenorfin och buprenorfin-3-glukuronid vara förhöjda hos patienter med njursjukdom.,67 anses vara mycket mindre potent analgetiskt, Hand och kollegor föreslog att dessa metaboliter kan vara obetydliga.

Dahan och kollegor visade att buprenorfin har en tak effekt på andningsdepression. Anti-respiratoriska effekter befanns ligga på ungefär 50% från den initiala andningsfrekvensen, jämfört med andra opioder som fentanyl, vilket kan orsaka fullständig apné vid jämförbara doser.Filitz et al fann inte förhöjda nivåer av buprenorfin eller norbuprenorfin hos patienter med njursvikt som använde transdermal buprenorfin upp till 70 mcg/h., Dessutom fann de hemodialys hade ingen effekt på plasmanivåerna av buprenorfin.69

till synes säker hos patienter med njursjukdom kan transdermal buprenorfin ha en användbar roll vid behandling av tillstånd som osteoartritisk smärta. Kontinuerlig smärtlindring kan ges över 7 dagar i form av Butrans (transdermalt buprenorfin), med styrkor upp till 20 mikrogram/hr Transdermal leverans av buprenorfin garanterar mediciner levereras systematiskt under en längre period, och upprätthåller stabila plasmakoncentrationer.,70

atypiska opioider

Tramadol

Tramadol är en svag mu-opioidreceptoragonist och en serotonin-och noradrenalinåterupptagshämmare.71 det verkar både perifert och centralt, så det är effektivt för både nociceptiv och neuropatisk smärta. Tramadol producerar också mindre sedering och andningsdepression än andra opiater. Det har en roll vid behandling av måttlig smärta hos patienter med CKD. Tramadol metaboliseras av levern. Dess aktiva metabolit, O-demetyl tramadol, utsöndras emellertid genom njurarna., Halveringstiden för eliminationen är cirka 5 timmar hos patienter med normal njurfunktion, men halveringstiden kan förlängas avsevärt hos personer med nedsatt GFR.72 det saknar missbrukspotentialen som ses med andra opioider.Vanliga biverkningar är illamående, CNS-depression och förstoppning. Tramadol har visat sig orsaka kramper hos patienter med nedsatt kramptröskel, såsom uremiska patienter.74,75 Tramadol medför risk för potentiering av serotoninsyndrom och ska inte ges till patienter som använder SSRI eller andra serotonerga läkemedel.,76

antikonvulsiva läkemedel

Gabapentin

Gabapentin är ett antiepileptiskt läkemedel som vanligen används som adjuvant analgetikum vid behandling av neuropatisk smärta. Även om det är strukturellt relaterat till gamma-aminosmörsyra (GABA), binder det inte till GABA-receptorer. En del av dess aktivitet kan förmedlas genom dess effekt på spänningsgaterade kalciumkanaler, men dess exakta verkningsmekanism är oklart. Gabapentin kan användas för behandling av perifer neuropati, postherpetisk neuralgi, restless legs syndrom och pruritis sekundärt till uremi.,77-81

Gabapentin är känt för att orsaka många CNS-biverkningar, inklusive yrsel, letargi och ataxi (fel på muskelkontroll i armar och ben). Gabapentin utsöndras genom njurarna, och dess elimineringshastighet är beroende av GFR.Hos patienter med normal GFR är startdosen 300 mg dag 1, 300 mg två gånger dagligen dag 2 och 300 mg tre gånger dagligen dag 3. Dosen ökas sedan enligt svar på 1, 2 gram per dag, givet i 3 uppdelade doser.Plasmanivåerna av gabapentin kan minskas med cirka 35% efter hemodialys.,84,85

Pregabalin

Pregabalin är välkänt för sin roll vid behandling av CNS-tillstånd och dess effekt på kontroll av neuropatisk smärta. Det är en alfa-2-delta-ligand, som genom bindning med spänningsgaterade kalciumkanaler minskar kalciuminflödet i nerver. Detta leder till en minskning av neurotransmittorfrisättning, inklusive glutamat, noradrenalin och substans P, vilket ger den analgetiska, anxiolytiska och antikonvulsiva egenskaper. Pregabalin är inaktiva på GABA-A och GABA-B receptorer., Det omvandlas inte metaboliskt till GABA eller en GABA-antagonist, och ändrar inte heller GABA-upptag eller nedbrytning.86,87 det är inte bundet till plasmaproteiner, och det metaboliseras inte signifikant.

på grund av dessa egenskaper elimineras över 90% av det oförändrat genom njurarna.Den farmakokinetiska profilen är linjär och plasmanivåerna ökar proportionellt med ökad dos.89 det har visat liten potential att interagera med andra läkemedel.,90,91 Randinitis et al visade att pregabalin av krigsmateriel är direkt proportionell till kreatin krigsmateriel (CrCl), och så dosjustering bör övervägas för patienter med CrCl <60 mL/min.Författarna rekommenderar att pregabalindoserna minskas med cirka 50% för varje 50% minskning av CrCl.Vid behandling av patienter i hemodialys kan det krävas en ökad dos av pregabalin för att bibehålla steady state efter varje behandling.,92

karbamazepin

karbamazepin är ett annat antiepileptiskt läkemedel som används som adjuvant analgetikum vid behandling av neuropatisk smärta. Det verkar genom att stabilisera spänningsgaterade natriumkanaler och selektivt blockerar aktivt nociceptorfibrer. Till skillnad från gabapentin elimineras karbamazepin i levern. Det kräver ingen dosjustering hos patienter med njurinsufficiens. Karbamazepin är användbart för behandling av trigeminal neuralgi och diabetisk neuropati. Det är också effektivt för att minska smärta i samband med postherpetisk neuralgi.,93,94 vanliga biverkningar är yrsel, trötthet och ataxi. En sällsynt men signifikant biverkning i samband med detta läkemedel är agranulocytos (minskad förmåga att göra vita blodkroppar). Patienter som tar medicinen under längre perioder bör få ett fullständigt blodtal var 2 till 4 månader för att övervaka för agranulocytos och aplastisk anemi. För patienter med normal GFR är den rekommenderade initialdosen 100 mg, 1 till 2 gånger om dagen; vanlig dos ökar till 200 mg givet 3 till 4 gånger om dagen.Den maximala dosen är 1.,6 g per dag-dosen reduceras sedan gradvis när smärtan går in i remission.36

tricykliska antidepressiva

tricykliska antidepressiva (TCAS) är antidepressiva läkemedel som används som adjuvanta analgetika vid behandling av neuropatisk smärta.TCAs har ofta analgetiska effekter vid lägre doser än vad som vanligtvis används vid behandling av depression. Vid användning tillsammans med opioider har TCAs en synergistisk analgetisk effekt som kan bidra till att sänka dosen av opioid som behövs.,TCA genomgår levermetabolism och har betydande biverkningar som ofta begränsar deras användning, särskilt hos patienter med kronisk njursjukdom. Detta är relaterat till förhöjda serumnivåer av glukuroniderade metaboliter av TCAS, som har hittats hos patienter med njursjukdom i farmakokinetiska studier.TCAS har ofta antikolinerga biverkningar, inklusive ortostasis, sedering, förstoppning, urinretention, dimsyn, minnesförlust, förvirring, delirium och muntorrhet. Denna senare bieffekt tolereras dåligt hos dialyspatienter., TCAS intensifierar törst som induceras av vätskerestriktion, hyperglykemi och hyperosmolalitet hos patienter med ESRD. Nortriptylin är en TCA som uppvisar mindre antikolinerga effekter, och är i allmänhet säkrare i denna population. TCAs kan öka QT-intervallet, och därför bör dessa medel användas med försiktighet hos patienter med hjärtledningsavvikelser, särskilt hos patienter med CKD som vanligtvis lider av elektrolytstörningar som hyperkalemi, hypokalcemi och alkalos.,96

sammanfattning

who-stegen ger en viktig ram för att hantera smärta hos patienter med CKD. Acetaminophen har en utmärkt säkerhetsprofil i denna population, och den har en roll för att ta itu med mild till måttlig smärta. NSAID-behandling bör om möjligt undvikas hos patienter med kronisk njursjukdom. Om NSAID-användning är nödvändig föredras kortverkande läkemedel och de ska avbrytas så snart som möjligt. Selektiva COX-2-hämmare har inte studerats väl hos patienter med kronisk njursjukdom, så försiktighet bör iakttas om de används., Opioider kräver ofta noggrann övervakning av toxicitet och dosjustering eftersom de har metaboliter och förändrad farmakokinetik hos patienter med njursvikt som ofta orsakar biverkningar. Metadon, Fentanyl och buprenorfin tolereras väl i denna patientpopulation och bör övervägas för behandling av svår kronisk smärta. Adjuvanta analgetika såsom antikonvulsiva medel och TCAs ökar effektiviteten hos andra analgetika och har mycket viktiga roller i smärtlindring., Samtidig användning av adjuvanser kan möjliggöra minskad dosering av opiater och begränsa oönskade biverkningar.

Fortsätt läsa: dialys, opioider och smärtlindring