Denna studie var en observationsstudie jämförelse av ekokardiografiska gradering av diastolisk dysfunktion (DD) som rekommenderas av de stora ekokardiografi samhällen , med invasivt härrör hemodynamiska data hos patienter som genomgick echo och hjärtkateterisering inom 24 h., De viktigaste resultaten var att det endast fanns ett blygsamt samband mellan dd-grad och invasivt bestämt tidigt diastoliskt ventrikulärt tryckfall (Tau) och slutdiastoliskt vänsterkammartryck (lvedp).

diastolisk dysfunktionsklass, tidig Avslappning och Tau

vi föreslog en Tau på mer än 48 ms som förlängd, med 45-56 ms som två standardavvikelser över medelvärdet hos normala försökspersoner. Det skulle förväntas att Tau skulle förlängas i alla grader av DD. Nedsatt avslappning var emellertid närvarande hos endast 49, 0% av patienterna med DD i denna studie., En långvarig Tau var också närvarande hos 38,8% av patienterna utan DD. Dessa fynd belyser utmaningen att förlita sig på ekokardiografisk gradering av DD som en bedömning av tidig avslappning. Andra utredare har inte heller visat någon förlängning av Tau hos patienter med diastoliska funktionsstörningar och förhöjd LVEDP .

i fråga är det faktum att ingen enda ekkokardiografisk parameter fångar alla funktioner i tidig avkoppling., När försämrad tidig avslappning, IVRT ökar, mitral ringformig rörelse fördröjs och dess hastighet (e’) minskar, och mitral inflöde förändras, med en minskning av e-våghöjd och förlängning av retardationstiden. Dessa parametrar påverkas emellertid alla av andra faktorer. IVRT är beroende av relaxationshastigheten, men också på skillnaden mellan aorta blodtryck och vänster atriellt tryck. E våghöjd påverkas av lvedp, LV-överensstämmelse, atriell ledning och boosterpumpfunktion., Mitral ringformig e ’ hastighet är relaterad till tidig avkoppling, men är också starkt beroende av systolisk funktion .

LV styvhet och lvedp

LV styvhet och lvedp är kopplade, eftersom den diastoliska ökningen av trycket är mer uttalad i en mindre kompatibel ventrikel. Även om det kan finnas skillnader mellan lvedp och LV-styvhet vid inställning av akuta belastningsförändringar, förväntas LVEDP spåra LV-styvhet vid stabil hjärtsjukdom., Mitral inflöde retardationstid (DT) har visat sig vara omvänt korrelerad med LV: s operativa styvhet (förändringen i ventrikulärt tryck för en given volymförändring) och därmed med LVEDP. Förhållandet mellan E/ e ” anses också vara ett mått på LVEDP, och båda dessa parametrar ingår i det aktuella dd-klassificeringsschemat.

i vår studie ökades LVEDP i jämförelse med dem med normal diastolisk funktion bland patienter av grad 3 DD, men inte grad 2 DD. Faktum är att med en cutoff på 16 mmHg var förhöjd lvedp endast närvarande hos 28,4 % av patienterna med DD., Dessa fynd överensstämmer med tidigare arbete som visar att LV-fyllningstryck och LV-styvhet inte alltid ökar hos patienter med Grad 2 DD. Vi använde det extra måttet på slutdiastoliskt Volymindex vid 20 mmHg (EDVi20) som en uppskattning av LV-överensstämmelse och fann att kammarens överensstämmelse faktiskt var högre (inte lägre som förväntat) hos patienter med mer avancerad dd.,

om grad 2 DD är tänkt att innebära ökat fyllningstryck utöver de som ses i grad 1 dd och normal diastolisk funktion, var noggrannheten i dd-klassificering vid beskrivning av fyllningstryck i denna studie begränsad. Vidare var grad 3 DD associerad med ökat fyllningstryck och förhöjd BNP, men den tillhörande åtgärden av EDVi20 tyder på att dessa patienter i regel inte har minskat ventrikulär överensstämmelse. Multivariat analys tyder på att förhållandet mellan EDVi20 och DD-klassen faktiskt kan drivas av skillnader i LV-systolisk funktion.,

konsistens och tillämpning av diastolisk funktionssortering

endast 76 av 405 patienter med diastolisk dysfunktion (18, 8 %) hade entydig dd-klassificering. Vi valde att tilldela patienter till dd-kategorin för vilken de hade det största antalet parametrar, men denna fråga behandlas inte i nuvarande riktlinjer . En annan viktig fråga är åldersberoende hos många av de parametrar som används för att tilldela dd-klass. I de nuvarande riktlinjerna föreslås inga åldersspecifika gränser för någon av dessa åtgärder., Detta kan leda till signifikant oenighet om klassificering av diastolisk funktion hos äldre individer och till att vissa normala individer felaktigt klassificerats som diastolisk dysfunktion.

å andra sidan ses inte allmänt resultat som kan förväntas hos patienter med diastolisk försämring genom ekokardiografi. Ett viktigt exempel skulle vara utvidgningen av det vänstra förmaket. I vår studie ökade Volymindex för vänster förmak (LAVi) hos patienter med grad 3 men inte grad 1 eller 2 DD. Detta överensstämmer med den oväntat låga LVEDP hos patienter med Grad 2 DD i vår kohort., Det överensstämmer också med tidigare studier som visar normala LAVi-eller vänster atriella dimensioner bland patienter med vad som ansågs vara signifikant diastolisk dysfunktion. Detta ledde dock till att vi upprepade våra huvudanalyser efter att ha uteslutit patienter med DD som hade LAVi <34 mL/m2. Resultaten liknade de som rapporterades på annat håll i manuskriptet. Dessa uppgifter väcker frågan om huruvida det finns ett betydande antal patienter i praktiken som falskeligen tillskrivs normal diastolisk funktion på grund av normala vänster förmaks storlek.,

betydelsen av systolisk funktion

Vi valde att studera patienter med både bevarad och minskad ejektionsfraktion. Det diastoliska funktionssorteringssystemet i de nuvarande riktlinjerna gör ingen skillnad mellan dessa två grupper. Eftersom de har separata algoritmer för att uppskatta fyllningstrycket i normal och deprimerad ejektionsfraktion, finns det företräde för detta, och vi tror att skillnaderna mellan dessa grupper är värda att utforska., I den nuvarande studien var LV systolisk dysfunktion mer prediktiv för Tau än dd-grad, och när systolisk dysfunktion införlivades i multivariat analys var det ingen påverkan av DD-grad på Tau.

paradigmet för diastolisk dysfunktionsgradering

patienterna i denna rapport tillhör en population med hög prevalens (88,1 %) av DD. Upptäckten av förlängd Tau> 48 ms hos endast 47,5% av patienterna tyder dock på en lägre än förväntad grad av nedsatt avslappning., Tidigare utredare har inte heller visat någon signifikant förlängning av Tau hos patienter med andra markörer för diastolisk dysfunktion . Medan grad 1-patienter befanns ha förlängd Tau sågs detta inte hos patienter av grad 2 eller grad 3. Med tanke på antalet patienter med onormalt förhöjd LVEDP men normal Tau, väcker detta frågan om huruvida patienter med ökad operativ styvhet av detta slag verkligen bör kallas att ha ”diastolisk dysfunktion”., Om tidig avslappning inte försämras kan vissa av dessa patienter ha ökat fyllningstrycket helt enkelt för att de fungerar vid extrema nivåer av förhöjd förspänning. Denna uppfattning stöds av vår underlåtenhet att visa den förväntade minskningen av EDVi20 vid högre grader av DD.

dessutom visade sig inte LVEDP öka hos patienter av grad 2., Underlåtenhet att visa en tydlig stegvis ökning av LVEDP med progressiva grader av DD bortom grad 1 överensstämmer med tidigare rapporter som inte visar någon skillnad mellan Vilande fyllningstryck hos patienter med diastolisk hjärtsvikt och kontrollpersonernas .

resultaten av denna studie ifrågasätter uppfattningen att DD är en förutsägbar, progressiv process som börjar med nedsatt avslappning följt av minskad överensstämmelse och ökat fyllningstryck., Det prognostiska värdet av eko graderad DD kan relatera mer till dess reflektion av inneboende egenskaper hos vänster ventrikel eller att utöva hemodynamik än till dess korrelation med vilande hemodynamik ensam. Detta skulle stödjas av data från andra som visar det restriktiva fyllningsmönstret för hjärtsvikt kan särskiljas från volymöverbelastning i det normala hjärtat .

begränsningar av den nuvarande studien

en viktig teknisk begränsning av denna studie är att echo-bilder och kateteriseringsspårningar inte erhölls samtidigt., Detta kan leda till betydande underskattning av förhållandet mellan invasiva hemodynamik och eko parametrar. Ekokardiografisk DD rapporteras emellertid ofta och används kliniskt, med förväntan att det har diagnostiskt och prognostiskt värde långt utanför en 24 – timmarsperiod. Vi använde den elektroniska journalen för att utesluta patienter i vilka användningen av diuretika, tillhandahållande av intravenösa vätskor eller en förändring av vasodilatorbehandling kunde ha påverkat hemodynamiken.,

vi kunde bara använda en halvinvasiv uppskattning av Tau eftersom mätningar av HiFi-tryck inte gjordes vid kateteriseringstillfället. Ändå har de antaganden som används validerats, förutsatt att LVEDP kan ersättas med vänster atriellt tryck vid tidpunkten för mitralventilöppningen. På samma sätt kunde vi inte göra mätningar av statisk styvhet utan förlitade oss på lvedp och beräknade EDVi20 som markörer för styvhet/överensstämmelse.

en stor andel av fallen exkluderades, vilket resulterade i en ganska utvald patientgrupp i slutanalysen., Detta gjordes för att säkerställa att andra tillstånd som påverkar LV-fyllning än diastolisk funktion uteslöts. Vi anser att detta är avgörande vid utvärderingen av DD, vilket stöds av riktlinjerna .

även med noggrann omprövning av primärdata finns det möjlighet till felklassificering av DD-kvalitet baserat på ekkokardiografiska data . Vi försökte minska detta genom att endast inkludera studier med fullständig Dopplerdata och hög bildkvalitet., Vi upprepade också våra analyser efter att ha uteslutit patienter som uppfyllde kriterier för DD baserat på låga E-värden men inte baserat på vänster atriella volymer, med liknande resultat.