Abstrakt

en bezoar är en massa av oförstörbart material. Bezoars kan presentera med en gradvis insättande av icke-specifika gastrointestinala symtom inklusive buksmärtor, illamående och kräkningar. Bezoars kan dock resultera i allvarligare tillstånd som tarmblödning eller obstruktion., Utan snabb igenkänning, särskilt hos mottagliga individer, kan diagnosen och behandlingen försenas. För närvarande uppnås upplösning med enzymatisk upplösning, endoskopisk fragmentering eller kirurgi. Vi beskriver, enligt vår kunskap, den första pediatriska patienten med lymfom som har haft en bezoar behandlad med Coca-Cola.

© 2015 S. Karger AG, Basel

introduktion

en bezoar är en massa av oförstörbart exogent material som ackumuleras i mag-tarmkanalen., Enligt kompositionen klassificeras bezoars som diospyrobezoars (omogna persimmons), laktobezoars (inspelad mjölk), pharmacobezoars (medicinering), phytobezoars (växtmaterial) eller trichobezoars (hår). Diospyrobezoars är den vanligaste gastriska bezoaren och bildas som persimmonerna bildar ett koagulum när det blandas med magsyra. Trichobezoars finns hos patienter med Trichotillomani eller trichofagi. Bezoarerna förstoras med ytterligare intag av livsmedel som innehåller cellulosa och andra oförstörbara material.,

riskfaktorerna för bildandet av en bezoar inkluderar överdriven fiberförbrukning, kronisk antacid behandling, psykiatriska eller utvecklingsstörningar, tidigare gastrisk kirurgi inklusive vagotomi eller pyloroplastik och gastrointestinal dysmotilitet. I synnerhet är pediatriska onkologipatienter i riskzonen för dysmotilitet sekundär mot negativa effekter av mediciner, dålig vätska och kostintag och immobilitet. Patienter kan förekomma med buksmärta, illamående, kräkningar, anorexi, viktminskning, tarmblödning från trycksårsnekros eller tarmobstruktion., De icke-specifika symptomen uppstår insidiously, och de flesta bezoars finns för övrigt på övre endoskopi eller avbildning. Upplösning av bezoar kan åstadkommas genom enzymatisk upplösning med en Coca-Cola eller endoskopisk fragmentering, kirurgiska ingrepp kan krävas för stora bezoars orsakar obstruktion eller allvarlig blödning. Vi beskriver en ung kvinna med en historia av T-cell lymfoblastiskt lymfom som visade sig ha en gastrisk fytobezoar som framgångsrikt behandlades med Coca-Cola.,

fallrapport

en 16-årig kvinna, med en tidigare medicinsk historia som är signifikant för T-cell lymfoblastiskt lymfom i remission och behandlingsrelaterat myelodysplastiskt syndrom med efterföljande matchad syskon benmärgstransplantation i 2013, togs in i onkologitjänsten på grund av uttorkning i januari 2014. Patienten hade haft ihållande illamående, tidig mättnad och periumbilisk buksmärta som varade i 2 veckor. Dagen före antagning hade hon utvecklat flera episoder av icke-blodig, icke-bilious emesis., För antiemetisk behandling behandlades hon med sina hemmedicin av transdermal scopolamin, lorazepam, metoklopramid, prometazin och difenhydramin efter behov. Under de närmaste 2 dagarna gjordes flera modifieringar av doseringen och antalet hennes antiemetika, men hennes illamående kvarstod. Hennes buksmärta hanterades med omedelbar frisättning oxikodon, vilket var en kronisk hemmedicinering., Dessutom fick hon pantoprazol för profylax mot reaktiv gastropati, eftersom hon fick stressdos hydrokortison efter att ha nyligen blivit inlagd på sjukhus för binjurinsufficiens sekundärt till återkallande av steroider.

vid fysisk undersökning var hon inte i akut nöd med stabila vitala tecken inklusive temperatur 36,9 ° C, hjärtfrekvens 75 bpm, blodtryck 103/55 mm Hg och andningsfrekvens 18 / min. Hennes vikt var 50,8 kg (31: a percentilen), höjd 158,5 cm (25: e percentilen) och BMI 19,9 (38: e percentilen)., Hon hade inga orala sår eller utslag, och hennes buk var mjuk, icke-öm och hade aktiva tarmljud.

ytterligare studier genomfördes sedan den inledande medicinska behandlingen inte gav någon klinisk förbättring. Det var fruktat att hon hade utvecklat graft-kontra-värd sjukdom. Laboratoriedata avslöjade ingen dyselektrolytemi, alanintransaminas 33 u/l (normal 13-69 U/ L), aspartat transaminas 47 u/l (normal 15-46 U/l), alkaliskt fosfatas 69 U/l (normal 38-126 U/L), total bilirubin 0,8 mg/dl och albumin 3,9 g/dl., Antalet blodkroppar visade vita blodkroppar 9000/µl (normal 4,000-104,000/µl), trombocyter 158,000/µl (normal 150,000-350,000/µl), hemoglobin 11 g/dl (normal 11,7-15 g/dl), hematokrit 31% (normal 35-44%), Genomsnittlig korpuskulär volym 90 fl (normal 81-96 fl), Genomsnittlig korpuskulär hemoglobinkoncentration 35 g/dl (normal 32-36 g/dl) och röd blodcellsfördelning bredd 17% (normal 11,5-14%). Infektionsstudier inklusive en respiratorisk viruspanel, blodkultur och avföringstest för Clostridium difficile var negativa., Rutinövervakningsprovning var negativ för Epstein-Barr-virus, adenovirus, cytomegalovirus och BK-virus.

pediatrisk gastroenterologi konsulterades för ytterligare diagnostisk utvärdering och hantering av patientens illamående, kräkningar och buksmärta. En övre endoskopi utfördes med ett gastroskop GIF 190. En stor gastrisk fytobezoar bestående av osmält grönsaker upptäcktes (fig. 1). Kalla tångar, i stängt läge, användes för att sondera massan. En liter saltlösning användes för bevattning., En del av fytobezoaren fragmenterades och avlägsnades med en Roth Net standard retriever och en Platinum retriever (US Endoscopy). Bezoar kunde emellertid inte extraheras fullständigt, så 3 l Coca-Cola administrerades genom ett nasogastriskt rör över 12 h för att lösa upp de återstående fragmenten. Pantoprazol avbröts för att magsyran skulle hjälpa till vid fiberförtunning. Hon rådde att begränsa sitt intag av fiber för att förhindra återkommande. Slutligen gavs polyetylenglykol med elektrolyter för att hjälpa till med motilitet och avlägsnande av fytobezoarrester., Gastrisk biopsi som erhölls för att utvärdera för Helicobacter pylori var slutligen negativ. En sväljningsstudie som erhölls efter behandling med Coca-Cola visade inga fyllnadsfel i magen eller tolvfingertarmen. Hon sågs för uppföljning 1 och 5 veckor efter urladdning. Hennes buksmärtor och kräkningar hade löst sig och hennes illamående förbättrades signifikant.

diskussion

Bezoars är en sällsynt förekomst eftersom incidensen för patienter i alla åldrar är 0,4%. Phytobezoars är den vanligaste typen som finns hos patienter med gastrisk dysmotilitet . Patienter med onkologiska sjukdomar lider ofta av dysmotilitet på grund av negativa effekter från mediciner, dålig vätska och kostintag och oändlighet. Gastrointestinala symtom kan utvecklas under cancerbehandling och kvarstår under en längre tid även efter avslutad behandling., De vanligaste symtomen som rapporterats bland barn med cancer är anorexi, kakexi, illamående, kräkningar och förstoppning . Således kan den sällsynta förekomsten av bezoar och demonstration av icke-specifika symtom resultera i fördröjd diagnos.

bildandet av patientens bezoar var sekundärt till den synergistiska effekten av flera riskfaktorer. Hennes kroniska mediciner bidrog till hennes försenade magtömning och förstoppning. Opioider hämmar gastrisk tömning genom att öka pylorusens ton och försämra tarmmotiliteten genom utveckling av störda sammandragningar., Bristen på propulsiv peristaltik resulterar i ökad absorption av vätskor och fasta avföring . Dessutom orsakar behandling av opioidinducerad illamående, kräkningar och klåda med första generationens H1-antagonister, såsom difenhydramin och prometazin och antikolinergika, såsom skopolamin, biverkningar, inklusive förstoppning .

många onkologipatienter får syrasuppressiva medel för profylax mot reaktiv gastropati eftersom kortikosteroider ingår i många kemoterapiregimer., Patienten hade fått signifikant syraundertryckning under de senaste åren. Fördröjd magtömning från syraundertryckande medel kan bero på en ökning av serum gastrinnivåer eller en minskning av hydrolys av fasta livsmedel. Dessa effekter resulterar i större matpartiklar som inte lätt passerar genom pylorus och kan leda till utveckling av en bezoar . Dessutom predisponerade hypoklorhydri tillsammans med en högfiberdiet patienten till en fytobezoar., Frukt, inklusive äpplen, apelsiner, bär och persimmons, liksom grönsaker, såsom gröna bönor, baljväxter och selleri, har varit inblandade som de livsmedel som oftast orsakar bezoar .

även om användningen av vinkristin i vår patient var avlägsen, är det viktigt att notera att vincaalkaloider kan orsaka autonom neuropati och intestinal pseudoobstruktion. Vinkristinrelaterad pseudoobstruktion har rapporterats i 21 pediatriska fall från 1963 till 2008 ., Dessa tillstånd kan manifesteras som förstoppning, illamående, kräkningar och buksmärtor, som alla är vanliga hos patienter som genomgår cancerbehandling.

patienten hade fullständig upplösning av hennes symtom, vilket visar effektiviteten och enkel behandling med Coca-Cola. I en studie av Ladas et al. , behandling med Coca-Cola ensam lyckades ta bort hälften av fytobezoarerna, men när de användes i kombination med endoskopiska tekniker steg framgångsfrekvensen till 90%. Coca-Cola har ett pH på 2,6, vilket är jämförbart med gastriska sekretioner., Således är den starka surheten, koldioxidgasen och den mukolytiska effekten av natriumbikarbonat mycket effektiva vid upplösning av fibrösa matpartiklar. Den rekommenderade volymen baserat på tidigare fallrapporter är 3 l givet antingen oralt eller av ett nasogastriskt rör över 12 h. det måste dock finnas noggrann övervakning för utvecklingen av tarmobstruktion i upp till 6 veckor efter den första behandlingen, eftersom rester kan migrera distalt och bli påverkade.

få studier har jämfört effekten av Coca-Cola vid behandling av andra typer av bezoars. Ladas et al., visade att endast 23% av diospyrobezoars lösas med Coca-Cola ensam jämfört med 60,6% av phytobezoars. Efterföljande endoskopiska procedurer resulterade emellertid i liknande resultat för båda typerna av bezoar. Således hjälper administrering av Coca-Cola med mjukning av diospyrobezoars hårda konsistens och möjliggör enklare endoskopisk borttagning. En fallrapport från harikumar et al. visade effektiviteten av att injicera Coca-Cola på ytan av en farmakobezoar för att orsaka fragmentering. Detta resulterade i lättare avlägsnande av en gallsten extraktion korg.,

Coca-Cola har erkänts som en effektiv behandlingsmetod för flera typer av bezoar, men det har varit begränsade studier som utvärderar effektiviteten hos andra kolsyrade drycker. I en studie av Iwamuro et al. Coca-Cola jämfördes med Coca-Cola Zero och visade sig vara lika effektiva vid upplösning av fytobezoar. En annan studie av Kramer och Pochapin använde dietkoks och cellulas för att lösa phytobezoars, men patienterna krävde 6-8 veckors behandling före fullständig upplösning., Oral behandling användes istället för ett nasogastriskt rör, vilket kan ha förlängt behandlingstiden. Dessutom har Diet Coke ett högre pH av 3.3, vilket kan ha bidragit till behandlingens längd. Studien kunde inte avgöra om antingen dietkoks eller cellulas enbart skulle vara en effektiv behandling, men visade att dietkoks kan användas istället för Coca-Cola. Detta skulle vara fördelaktigt för patienter med diabetes som inte kan ha ett högt sockerintag.

andra kolsyrade drycker har liknande surhetsnivåer, inklusive Pepsi med ett pH på 2,5, Diet Pepsi med ett pH på 3.,0 och Dr. Pepper med ett pH på 2.9, så dessa drycker kan i slutändan ha liknande effekt. Kolsyrade drycker som inte innehåller cola har högre pH-nivåer, som ses med Mountain Dew med ett pH av 3.2, Sprite med ett pH av 3.3 och 7 upp med ett pH av 3.2 . Således kan produkter utan cola inte visa sig vara lika effektiva. Den för närvarande accepterade praxisen att behandla bezoars med Coca-Cola bör förbli den första förvaltningsmetoden.

slutsats

bezoar har utvecklats hos patienter med tillstånd som påverkar gastrointestinal motilitet., Vi tror att patientens kroniska läkemedel, minskat oralt intag och hypoklorhydri resulterade i dysmotilitet och bezoarutveckling. Dessa faktorer förbises ofta hos inlagda patienter i liknande inställningar. Såvitt vi vet är detta den första rapporten som beskriver bildandet av någon bezoar hos en pediatrisk onkologipatient och den första rapporten som visar upplösningen av en bezoar efter administrering av Coca-Cola i någon pediatrisk patient., Även om bezoars är sällsynta i barnpopulationen är det viktigt för kliniker att förbli medvetna om deras bildning hos mottagliga individer för att förhindra en fördröjning i diagnosen.

Etikförklaring

muntligt samtycke erhölls från patienten innan denna rapport skrevs.

Disclosure Statement

författarna har inga intressekonflikter eller ekonomiska relationer att avslöja. Ingen extern finansiering erhölls.,

Author Contacts

artikel / Publikationsuppgifter

open access license / drug dosering / disclaimer

open access license: detta är en Open Access – artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.,0 Oporterad licens (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), gäller endast onlineversionen av artikeln. Distribution tillåten endast för icke-kommersiella ändamål.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att val av läkemedel och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen., Men med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det konstanta flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de av de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte av förläggarna och redaktörerna., Utseendet av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören / redaktörerna frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonser.