Definition

bihåleinflammation är inflammation i bihålorna, som är luftfyllda hålrum i skallen. Etiologin kan vara smittsam (bakteriell, viral eller svamp) eller icke-infektiösa (allergiska) utlösare. Denna inflammation leder till blockad av de normala sinusdräneringsvägarna (sinus ostia), vilket i sin tur leder till slemretention, hypoxi, minskad mukociliär clearance och predisposition till bakteriell tillväxt.

bihåleinflammation kan delas in i följande kategorier:1

• akut bihåleinflammation, definierad som symtom på mindre än 4 veckors varaktighet (Fig., 1);
• subakut bihåleinflammation, definierad som symptom på 4 till 8 veckors varaktighet;
• kronisk bihåleinflammation, definierad som symptom som varar längre än 8 veckor (Fig. 2);
• återkommande akut bihåleinflammation, ofta definierad som tre eller flera episoder per år, med varje episod som varar mindre än 2 veckor.

tillbaka till toppen

prevalens

prevalensen av akut bihåleinflammation ökar, baserat på data från den nationella ambulatoriska läkarundersökningen (från 0,2% av diagnoserna vid kontorsbesök 1990 till 0,4% av diagnoserna vid kontorsbesök 19952). År 2001 representerade bihåleinflammation 13.,6 miljoner öppenvårdsbesök enligt U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).3 cirka 40 miljoner amerikaner påverkas av bihåleinflammation varje år, och 33 miljoner fall av kronisk bihåleinflammation rapporteras årligen till CDC.4

När bihåleinflammation anses tillsammans med vanligen associerade comorbid tillstånd såsom allergisk rinit, astma och kronisk bronkit, exacerbation av dessa sjukdomar drabbar mer än 90 miljoner människor—nästan en av tre amerikaner.5 den socioekonomiska effekten av detta översätter till mer än $ 5.,8 miljarder dollar spenderas på behandling av bihåleinflammation.6

tillbaka till toppen

patofysiologi

den vanligaste orsaken till akut bihåleinflammation är en övre luftvägsinfektion (URTI) av viralt ursprung. Virusinfektionen kan leda till inflammation i bihålorna som vanligtvis löser sig utan behandling på mindre än 14 dagar. Om symtomen förvärras efter 3 till 5 dagar eller kvarstår längre än 10 dagar och är allvarligare än normalt med en virusinfektion, diagnostiseras en sekundär bakteriell infektion., Inflammationen kan predisponera för utvecklingen av akut bihåleinflammation genom att orsaka sinus ostial blockering. Även om inflammation i någon av bihålorna kan leda till blockering av sinus ostia, är de vanligaste bihålorna i både akut och kronisk bihåleinflammation maxillary och de främre ethmoid bihålorna.7 de främre ethmoid, frontal och maxillary bihålorna dränerar in i mitten meatus, vilket skapar ett anatomiskt område som kallas ostiomeatalkomplexet (Fig. 3).,

nässlemhinnan svarar på viruset genom att producera slem och rekrytera mediatorer av inflammation, såsom vita blodkroppar, till näsens foder, vilket orsakar trängsel och svullnad i näspassagen. Den resulterande sinus hålighet hypoxi och slem retention orsaka cilier-som rör slem och skräp från näsan—att fungera mindre effektivt, vilket skapar en miljö för bakteriell tillväxt.

om akut bihåleinflammation inte löser sig kan kronisk bihåleinflammation utvecklas från slemretention, hypoxi och blockad av ostia., Detta främjar mukosal hyperplasi, fortsatt rekrytering av inflammatoriska infiltrat och den potentiella utvecklingen av näspolyper. Andra faktorer kan dock predisponera för bihåleinflammation (ruta 1).8

när bakteriell tillväxt uppträder vid akut bihåleinflammation, innefattar de vanligaste organismerna Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis.9 vid kronisk bihåleinflammation är dessa organismer, Plus Staphylococcus aureus, koagulasnegativa Staphylococcus-arter och anaeroba bakterier, de mest sannolika involverade organismerna. Organismer isolerade från patienter med kronisk bihåleinflammation visar alltmer antibiotikaresistens. Faktum är att penicillinresistansfrekvensen för S. pneumoniae är så hög som 44% i delar av USA.,Dessa resistenta organismer uppträder vanligen hos patienter som har fått två eller flera nya antibiotikakurser.

en distinkt enhet, allergisk svamp sinusit (AFS), förekommer hos immunkompetenta patienter och resulterar från en immunologisk reaktion på svampar som koloniserar bihålorna.11 de flesta människor tolererar exponering för mögelsporer i luften eftersom de är allestädes närvarande i vår miljö. Men personer med AFS utvecklar en överkänslighetsreaktion som involverar ett intensivt eosinofilt inflammatoriskt svar på svampen som har koloniserat bihålorna., Vanliga svampar associerade med detta syndrom inkluderar Bipolaris specificera och Aspergillus, Curvularia och Fusarium arter.11 Detta är ett allergiskt icke-invasivt svar på svampen som bör särskiljas från invasiv svamp sinusit, vilket är vanligare hos diabetiker och patienter med nedsatt immunförsvar., De diagnostiska kriterierna för AFS inkluderar fynd av kronisk bihåleinflammation på datortomografi (CT) av bihålorna (såsom mukosal förtjockning, opacifiering, polyper, och högintensiv signalering från den höga proteinhalten i slem) eller låg signalering av svamp konkretioner i sinus håligheter på MRI. På sinuskultur kan svampar isoleras med associerat allergiskt mucin, vilket är slem laddat med degranulerade eosinofiler. Allergi hudtest kan verifiera att dessa patienter har en immunoglobulin E (IgE)-medierad reaktion på formar.,

tillbaka till toppen

tecken och symtom

akut bakteriell bihåleinflammation hos vuxna manifesterar oftast med mer än 7 dagar av nasal trafikstockning, purulent rinorré, postnasal dropp och ansiktsvärk och tryck, ensam eller med tillhörande hänvisad smärta till öronen och tänderna. Det kan finnas hosta, ofta förvärras på natten.12 barn med akut bihåleinflammation kanske inte kan förmedla en historia av postnasal dränering eller huvudvärk, så hosta och rinorré är de vanligaste rapporterade symptomen.,Andra symtom kan vara feber, illamående, trötthet, luktsinne och smaksvårigheter samt dålig andedräkt.

kronisk bihåleinflammation kan orsaka mer indolenta symtom som kvarstår i månader. Nasal trafikstockning och postnasal dränering är de vanligaste symptomen på kronisk bihåleinflammation. Kronisk hosta som beskrivs som värre på natten eller vid uppvaknande på morgonen är också ett vanligt beskrivet symptom på kronisk bihåleinflammation. Kliniska tecken på kronisk bihåleinflammation kan vara subtil och mindre öppen än vid akut bihåleinflammation om inte patienten har en akut bihåleinflammation exacerbation., Eftersom denna diagnos kan vara svårare att göra i primärvården eller i en inställning utan radiografisk eller rhinoskopisk kapacitet, har Lanza och Kennedy föreslagit14 ett stort och mindre klassificeringssystem för att definiera kronisk bihåleinflammation genom de manifesterande symtomen (Ruta 2).,

fysiska fynd

typiska fysiska tecken inkluderar bilateralt näsmukosal ödem, purulenta nasala sekretioner och sinus ömhet (detta är dock inte ett känsligt eller specifikt fynd). Placeringen av sinus smärta beror på vilken sinus som påverkas., Smärta vid palpation av pannan över de främre bihålorna kan indikera att de främre bihålorna är inflammerade; detta är dock också ett mycket vanligt område för spänningshuvudvärk. Infektion i maxillary bihålor kan orsaka smärta i överkäken och tand känslighet, med malar områden anbud vid beröring. Eftersom ethmoid bihålorna är mellan ögonen och nära tårkanalerna kan ethmoid bihåleinflammation vara associerad med svullnad, ömhet och smärta i ögonlocken och vävnaderna runt ögonen., De sphenoida bihålorna är djupare infällda, och bihåleinflammation kan uppstå med vaga symtom på öronvärk, nacksmärta och djup värk på toppen av huvudet.

hos de flesta patienter med misstänkt diagnos av bihåleinflammation finns smärta eller ömhet på flera ställen, och det upplevda området av smärta brukar inte tydligt avgränsa vilka bihålor som är inflammerade. Purulent dränering kan vara uppenbart vid undersökning som främre rinorré eller visualiseras som bakre faryngeal dränering med associerade kliniska symptom på ont i halsen och hosta.,

näsan bör undersökas för en avvikande nasal septum, näspolyper och epistaxis. Främmande kroppar och tumörer kan efterlikna symtom på bihåleinflammation och bör vara i differentialdiagnosen, speciellt om symtomen är ensidiga. Öronen bör undersökas för tecken på associerad otitis media och bröstet för förekomst av astmaförstöring, ett vanligt comorbid tillstånd.,

tillbaka till toppen

diagnos

i en primärvårdsinställning kan en bra historia och fysisk undersökning för att upptäcka närvaron av de flesta eller alla vanliga manifesterande tecken och symtom ge en tillförlitlig diagnos av akut bihåleinflammation. Förekomsten av purulenta sekret har det högsta positiva prediktiva värdet för att diagnostisera bihåleinflammation kliniskt.

det är viktigast att skilja det från en vanlig viral URTI. Slem i URTIs beskrivs vanligtvis inte som ihållande purulent., Nästäppa är en dominerande symptom utan ihållande eller försämring huvudstockning, huvudvärk, eller ansiktssmärta eller trötthet. URTI-symtomen förväntas nå sin topp om DAG 3 till 5 och försvinner inom 7 till 10 dagar. De flesta andra diagnostiska modaliteter, som beskrivs senare, hjälper till vid differentialdiagnos av ihållande nasala symptom.

radiografisk utvärdering

de två modaliteterna som oftast används inkluderar vanlig röntgen och CT-skanning., Plain radiografi representerar inte tillräckligt de enskilda etmoidluftcellerna, omfattningen av slemhinneförtjockning vid kronisk bihåleinflammation eller visualisering av ostiomeatalkomplexet. Magnetisk resonanstomografi kan övervägas för utvärdering av misstänkta tumörer men rekommenderas inte för akut bihåleinflammation eftersom det inte skiljer luft från Ben. Av dessa skäl är datortomografi av bihålorna det avbildningsförfarande som valts (Fig. 4)., I många centra liknar kostnaden för vanliga röntgenbilder på grund av tillgången på begränsade koronala vyer (vanligtvis bestående av ungefär sex koronala vyer av maxillary, ethmoid, sphenoid och frontal bihålor) som är optimalt tillräckliga för att utesluta bihåleinflammation. Mer detaljerade koronala skivor är användbara för visning av ostiomeatalkomplexet och för kirurgisk kartläggning.

Transillumination

en vanlig praxis innan vanliga röntgenbilder och CT-skanningar var allmänt tillgängliga, transillumination är av begränsad användning och ahs en hög felfrekvens.,

ultraljud

ultraljud har inte visat sig vara tillräckligt noggrann för att ersätta en radiografisk utvärdering. Det kan dock anses bekräfta bihåleinflammation hos gravida kvinnor, för vilka radiografiska studier kan utgöra en risk.

nasalt smet

genom att undersöka det cellulära innehållet i nässekretionerna kan man hitta polymorfonukleära celler och bakterier i bihåleinflammation. I en virusinfektion skulle dessa inte hittas, och i allergisk sjukdom skulle man förvänta sig att hitta eosinofiler.,

Sinus punktering

det mest exakta sättet att bestämma orsakssambandet i bihåleinflammation är en sinus punktering. Efter bedövning av punkteringsstället, vanligtvis i hundens fossa eller sämre meatus, aspireras innehållet i maxillary sinus under steril teknik och bakteriekulturer utförs för att identifiera organismen. Kulturprover erhållna från nasala swabs korrelerar dåligt med sinus patogener som hittades genom punktering på grund av förorening av swaben med normal nasalflora., Men eftersom sinus punktering är ett invasivt förfarande, utförs det inte rutinmässigt. Mer nyligen har studier visat en nära korrelation mellan organismer som finns genom sinuspunktion och genom endoskopiskt styrd aspiration av sinushålorna genom mitten meatus. Även om detta måste göras av en otolaryngolog utbildad i förfarandet, kan det vara nödvändigt för att definiera den patogena organismen när standardterapi har misslyckats eller i en immunkompromiserad patient som löper hög risk för följdsjukdomar av obehandlad bihåleinflammation, såsom orbital eller centrala nervsystemet komplikationer.,

sammanfattning

• differentiering av bakteriell bihåleinflammation från en vanlig viral URTI är viktigast.
• närvaron av purulenta sekretioner har det högsta positiva prediktiva värdet för kliniskt diagnostiserande bihåleinflammation.
• CT i bihålorna är det valfria avbildningsförfarandet.

tillbaka till toppen

Terapi

behandling av akut bihåleinflammation

antibiotika, såsom amoxicillin i 2 veckor, har varit den rekommenderade första linjens behandling av okomplicerad akut bihåleinflammation. Det valfria antibiotikumet måste täcka S. pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis., Eftersom sällsynta intrakraniella och orbitala komplikationer av akut bakteriell bihåleinflammation orsakas av S. pneumoniae (oftast i den immunkompromiserade värden) är adekvat täckning för denna organism viktig. Amoxicillin-klavulanat (Augmentin) är också en lämplig första linjens behandling av okomplicerad akut bihåleinflammation. Tillägget av clavulanat, en beta-laktamasinhibitor, ger bättre täckning för H. influenzae och M. catarrhalis.På grund av resistens mot S. pneumoniae bör högre doser amoxicillin (90 mg/kg/dag till maximalt 2 g/dag) övervägas., These higher doses are effective against S. pneumoniae because resistance is related to alteration in penicillin-binding proteins, a mechanism distinct from the beta-lactamase enzymatic inactivation of H. influenzae and M. catarrhalis.

Other options include cephalosporins such as cefpodoxime proxetil (Vantin) and cefuroxime (Ceftin). In patients allergic to beta-lactams, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), clarithromycin (Biaxin), and azithromycin (Zithromax) may be prescribed but might not be adequate coverage for H. influenzae or resistant S. pneumoniae.,Penicillin, erytromycin (Suprax) och första generationens cefalosporiner såsom cefalexin (Keflex, Keftab) rekommenderas inte för behandling av akut bihåleinflammation på grund av otillräcklig antimikrobiell täckning av de viktigaste organismerna.

om behandling med något av dessa förstahandsmedel inte har visat något kliniskt svar inom 72 timmar efter initial behandling, bör mer bredspektrumantibiotika övervägas., These include the fluoroquinolones, gatifloxacin (Tequin), moxifloxacin (Avelox), and levofloxacin (Levaquin), especially if amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, and cefuroxime were previously prescribed.

Treatment of Chronic Sinusitis

Antibiotic therapy for chronic sinusitis is controversial and may be most appropriate for acute exacerbation of chronic sinusitis. Medical therapy should include both a broad-spectrum antibiotic and a topical intranasal steroid to address the strong inflammatory component of this disease., Antibiotic therapy might need to be continued for 4 to 6 weeks.12 The antibiotics of choice include agents that cover organisms causing acute sinusitis but also cover Staphylococcus species and anaerobes. These include amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, cefuroxime, gatifloxacin, moxifloxacin, and levofloxacin. Currently used topical intranasal steroids such as fluticasone (Flonase), mometasone (Nasonex), budesonide (Rhinocort AQ), and triamcinolone (Nasacort AQ) have a favorable safety profile and indications for the pediatric age group., En kort kurs av orala steroider kan användas för omfattande slemhinneförtjockning och trängsel eller näspolyper.

tilläggsbehandling

för att tillfälligt lindra dränering och trängsel i samband med bihåleinflammation, avsvällande nässprayer oxymetazolin (Afrin) och fenylefrinhydroklorid (Neo-synefrin) kan användas i 3 till 5 dagar. Långvarig användning av topiska avsvällande medel kan orsaka rinit medicamentosa, som är rebound trängsel orsakad av vasodilatation och inflammation., Orala avsvällande medel (pseudoefedrin) kan vara ett rimligt alternativ om patienten inte har någon kontraindikation såsom högt blodtryck. Mukolytiska medel (guaifenesin) kan bidra till att minska viskositeten hos slem för bättre clearance och finns ofta i kombination med avsvällande medel. Vissa mucolytics är nu tillgängliga över disken. Saline spray eller bevattning kan hjälpa till att rensa sekret. Topikala kortikosteroider är inte indicerade för akut bihåleinflammation men kan vara till hjälp för kronisk bihåleinflammation, näspolyper och allergisk och icke-allergisk rinit., Antihistaminer är inte indicerade för bihåleinflammation men kan vara till hjälp för underliggande allergisk rinit.

kirurgi

om medicinsk behandling misslyckas eller om komplikationer misstänks, är ett otolaryngologi-samråd motiverat. Detta kan börja med en nasal endoskopi för bättre visualisering av näshålan och ostiomeatalkomplexet. Otolaryngologen kan också utföra endoskopiskt styrd sinuskultur. Om kirurgisk behandling övervägs utförs nyare tekniker för funktionell endoskopisk sinusoperation för att rensa bihålor av kronisk infektion, inflammation och polyper., Detta kan kombineras med somnoturboplasty (dvs krympning av turbinatet med hjälp av radiofrekvensvågor). Endoskopisk sinuskirurgi utförs vanligen på poliklinisk basis med lokalbedövning och har mindre sjuklighet än traditionell öppen kirurgi för kronisk sinus sjukdom.1 särskild hänsyn bör tas till patienter som har kronisk bihåleinflammation och näspolyper och som också har aspirininducerad astma. Detta kallas vanligen aspirintriaden av aspirinkänslighet, astma och polypos., Även om de flesta av dessa patienter genomgår sinuskirurgi och polypektomi, bör ytterligare behandling med nasala steroider, leukotrienmodifierare och aspirindesensibilisering, följt av 650 mg aspirin två gånger dagligen, övervägas.17

ytterligare utvärderingar

laboratorieutvärdering

laboratorieutvärdering kan vara nödvändig för att leta efter en underliggande sjukdom som kan predisponera för bihåleinflammation., Utvärderingen kan innefatta ett svettkloridtest för cystisk fibros, ciliära funktionstester för immotilt ciliasyndrom, blodprov för HIV eller andra test för immunbrist, såsom immunoglobulinnivåer.

allergi samråd

alla patienter med återkommande akut eller kronisk bihåleinflammation bör ha en allergi samråd för att utesluta allergi mot dammkvalster, mögel, djur ilska, och pollen, som kan utlösa allergisk rinit., En allergi samråd kommer att ge omedelbar överkänslighet hudtest för att avgränsa vilka miljö aeroallergens förvärra allergisk rinit och predisponera för bihåleinflammation. Medicinsk förvaltning och miljökontrollåtgärder diskuteras. Behandlingsalternativ som mediciner, immunterapi eller båda (allergiskott) beaktas. Ytterligare utvärdering för comorbid tillstånd som astma, bihåleinflammation och gastroesofageal reflux behandlas och behandlas. Allergiker utbildas också i aspirindesensibilisering för behandling av patienter med aspirintriaden.,

behandling av komplikationer av bihåleinflammation

Orbital förlängning av sinus sjukdom är den vanligaste komplikationen av akut bihåleinflammation. Denna komplikation är vanligare hos barn. Omedelbar hantering innefattar bredspektrum intravenösa antibiotika, en datortomografi för att bestämma omfattningen av sjukdomen och eventuellt kirurgisk dränering av infektionen om det inte finns något svar på antibiotika. Förlängning till centrala nervsystemet kan också uppstå., De vanligaste intrakraniella komplikationerna är meningit (vanligtvis från sphenoid sinus, som är anatomiskt belägen närmast hjärnan) och epidural abscess (vanligtvis från de främre bihålorna).

behandling av allergisk svamp sinusit

på grund av omfattningen av sinusblockering och det starka sambandet med polyper är kirurgi vanligtvis indicerat för att avlägsna det inspelade allergiska mucinet och polyperna, följt av systemiska kortikosteroider för att minska det inflammatoriska svaret.,7 behandlingsriktlinjer är baserade på användning av systemiska steroider vid allergisk bronkopulmonell aspergillos, där steroider avsmalnas till daglig eller varannan dag dosering för att kontrollera sjukdomen. Vanligtvis tillsätts nasala steroider också för topisk behandling. Studier genomförs för närvarande för att fastställa rollen som antifungala medel eller inhalationsallergen immunterapi för behandling av AFS.

tillbaka till toppen

sammanfattning

• det valfria antibiotikumet för akut bihåleinflammation måste täcka S. pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis.,
• de antibiotika som väljs för kronisk bihåleinflammation inkluderar medel som täcker organismer som orsakar akut bihåleinflammation men som också täcker Stafylokockarter och anaerober.
• medicinsk behandling för kronisk bihåleinflammation bör innehålla en aktuell intranasal steroid för att ta itu med den starka inflammatoriska komponenten i denna sjukdom.
• allergi samråd bör övervägas i alla patienter med återkommande akut eller kronisk bihåleinflammation att utesluta allergi som en bidragande faktor för bihåleinflammation.,
• om medicinsk behandling misslyckas eller om komplikationer misstänks, är ett otolaryngologi-samråd motiverat.

resultat

URTIs av viralt ursprung ska köra sin kurs, med gradvis förbättring av symtomen dagligen tills fullständig upplösning av symtom uppträder vid Dag 7 till 10, med stödjande behandling endast och inga antibiotika.

När en sekundär bakteriell infektion misstänks och antibiotika ges för akut bihåleinflammation, skulle det förväntade kliniska resultatet vara upplösning av infektionen och associerade symtom., Detta visades i en studie av Wald, där symtomen försvann hos 79% av patienterna som hade kliniskt och radiografiskt diagnostiserat bihåleinflammation och som hade behandlats med amoxicillin eller amoxicillin plus klavulansyra.18

data om resultaten av medicinsk behandling av kronisk bihåleinflammation visar att vi kan kontrollera symtom i viss utsträckning, men med hög återkommande frekvens. Hamilos rapporterade en retrospektiv serie patienter som behandlats medicinskt för kronisk bihåleinflammation., Behandling inkluderade systemiska steroider i 10 dagar, antibiotikatäckning för aeroba och anaeroba organismer i 4 till 6 veckor, nasal saltlösning bevattning och topisk steroid nässpray. Det fanns symptomatiska och radiografiska förbättringar hos 17 av 19 patienter, men 8 av 19 hade ihållande ostiomeatala komplexa abnormiteter. Dessutom har återfall av bihåleinflammation signifikant förknippats med nasal polypos och en historia av tidigare sinus kirurgi.,7

totalt sett har vi många behandlingsalternativ för bihåleinflammation patienten: antibiotika för bakteriell infektion; steroider, systemisk eller aktuell, för den inflammatoriska komponenten; och kirurgi för anatomiska och strukturella avvikelser som kan predisponera för bihåleinflammation. Även om dessa har hjälpt till med initial förbättring ser vi fortfarande en hög grad av återkommande sinusjukdom. Detta tvingar oss att ta itu med rollen som comorbid tillstånd som allergisk rinit, miljö irriterande (t.ex. cigarettrök), eller behovet av nyare och bättre behandlingsformer för denna sjukdom.,

tillbaka till toppen