är du säker på diagnosen?

blå nevi (BN) är godartade melanocytiska neoplasmer som kan vara medfödda eller förvärvade. Vid fysisk undersökning har de en karakteristisk blågrå färg snarare än den bruna färgen som vanligtvis ses i godartad nevi. Denna blågrå färg tillskrivs den djupa dermala platsen för melanin i denna enhet., Eftersom pigmentet är relativt djupt, är det mottagligt för Tyndall-effekten, där det finns selektiv absorption av de längre våglängderna av ljus genom det dermala pigmentet, med reflektionen från huden till ögat av de kortare (blå) våglängderna.

BN karakteriseras typiskt histologiskt som antingen dendritiska (vanliga) blå nevi (DBN) eller cellulär blå nevi (CBN). Dessa två typer kan ofta förekomma i samma lesion, och lesionen heter normalt baserat på den mer histologiskt framträdande (>50%) celltypen., BN är indelade i dessa två former baserat på deras kliniska och histopatologiska egenskaper som beskrivs nedan. Både DBN och CBN hyser ofta mutationer i GAQ-klassen av g-protein α-subenheter, Gnaq och Gna11-proteiner.

den kliniska differentialdiagnosen för BN innefattar i allmänhet de medfödda dermala melanocytoserna, såsom den mongoliska fläcken, nevus av Ito, nevus av Ota, nevus fusocaeruleus zygomaticus, förvärvad dermal melanocytos i ansikte och extremiteter och dermal melanocyt hamartom., Dessa skiljer sig från BN baserat på deras kliniska egenskaper, förutom brist på cellularitet och stromal skleros på histologi. Differentialdiagnosen innefattar också godartad nevi, djup penetrerande nevus, epithelioid blå nevus och melanom.

gemensam blå NEVI (dendritisk blå nevi)

• karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

vid klinisk undersökning är DBN (gemensam blå nevus, Jadassohn-Tieche-typ) oftast väl avgränsade papler, mindre än 1 cm i diameter, allt i färg från blå till grå, till blå-svart till svart., De ses vanligtvis på glabrous hud, oftast på ansikte och extremiteter. Det har emellertid förekommit sällsynta fall av BN som förekommer i den subunguala delen av nagelenheten, banan, konjunktiva, mun-och könsorganslimhinnan, munhålan, sino-nässlemhinnan, bronchus, matstrupe, lymfkörtlar, livmoderhals, endometrium och prostata.

• förväntade resultat av diagnostiska studier

den gemensamma blå nevus är en proliferation av spindel och dendritiska melanocyter centrerade i dermis., Vid skanningsförstoring kännetecknas en blå nevus av en kupolformad proliferation av pigmenterade spindelceller som bildar en nodul i dermis (Figur 1, a).

epidermis är oinvolverad i vanlig blå nevi; men peri-appendageal tillväxt är inte ovanligt., Den gemensamma blå nevus består av en variably tät proliferation av spindelformade och dendritiska melanocyter med ett associerat infiltrat av pigmentbelastade makrofager (”melanofager”) (Figur 1, B).

högre effektundersökning avslöjar spindlade celler som vanligtvis uppvisar smala, långa dendritiska cytoplasmatiska processer. Dessa fina cytoplasmiska processer innehåller varierande mängder homogena, fina, bruna intracytoplasmatiska melaninpigment. I vissa fall kan detta pigment vara så tätt att det döljer kärndetaljerna., Kärnorna i blå nevi är typiskt långsträckta eller spindelformade och hyperkromatiska och uppvisar typiskt minimal atypi eller pleomorfism (Figur 1, c). Mitotiska figurer kan sällan observeras, men dessa är aldrig atypiska. Dessa spindel / dendritiska celler kan ordnas ensamma och i buntade fascicles mitt i ett variably tätt kollagenöst stroma.,

mognad i blå nevi är uppenbart vid de perifera och djupa aspekterna av lesionen, där de spindelformade cellerna insinuerar sig ensamma bland de förtjockade kollagenfibrerna i retikulära dermis (Figur 1, D)—i motsats till centrala och ytliga områden där fasciklar eller ark dominerar (Figur 1, C). Även om blå nevi vanligtvis har ett minimalt associerat lymfohistiocytiskt inflammatoriskt infiltrat, är ett iögonfallande infiltrat av pigmenterade makrofager vanligen närvarande.,

en skleroserande variant av DBN kan likna desmoplastiskt melanom, men kan kontrasteras baserat på försumbar cytologisk atypi och positiv färgning för HMB-45 och ofta s-100 i dendritiska cellerna. Godartade nevic cellaggregat består av små runda till ovala celler med runda till ovala kärnor och knappa cytoplasma, saknar cytologisk atypi, och med mycket lite tillhörande pigment.

vanlig blå nevi kan ses mikroskopiskt i samband med andra godartade nevi—typiskt ett medfödd mönster nevus., I den typiska inställningen finns en intim förening av banala neviska celler (förening, junctional eller intradermal) associerade med fasciklar av pigmenterade spindel/dendritiska celler i en blå nevus.

immunhistokemiska studier kan vara en användbar hjälpteknik som åberopas vid diagnosen blå nevi. Blå nevi är vanligtvis starkt och diffust positivt för S100, Melan-A och HMB-45. Den enhetliga positiviteten för HMB-45 är en särskilt användbar funktion i skillnaden mellan andra melanocytiska och från icke-melanocytiska proliferationer (se nedan).,

• diagnosbekräftelse

den mikroskopiska differentialdiagnosen för vanlig blå nevi inkluderar dermatofibroma, neurofibroma och desmoplastiskt melanom.

en dermatofibroma (”godartad fibrös histiocytom”) är en fibrohistiocytisk proliferation i dermis, som består av spindelformade dendritiska celler, som insinuerar sig bland de dermala kollagenbuntarna (”kollagen fångst”). Epidermis överliggande dessa uppvisar en typisk acanthosis med bredbaserad, långsträckt rete., Emellertid saknar lesionala celler av en dermatofibroma framträdande intracytoplasmiska pigment, och melanofager är ovanliga i dermatofibromas; dessutom immunohistokemiska studier av dermatofibromas avslöjar positivitet i lesionala celler för faktor XIIIa, D2-40 och ibland CD163, men negativitet för melanocytiska markörer.

ett neurofibroma kännetecknas av en intradermal proliferation av spindlade celler med minimala överliggande epidermala förändringar., Intracytoplasmatiska pigment och melanofager är inte framträdande, och immunhistokemiska studier är negativa för melanocytiska markörer HMB-45 och Melan-A.

slutligen uppträder desmoplastiskt melanom vanligtvis i samband med ett överliggande melanom på plats, lentigo maligna typ. I motsats till blå nevi uppvisar dermal proliferation av spindlade melanocyter i desmoplastiskt melanom typiskt cytologisk atypi och iögonfallande mitotiska figurer och är ofta associerad med relativt täta lymfoida aggregat utspridda i lesionen.,

cellulär blå nevi

• karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

Kliniskt är CBN oftast placerade i hårbotten, nedre delen av ryggen och skinkorna (Figur 2) men har rapporterats på extremiteterna, slemhinnan och den subunguala siffran. De är vanligtvis pigmenterade knölar som sträcker sig i storlek från några millimeter till flera centimeter i storlek.

Figur 2.

• förväntade resultat av diagnostiska studier

den cellulära blå nevusen kan presentera ett diagnostiskt fallmikroskopiskt och måste särskiljas från melanom. Vid skanningsförstoring uppvisar den cellulära blå nevusen en karakteristisk silhuett. I de övre delarna av dermis är den typiska blå nevusarkitekturen uppenbar: en bredbaserad proliferation av pigmenterade spindelceller som bildar en plattliknande konfiguration., En smal, bulbous proliferation av melanocyter projekt från detta, som bildar ett väl avgränsat utsprång som härrör djupt in i dermis och ibland subkutana. Denna” dumb-bell ” – arkitektur är ofta en karakteristisk ledtråd till diagnosen cellulär blå nevus.

högre effektundersökning avslöjar pigmenterade spindlade och dendritiska melanocyter som är typiska för en blå nevus och dessutom fler cellulära öar av större spindelformade celler med blek till klar cytoplasma innehållande minimal-om någon—pigment och stora ovoidkärnor., Liksom i den gemensamma blå nevusen är melanofager interspersed bland cellerna i den cellulära blå nevusen. Närvaron av pigmenterade spindelformade melanocyter och melanofager som anligger aggregat av celler med klar cytoplasma ger emellertid en” bifasisk ” kvalitet som är det mest karakteristiska mönstret av en cellulär blå nevus.

även om den täta cellulariteten hos en cellulär blå nevus kan vara oroande för melanom, innefattar lugnande egenskaper minimal cytologisk atypi, sällsynta mitoser (ingen atypisk) och frånvaron av tumörnekros eller epidermal sårbildning., Man kan se i en atypisk CBN isolerad mitotisk aktivitet eller fokal nekros utan andra funktioner som rör malignitet som cell trängsel, nukleär atypi, hyperkromasi eller expansiv tillväxt. Om någon av dessa andra funktioner ses, måste en bedömning av riskfaktorerna för denna tumör göras av patologen och läkaren för att göra en adekvat förvaltningsplan.

det bör noteras att perineural invasion och intralymfatisk tumör är egenskaper hos CBN och bör inte användas för att skilja CBN från ett melanom., Lymfkörtel engagemang i CBN är mycket sällsynt och bör ge anledning till oro. Funktioner för malignitet inkluderar tumörnekros, cytologisk atypi och pleomorfism och frekventa mitoser (>2/mm2). Studier utformade för att komma fram till en konsensus om egenskaper som skiljer atypiska CBN och maligna blå nevus har inte producerat tillförlitliga kriterier.

Vem är i riskzonen för att utveckla denna sjukdom?

DBN förvärvas mestadels, sällan medfödd och kan förekomma i alla åldrar, även om de oftast först noteras under de första fyra decennierna av livet., Det finns ingen kön preferens för DBN.

CBN kan hittas i alla åldrar (intervall 6-till-85 år) och kan vara närvarande vid födseln, men oftast först noteras hos vuxna under 40 år. Av skäl som inte är tydliga är kvinnor mer benägna än män att utveckla en CBN (2.2:1).

Vad är orsaken till sjukdomen?

varför en nevus tar på sig det kliniska och mikroskopiska utseendet hos en blå nevus snarare än en ”vanlig” nevus är inte tydlig., Spindled karaktär av cellerna i BN har gett upphov till uppfattningen att de liknar omogna melanocyter som migrerade från neurala krönet till huden i embryogenes och på något sätt greps i dermis. En annan möjlig teori säger att dessa celler kan vara Schwann-celler med en melanocytisk differentiering, eller en vanlig neural crest-cell som uppvisar egenskaper hos både Schwann-celler och melanocytlinjer.

systemiska konsekvenser och komplikationer

en ensam BN har vanligtvis inga systemiska konsekvenser eller komplikationer., Regional lymfkörtel engagemang är mycket sällsynt, men möjligt. Som nämnts ovan kan blå nevi förekomma sällan i mukosala och extrakutana ställen.

återkommande BN uppträder med viss frekvens med ofullständigt utskurna primära lesioner. Dessa uppvisar ofta degenerativ eller ”gammal förändring” och kan visa atypiska egenskaper som inte ses i den primära lesionen, såsom pleomorfism och mitotisk aktivitet., Dessa återkommande nevi tenderar att följa en godartad kurs; med tanke på de histologiska egenskaperna och risken för att återfall kan indikera malign transformation, kan Re-excision anges i vissa fall.

det har varit debatt om termen ”malign blå nevus”, vilket indikerar en tumör med funktioner som liknar en CBN som metastaserade och resulterade i patientdöd. Nyligen har termen ”blue-nevus-like-melanom” föreslagits som en ersättning av denna term för att indikera att tillväxten faktiskt är en form av melanom., Ett blå-nevus-liknande melanom är ofta mycket djupt i huden och en dödlighet så hög som 70% har rapporterats. Sällsynta fall av melanom som uppstår i en CBN har också rapporterats. Melanomcellerna som uppstår i CBN har en annan genetisk profil än de omgivande CBN-cellerna, eftersom de tenderar att hysa GNA11-mutationer och visa förlust av BAP1. Melanom i samband med DBN är mycket sällsynt.

sällan kan vissa patienter uppvisa flera BN, som oftast är DBN (Figur 3). Dessa kan förekomma i en familjär miljö eller sporadiskt. Se ovanliga kliniska scenarier för detaljer.,

Figure 3.

Treatment Options

Find the Table I.