en viss grad av uppdelning är en förväntad del av tidig psykisk utveckling. Vi ser det hos små barn som tidigt trycker på oss för att berätta för dem ” är det bra?“eller ” är det dåligt?“Vi hör deras frustration när vi svarar, ” situationer är inte svart eller vitt; livet är mer komplicerat!” “Ja, jag vet allt det, ”säger de,” berätta nu, är det bra eller är det dåligt?,”

efterföljande utvecklingsframsteg främjar egoets förmåga att acceptera paradoxala effekter och att syntetisera och integrera bra och dåliga, kärlek och hat tillsammans med de associerade effekterna. Behovet av ett bestämt “ja” eller “nej” minskar, och flera möjligheter och variationer på ett tema blir tolerabla.

uttrycket splittring har blivit en del av vardagen., Trots sitt psykoanalytiska ursprung finner även de som är psykodynamiska nihilister det naturligt att beskriva de patienter som skapar kaos på avdelningen eller i livet med termerna: “han delar”, “hon delar” eller “de delar upp sig.”I detta sammanhang hänvisar de till en uppdelning i sjukhusgemenskapen provocerad av patienternas beteende.

ett välbekant scenario följer: en patient som kämpar med inre oro, hittar någon på avdelningen som verkar lyhörd för hans eller hennes behov, idealiserar den anställde och investerar den här personen med styrka, kärlek och makt., Den anställde, som står under detta lysande ljus, finner det svårt att motstå frestelsen att acceptera som verklighet de underbara känslorna av idealiserad specialhet. Oavsett spänningar kan finnas på avdelningen förstoras genom en subtil intensifiering eller manipulation av dem som upplevs som bra och de som är fast beslutna att vara dåliga.

tjänstemannen förråder oundvikligen patientens idealisering genom några bevis på mänsklig svaghet. Patienten, som övervinnas av den intensiva påverkan och ångest som detta framkallar, slår på personen som han skulle en dödlig fiende och attacker., Patienten går sedan ut på jakt efter någon annan för att idealisera och använda som skydd. Den anställde känner sig förnedrad, förödmjukad och attackerad.

detta är en förenklad men vanlig förklaring av vad som händer både i sjukhusgemenskapen och i psykoterapi. Både överföring och motöverföring kan vara kraftfulla krafter i vårt arbete med patienter som använder splittring som en primär försvarsmekanism.

Vad behöver dessa patienter?,

splittring av patienter behöver en psykiater som är en konstant, fortsatt empatisk kraft i sina liv; någon som kan lyssna och hantera att vara målet för intensiv raseri och idealisering samtidigt som man definierar gränser och gränser med fasthet och uppriktighet. Dessa patienter behöver någon som kan ge dem den nödvändiga erfarenheten av att bli förstådd och accepterad, och som inte kommer att bli överväldigad av deras behov, rädslor och oro.,

på ytan, som uppfyller dessa behov verkar inte svårt, var det inte för förekomsten av den kraftfulla kraften som kallas bänköverföring. ”Motöverföring” används här för att betyda både terapeutens överföringsreaktioner på patientens överföring, t.ex. produkter av ens egen personliga historia och olösta konflikter, och även de reaktioner som är naturliga mänskliga svar på både idealisering och ilska.

Vi tycker alla om att bli beundrade och respekterade och frestas att tro på denna vördnad., På samma sätt berör ett skrikande barns hjärta en känsla person, och hat riktat med hård intensitet ser den mest hårda själens själ. Men intensiteten av kontratransfereringsreaktioner som ytan under terapeutiskt arbete med en patient vars primära försvarsmekanism splittras kan vara överraskande och skrämmande för även de mest erfarna terapeuterna.

psykiatriker i utbildning frågar ofta: ”hur kan jag hantera dessa motöverföringsreaktioner?”med det uttryckta hoppet att de på något sätt kan analyseras eller svepas bort., Den terapeutiska situationen kräver dock att vi går vidare med vårt arbete utan att vara utan motöverföringskänslor. Annars, i väntan på våra reaktioner att minska, kan patienten göra ett självmordsförsök, rymma från sjukhuset eller delta i något annat farligt och impulsivt beteende.

förståelse och analys av vår egen utvecklingshistoria hjälper till att stänga av, utnyttja och kontrollera våra påverkar och svar. Men att uppskatta våra egna tidigare historier kommer inte att eliminera våra känslomässiga svar, och vi skulle inte heller vilja det.,

eftersom vi inte kan undkomma impulsen att rekyl eller vara alltför skyddande, hur går vi vidare? Denna process att gå framåt terapeutiskt frammanar upp bilder för mig att titta på min första obduktion. Som en ivrig förmedicinsk student ville jag verkligen se en obduktion. En medicinsk student som arbetade i patologi gjorde det möjligt, men när jag stod utanför labbets dörr blev jag plötsligt dränerad av all min energi och medicinsk nyfikenhet. Om att överväga att glida bort, tryckte min väns hand mig genom svängdörrarna., Där var jag, känner mig översvämmad med verkligheten av sjukdom, sjukdom och död, och frågar mig själv, “var det verkligen där jag ville tillbringa resten av mitt yrkesliv?”

vad hjälpte mig att komma förbi dessa känslor? Det var samma sak som får oss förbi alla de mycket verkliga tragedier som vi ser och känner i vårt arbete. Jag drev känslorna åt sidan och började fördjupa mig i att förstå de pussel som obduktionen presenterade. Vad var sjukdomsprocessen? Var började det? Vilken patologi producerade den? Hur kunde det ha förhindrats?,

när patienten med en borderline personlighetsstörning avger ett klagande rop av förtvivlan eller slår ut på oss med en verbal slag i ansiktet, begränsar vi impulsen att vara alltför skyddande eller att rekyl. Då börjar vi sökandet efter förståelse. Varför hände det? Vad i patientens utvecklingshistoria förutspådde utbrottet? Vilka interna konflikter, påverkar och oro gav upphov till patientens attack? Medvetet fokusera på den kliniska verkligheten för tillfället ökar vår förmåga att vara förståelse, empatisk och acceptera., Även om en tolkning av vår upptäckt bara ibland hjälper patienten, förbryllar det i vårt eget sinne fokuserar vårt svar i rätt riktning.

börjar arbetet

vanligtvis under behandlingens inledande fas är vi involverade i att hålla patienterna vid liv, vilket hjälper till att identifiera de smärtsamma och oacceptabla effekterna som leder till destruktiva beteenden samtidigt som vi tillhandahåller en “hållmiljö”, som beskrivs av Winnicott (1965). Detta är varken en lätt eller en snabbt avslutad uppgift.,

den här inledningsfasen av att identifiera och innehålla påverkar är en som kan verka oändlig men är en kärnfaktor vid framgångsrik behandling. Vanligtvis uppstår patienternas explosioner inte i en mild takt efter att du bekvämt har etablerat ett bra arbetsförhållande. Karakteristiskt utbrott de mitt i natten när du knappt har haft en chans att säga ” hej.”Det finns ett frenetiskt telefonsamtal och intensiteten av förtvivlan framkallar psykiaters reflexreaktion för att lugna och lugna., Nästa dag, lättad att patienten fortfarande lever, psykiatern kan vara ovilliga att rocka båten med sondering frågor om vad utfällda samtalet, mycket mindre vad som hände för att göra det möjligt för dem att må bättre.

det är inte ovanligt för mindre erfarna psykiatriker att hoppas att bränderna av separationsångest kommer att släckas av konstant tillgänglighet och lugnande empatiska svar, som finns i Kohut (1971). Förutom det faktum att dessa bränder sällan brinner ut innan terapeuten börjar bli utarmad, finns det minst två andra skäl att detta tillvägagångssätt inte fungerar.,

en beskrivs väl av Gunderson “” sådana kontakter kan öka den fristående borderline patientens medvetenhet om undertryckta nöd, som sedan åtföljs av intensiv skam och uppkomsten av suicidalitet .”Det är analogt med hungern som utlöses när vi passerar ett bageri, och lukten av att baka bröd stimulerar flödet av magsaft och bränder ett begär som vi inte ens visste var där.,

För det andra, med störningar som är lika utvecklingsmässigt djupa och sårande som de som finns i borderline-patienter, kan vår tillgänglighet för ett 15-minuters telefonsamtal inte börja plumb djupet av deras ångest och nöd. Kort kontakt kan ge tillfällig lindring, men vi måste ge mycket mer om patienten är att ändra de underliggande problemen.,

självklart kommer patienten att vara arg om terapeuten, i adressering av föregående natts telefonsamtal, inte ger något annat än en tolkning som: “jag antar att du kände dig rädd för att vara ensam och ville att jag skulle vinka en trollstav för att driva bort nattens rädsla.”Även om det förmodligen är korrekt kan höra beteendet som beskrivs i dagens ljus göra att patienten känner sig isolerad och skäms om inte de underliggande effekterna och behoven behandlas.,

istället måste terapeuten visa intresse för att lyssna på och förstå intensiteten hos de rädslor som utlöste telefonsamtalet, och sedan, utan att antyda kritik, utforska vad det handlade om telefonsamtalet som tycktes göra saker bättre. Att engagera patienten på detta sätt sätter dig både på vägen till ett arbetsförhållande som långsamt kan reta ut de primitiva rädslorna som genererar sådan ångest.,

När du är bekväm med den verklighet som du inte kan (även om du ville) vara en idealiserad förälder, är det möjligt att arbeta mot att uppnå en terapeutisk allians, söka alternativ, substitut och så småningom mer mogna medel för att hantera de interna påverkar, konflikter och ångest.

När denna tidpunkt i det terapeutiska förhållandet har uppnåtts kan man framgångsrikt introducera sådana kommentarer som: “när jag hör rädslan i din röst önskar jag att jag kunde vinka en trollstav och få allt att försvinna. Du måste känna så också. Men jag har inte den kraften., Låt oss se vilka alternativ vi kan hitta.”

uttalandena är alla mycket verkliga och uppriktiga. Inte vi alla önskar att vi kunde hitta precis rätt ord, fras eller insikt för att ge omedelbar lättnad! Det är en anledning till att många av oss bestämde oss för att bli läkare. Som psykiatriker har vi mycket att erbjuda, men utan att acceptera våra begränsningar är vi ytterst sårbara för angrepp.,

Sammanfattningsvis

att arbeta med patienter som lider av borderline personlighetsstörningar börjar med en acceptans att de lever i en omogen psykologisk värld, som drivs av vissa konstitutionella sårbarheter, där de försöker skydda sig från konflikter och ångest genom att dela upp världen i alla bra och alla dåliga. Även om detta ger en illusorisk känsla av psykologisk säkerhet, gör det faktiskt relationer bräckliga och kaotiska och driver bort de människor som är så illa nödvändiga för att stabilisera patienten.,

utmaningen för terapeuter är inte att drivas bort fysiskt eller känslomässigt, utan snarare att engagera sig med patienten i en konsekvent och konstruktiv utforskning av deras påverkar och beteende, oavsett hur intensiv explosionen av känsla eller hur lacerating deras attack på vår självkänsla och professionalism. Först när patienter kan känna igen vad de känner, och hur detta relaterar till vad de gör, kommer de att börja utveckla mer mogna psykologiska strukturer., Utforskning och inblick i utvecklings-och genetiska rötter kan ofta underlätta denna process, vilket leder till en värld mindre splittrad i dikotomöst gott och dåligt.

Dr Kraft Goin är klinisk professor i psykiatri vid University of Southern California School of Medicine.

Gunderson JG (1996), borderline patientens intolerans av aloneness: osäkra bilagor och terapeut tillgänglighet. Am J Psychiatry 153(6):752-758.