introduktion

För tidiga atriella och ventrikulära sammandragningar eller ektopiska slag detekteras ofta vid rutinmässig elektrokardiogram (EKG) övervakning. De anses ofta vara godartade utan patologisk betydelse; data tyder dock på att högre ektopiska bördor kan ha klinisk betydelse.

prematura atriella komplex

över hela världen är stroke en ledande orsak till dödlighet och sjukdomsbördan på sjukvården ökar stadigt.,1 cirka 30-40% av ischemiska stroke är kryptogena i naturen utan någon tydlig patologisk orsak. 2 man tror att många kan vara sekundära till subklinisk eller asymptomatisk förmaksflimmer (af). Det finns växande bevis för att prematura atriella komplex (PAC) kan associeras med utvecklingen av AF, och därför med ökad risk för stroke.

Haïssaguerre et al.3 undersökte sambandet mellan PAC och början av AF. De identifierade individer med frekventa episoder av paroxysmal AF och mappade vilka rytmer som vanligtvis föregick uppkomsten av AF., Utlösaren var ofta en PAC som härrör från en lungven, och radiofrekvensablation av detta område av ektopisk aktivitet ledde till minskad återkommande arytmisk aktivitet.3 Haïssaguerre et al.”S3-resultaten ledde till ytterligare forskning mot sambandet mellan högre bördor av PAC och risken att utveckla AF. Wallmann et al.4 rekryterade patienter som hade haft akut ischemisk stroke utan tidigare dokumenterad AF och utförde 7-dagars Holter-övervakning vid baslinjen, 3 månader och 6 månader. Patienterna grupperades sedan enligt deras totala börda av PAC under 7 – dagarsperioden., En högre belastning av PAC klassificerades som ≥70 under den första 24-timmarsperioden. Hos individer med en högre börda av PAC hade 26% AF, vilket var fem gånger mer än de i den låga bördgruppen.4

Copenhagen Holter study5 undersökte af-prevalensen och dess effekt på sjuklighet och dödlighet och var en av de största studierna i sitt slag hos friska individer. Utredare kontaktade alla män i åldern 55 år, och alla män och kvinnor i åldern 65, 70 och 75 år i två olika delar av staden., Individer med tidigare kardiovaskulär ohälsa exkluderades och lämnade 678 deltagare som fortsatte att slutföra 48-timmars ambulatorisk EKG-övervakning. I 2010, Binici et al.6 används dessa uppgifter för att undersöka sambandet mellan överdriven förmaksflimmer ectopy och den primära endpoints av död eller stroke, och sekundär endpoint i AF. Överdriven atriell ektopisk aktivitet definierades som ≥30 PAC per timme eller en enda körning på ≥20. Under en medianuppföljningsperiod på 76 månader konstaterades det att överdriven PAC var associerad med en>60% ökning av risken för dödsfall eller stroke och en 2.,7-faldig ökning av utvecklingen av AF.

med hjälp av ett mer kliniskt tillämpligt tillvägagångssätt, Larsen et al.7 tog data från samma studie i ett försök att ytterligare klargöra sambandet mellan högre bördor av atriell ektopi och stroke med en längre uppföljningsperiod (median: 14,4 år). Individer var också riskstratifierade med hjälp av poängsystemet CHA2DS2VASc (kronisk hjärtsvikt, hypertoni, åldern > 75 år, diabetes, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack, kärlsjukdom, i åldern 65-74 år, kvinnligt kön).,8 Det konstaterades att de med ökad ektopisk atriell aktivitet hade en ökad justerad risk för stroke (Hazard ratio : 2,02; 95% konfidensintervall : 1,17–3,49), och en signifikant högre risk för stroke (p=0,0002) identifierades hos patienter med överdriven PAC (≥30 per timme eller en körning på ≥20). Ämnen med både överdriven PAC och en CHA2DS2VASc värdering >2 hade en absolut risk att drabbas av stroke är lika med 2,4% per år.,7

INTERVENTIONSARMEN I EMBRACE trial9 användes för att undersöka förekomsten av subklinisk AF hos patienter som hade haft antingen en transitorisk ischemisk attack eller kryptogen stroke. Rekryter genomgick 24-timmars ambulatorisk EKG-övervakning och om AF inte detekterades vid initial övervakning tilldelades de sedan till 30-dagars extern slinginspelning. Den totala detekteringsfrekvensen för 90-dagars af var 16% och sannolikheten för att detektera af ökade med högre atriell ektopisk aktivitet., Patienter med<100 PAC/24 timmar hade en sannolikhet för Af-detektering av<9%, medan sannolikheten ökade till 40% hos dem med en börda på>1,500 PAC/24 timmar.9 Detta tjänar återigen till att lyfta fram behovet av mycket längre övervakningsperioder, särskilt hos patienter med högre PAC-bördor.

för tidiga ventrikulära komplex

högre bördor av för tidiga ventrikulära komplex (PVC) efter hjärtinfarkt är associerade med en sämre prognos.,Traditionellt har man trott att användningen av antiarytmisk terapi hos sådana patienter kan minska risken för plötslig hjärtdöd; fynd från CAST11 visade dock att undertryckande av ventrikulär ektopi med antiarytmiska medel i klass 1a faktiskt var förenat med högre dödstakt på grund av deras proarytmiska egenskaper.

hos patienter med underliggande strukturell hjärtsjukdom kan PVC utlösa ventrikulär arytmi, 12 men hos individer med strukturellt normala hjärtan anses de ofta vara en godartad process som inte kräver behandling eller ingrepp.,13 emellertid Engel et al.14 visade närvaron av ventrikulära ectopics på vilande EKG för att vara signifikant. Patienter med vilande ventrikulär ektopi hade en signifikant ökad risk för all-orsak och kardiovaskulär mortalitet. De kategoriserade också patienter med hjärtfrekvens och visade dödlighet att öka med hjärtfrekvens och att fördubblas i närvaro av PVC.14 denna ökade adrenerga enhet föreslogs som en möjlig mekanism för oförutsedd hjärtsvikt i takykardi – drivna PVC-tillstånd.

förekomsten av PVC har kopplats till oförutsedd hjärtsvikt. I ARIC studie, Agarwal et al.,, 15 fann att deltagare, som vid baslinjen inte hade någon hjärtsvikt eller kranskärlssjukdom, hade en ökad risk för oförutsedd hjärtsvikt om PVC var närvarande vid baslinjen EKG. Ytterligare arbete Agarwal et al.16 visade att förekomsten av PVC var förknippad med nästan en tvåfaldig risk för systoliskt hjärtsvikt.

en hög frekvens av PVC kan resultera i systolisk vänsterkammardysfunktion. I 2010, Baman et al.17 försökte kvantifiera vilken börda ventrikulär ektopi var förknippad med en ökad risk att utveckla en ektopisk-inducerad kardiomyopati.,17 de tog patienter med ihållande ventrikulär ektopi trots bästa medicinsk behandling och beräknade sin PVC-börda och vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF) före och efter ablation. PVC-inducerad kardiomyopati definierades som en förbättring av LVEF på ≥15%. Undersökarna identifierade att en total PVC-börda på >24% per 24 timmar var förknippad med en ökad risk att utveckla en kardiomyopati med nästan 80% känslighet och specificitet för diagnos av PVC-inducerad dilaterad kardiomyopati., Den minsta bördan av PVC som ses med kardiomyopati är emellertid 10% under en 24-timmarsperiod.17 den påverkan som en PVC har på ventrikulär fyllning och kontraktilitet, liksom återföring i vänster ventrikel systolisk funktion som ses efter ablation, kan göra detta till en möjlig mekanism för vänster ventrikeldysfunktion i högre bördor av PVC.18

Penela et al.19 vidare framhölls vikten av att undertrycka ventrikulär ektopi hos patienter med systolisk funktion som är tillräckligt dålig för att ge uppdrag till primär prevention implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) implantation., Patienter med höga ektopiska bördor som uppfyllde kriterierna för ICD-implantation hade ICD undanhållit och genomgick istället ventrikulär ektopisk ablation. De följdes upp vid 6 och 12 månader. Undersökarna fann att LVEF vid 12 månader hade ökat från en baslinje på 28% ± 4% till 42% ± 12% vid 12 månader efter PVC-ablation.19 Detta understryker behovet av att beakta PVC-ablation hos patienter med indikation för ICD och potential för LVEF att återhämta sig, så att indikation för ICD implantation kan omprövas vid 12 månader.

Dukes et al.,20 undersökte vidare sambandet mellan PVC-bördan och myokarddysfunktion. Deltagare med normal LVEF och ingen historia av hjärtsvikt studerades; 1,139 slumpmässigt tilldelades 24-timmars ambulatorisk EKG-övervakning. Baseline ekkokardiografi utfördes och 842 deltagare fortsatte med att ha upprepad ekkokardiografi efter 5 år. Under studieperioden visades att en tvåfaldig ökning av PVC-bördan från baslinjen var förknippad med en statistiskt signifikant större chans att minska LVEF., Patienter med känd systolisk dysfunktion och högre bördor av ventrikulär ektopi visade en högre incidens av hjärtsvikt (HR: 1,08; 95% CI: 1,03–1,17) och högre bördor av ventrikulär ektopi var också associerade med ökad mortalitet.20

användningen av ambulatoriska monitorer i många studier återspeglas i klinisk praxis, eftersom patienter ofta övervakas i antingen 24 eller 48 timmar. Loring et al.21 visade att 75% av patienterna som når en PVC-börda på ≥20% kommer att göra det inom 24 timmar efter övervakningen., Men endast 53% av patienterna som nådde en PVC-börda på 10% gjorde det under samma 24-timmars tidsram.21 avkastningen fortsatte att öka under de 14 dagarna av övervakningen, vilket innebär att nästan hälften av denna 10% PVC-bördgrupp kan gå oupptäckt inom en 24-timmars övervakningsperiod.

ökad ventrikulär ektopisk aktivitet ses ofta under träningsstresstestning; dess kliniska betydelse är emellertid dåligt förstådd. Det har visat sig svårt att identifiera sambandet mellan negativa resultat och frekvensen av ansträngningsinducerad PVC. Schweikert m. fl.,22 rapporterade större talliumperfusionsfel med högre ektopisk belastning, men dessa fynd har inte visats motsvara angiografisk sjukdomens svårighetsgrad.22 andra studier har antytt att även om det inte finns något orsakssamband mellan träningsinducerad ektopi och kranskärlssjukdom, kan det vara en markör för ökad risk för träningsinducerad ventrikulär arytmi.23

Jouven et al.24 utfört övningsprovning i 6,106 asymptomatiska manliga volontärer och uppmätt ventrikulär ektopisk börda., Överdriven ventrikulär ektopisk aktivitet definierades som >10% av alla ventrikulära depolarisationer under en 30-sekunders EKG-inspelning eller en körning av ≥2 på varandra följande PVC. Frekvent ventrikulär ektopi identifierades hos 138 deltagare och över en 23-årig uppföljning var förknippad med en ökad risk för dödsfall från hjärt-kärlsjukdom (relativ risk: 2,67; 95% CI: 1,76–4,07).

Frolkis et al.25 retroaktivt undersökte en stor kohort på 29 244 patienter som tidigare hade genomgått övningstest., Frekvent ventrikulär ektopi definierades som >7 PVC per minut, eller närvaron av bigeminy, trigeminy, ventrikulär takykardi eller fibrillering. Frekvent ventrikulär ektopi identifierades hos 3% av individerna under träning och 2% under återhämtning. Under en genomsnittlig uppföljning på 5, 3 år var frekvent ventrikulär ektopisk aktivitet vid återhämtning associerad med en högre dödshastighet jämfört med ektopi som sågs vid träning (11% mot 5%; HR: 2.4; 95% CI: 2.0–2.9; p<0.001)., En bedömning av LVEF hade gjorts på 6 421 deltagare och en högre andel patienter med ventrikulär ektopi under återhämtning hade en LVEF på < 40% (27% mot 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 retroaktivt undersökte ventrikulär ektopisk aktivitet hos 2 885 personer som hade genomgått övningstest som en del av Framingham offspring-studien. Deras definition av överdriven ventrikulär ektopisk börda skilde sig från Jouven et al.’s24 eftersom endast 0,1% av deltagarna skulle ha uppfyllt den nödvändiga standarden., De använde istället en modell baserad på mediantalet ventrikulära ectopics mätt i deltagare under träning, vilket var en ektopisk var 4,5: e minut (0.22 ektopics/minut) och överdriven aktivitet sågs hos 792 (27%) deltagare. Deras primära endpoint var ”hård” kardiovaskulär sjukdom, som inkluderade angina symptom, hjärtinfarkt och plötslig hjärtdöd. Det drogs slutsatsen att det inte fanns något samband mellan hög PVC-börda och någon av de ”hårda” hjärt-kärlsjukdomarna.det förekom dock en ökning av allorsakdödligheten under en uppföljningsperiod på 15 år.,

diskussion

AF och förmaksfladder är de vanligaste arytmierna i samband med ischemisk stroke. Det finns nu växande bevis som stöder ett samband mellan atriell ektopisk aktivitet och utvecklingen av atriella arytmier. Individer med hög atriell ektopisk bördor löper större risk för stroke och död, eventuellt på grund av samexisterande AF. Patienter med AF och en CHA2DS2VASc poäng av två har en årlig stroke risk på 2,2% och bör vara lämpligt antikoagulerad om inte kontraindicerat., Data som presenteras i denna genomgång tyder på att individer med en hög PAC börda >30 per timme och CHA2DS2VASc betyg av de två har också en ökad risk att drabbas av stroke. Randomiserade studier behövs för att bedöma om antikoagulation (och de inneboende riskerna som följer med det), undertryckande av atriella ektopiker eller modifiering av andra riskfaktorer minskar strokerisken hos patienter med hög PAC-börda. Klinisk misstanke om odiagnostiserad AF bör vara högre hos patienter med hög CHA2DS2VASc-poäng, en atriell ektopisk börda ≥30 / timme eller en episod av ≥20 PAC., Mer långa perioder av ambulatorisk övervakning, inklusive implantation av slinginspelare, kan öka risken för att diagnostisera asymptomatisk af.27

så många som 50% av fallen av hjärtsvikt är märkta som idiopatisk, men många kan vara sekundära till överdriven ventrikulär ektopisk aktivitet.28 i en metaanalys, Zang et al.29 visade en förbättring av LVEF efter ablation av PVC. Den genomsnittliga PVC-bördan för en ablation var 24,0% och den totala ökningen av LVEF efter ablation var 7,7%.,Patienter med höga PVC-bördor bör därför övervägas för regelbunden ekokardiografisk bedömning och de som uppvisar försämring av LVEF bör bedömas för behandling med kateterablation. Betydelsen av ektopisk börda under träningstestning, eller under återhämtningsperioden, är ännu okänd. Data tyder på en koppling till dödligheten för alla orsaker under långa uppföljningsperioder, men det finns inga nuvarande bevis som tyder på att undertryckande av PVC i denna inställning skulle vara fördelaktigt., Som sådan är kateterablation av PVC i denna inställning ett oprövat område och hos symptomatiska patienter kan kliniker först vilja använda ett mindre invasivt tillvägagångssätt, såsom antiarytmisk terapi.

slutsats

högre bördor av PAC är förknippade med en större risk att utveckla AF. Hög frekvens av PVC är associerad med en minskning av LVEF och efterföljande hjärtsvikt, vilket kan vara reversibelt med ablation. Under alla omständigheter möjliggör längre övervakningsperioder ett större utbyte av information och bättre förutsägelse av de högre riskpatienterna., Längre övervakningsperioder på ≤2 veckor bör bli vanliga.