dr. Hebert är en radiologi bosatt vid University of North Carolina, Durham, NC, och Dr. Chong är chef för diagnostisk ultraljud och Professor i radiologi vid University of North Carolina, Chapel Hill, NC. Dr. Deurdulian är Chef för Bildbehandling, W. G. Hefner VA Medical Center, Salisbury, NC.,

ultraljud är den primära modaliteten för imaging palpabla testikelskador vid inställning av akut traumatisk skada / smärta. Många scrotal ultraljud utförs varje år för dessa vanliga förhållanden. Noggrann tolkning av resultaten är avgörande för att styra behandlingen och ytterligare ingrepp eftersom ett brett spektrum av patologier kan ge symtom.

teknik

scrotal ultraljud utförs med patienten i ryggläge och en rullad handduk eller ark placeras mellan benen för att stödja pungen., Penis är placerad superiorly eller superolaterally och draperad med en handduk. Skanning utförs vanligtvis med en 8-MHz till15-MHz-givare med sekventiella sagittal-och tvärgående bilder. Högre frekvensgivare möjliggör större upplösning av skrotinnehållet, men lägre frekvensgivare kan användas för en edematös skrot. Tvärgående sida-vid-sida-bilder av båda testiklarna erhålls för att jämföra flödes symmetri, ekogenicitet och skrotväggtjocklek. Färg och effekt Doppler ultraljud används också för att upptäcka perfusion och verifiera onormala flödesmönster.,

Normal anatomi

den normala testikeln mäter mellan 3 cm och 5 cm i längd, 2 cm och 4 cm i bredd och ca 3 cm i AP-dimension. Tunica vaginalis består av viscerala och parietala lager. Parietalskiktet ligger mot skrotväggen; det viscerala skiktet omsluter alla utom den bakre delen av testikeln.1 tunica albuginea omger testikeln; detta är dock normalt inte synligt under ultraljud om inte vätska omger testikeln (Figur 1)., Epididymis är en långsträckt, halvmåneformad struktur som mäter ca 6 cm till 7 cm lång och är vanligtvis isoechoic eller hypoechoic i förhållande till testikeln. Epididymis är vanligtvis belägen längs den överlägsna delen av testikeln, och svansen sträcker sig inferolatiskt, så småningom fortsätter som vas deferens (Figur 2). Rete testis bildas genom konvergens av sädeskanalerna inom testikel mediastinum.2 de parade testikulära artärerna, som härrör från abdominal aorta, är den huvudsakliga blodtillförseln till testiklarna., De går in i pungen genom inguinalkanalen. Det finns säkerheter cirkulation från deferentiell artär (en gren av den sämre vesikala artären, som härrör från den internaliliac) och den kremasteriska artären (en gren av den sämre epigastriska artären). Testikelartärerna, liksom pampiniform plexus, nerver och lymfatik, konvergerar inom spermatkabeln och kursen mot tunica albuginea., När testikelartären kommer in i tunica albuginea, det grenar sig till kapsulära artärer och så småningom till återkommande rami grenar som kursen centrifugalt in i mediastinum. De återstående delarna av pungen får arteriellt blod från pudendala artärer, som härrör från den inre iliacartären. En transmediastinal artär kvarstår i ≤50% av patienterna och kommer att visas som en framstående hypoechoic bandet i testikeln, med blod flöde i motsatt riktning av den återkommande rami artärer med Doppler imaging.,3

kärlens anatomiska relationer till spermatkabeln är viktiga på grund av flera vanliga förhållanden som kan relateras till förändringar i normala relationer. Till exempel är bell-and-clapper deformitet en hög insättning av tunica vaginalis på spermatkabeln, som lämnar testiklarna fria att rotera inom tunika och kan predisponera för intravaginal testikel vridning., En annan anatomisk korrelat är att testikel varicoceles förekommer oftare på vänster sida, sannolikt eftersom den vänstra testikelvenen dränerar via den vänstra njurvenen i den nedre vena cava (IVC), snarare än direkt in i IVC, som med den högra testikelvenen.3

godartade tillstånd

Ectasia av rete testis är ett idiopatiskt, godartat tillstånd som kan associeras med partiell eller fullständig obstruktion av de efferenta kanalerna, vilket leder till cystisk dilatation., Detta tillstånd förekommer oftast hos män äldre än 55 år och är ofta bilateralt, även om ensidiga händelser också ses.4 den karakteristiska upptäckten av denna lesion är en perifer, långsträckt struktur bestående av flera små, cystiska ortubulära strukturer som ersätter mediastinum utan att orsaka signifikant Masseffekt.5 det finns inga förkalkningar, fasta komponenter eller flöde på Doppler-avbildning (Figur 3).6

Varicoceles kan vara extratesticular eller intratesticular., Av de extratestikulära sorterna är de vänstra oftare involverade eftersom deras venösa dränering är indirekt: den vänstra testikulära venen dränerar in i den vänstra njurvenen, medan den högra testikelvenen dränerar direkt in i IVC. Ven diameter >3 mm och/eller >1 mm reflux under Valsalva är diagnostiska av en varicocele (Figur 4).7 rapporterade infertilitetshastigheter med varicer är så höga som 33%, även om storleken på varicer inte korrelerar med sannolikheten för infertilitet.,3

Intratestikulära enkla cyster är vanliga och har de vanliga ultraljudsegenskaperna hos godartade cyster. Cystor av tunica är vanliga efter trauma och är ofta palpabla av patienten. De kan visa förkalkning på ultraljud. Epidermoidcystor är också godartade och står för1% till 2% av alla resekterade testikelmassor.8 dessa lesioner visar alternerande ringar av hyperechogenicitet och hypoechogenicitet på ultraljud, vilket leder till det karakteristiska ”lökringen” – tecknet (Figur 5).,5 typiskt visar epidermoidcystor inget flöde på Doppler-bildbehandling, vilket hjälper till att skilja dem från majoriteten av andra fasta intratestikulära massor.8

Tunica fibromas är godartade, smärtfria tumörer som uppstår oftast från tunica vaginalis, men de kan uppstå från tunica albuginea, spermatkabeln eller till och med testikelparenkymen i sällsynta fall. På ultraljud är dessa lesioner vanligtvis väldefinierade hyperechoicmassor som mäter 1 cm till 3 cm i diameter centrerad på tunika, även om de sällan kan verka dåligt definierade och hypoechoic., Bakre akustisk skuggning betyder ofta en dominerande fibrös komponent.9

Spermagranulom är resultatet av en kronisk inflammatorisk process mot extravaserad sperma från skador på tubulerna, vanligtvis hos en patient med historia av trauma, infektion eller kirurgi. Dessa lesioner är ofta fasta, väldefinierade och hypoechoiska extratestikulära massor som mäter ≤1 cm. De finns vanligtvis inom epididymis eller längs vas deferens.9

Adenomatoidtumörer är de vanligaste epididymala tumörerna; de utgör cirka 30% av paratestikulära neoplasmer., De är ofta väldefinierade och kan sträcka sig från 3 mm till 5 cm i storlek. Lesionen kommer att visa en echotexture liknar eller något större än testiklarna utan ökat flöde på Doppler imaging (Figur 6).9

Scrotal tuberculosis presenterar oftast med en förstorad, hypoechoic epididymis med eller utan förkalkningar. Testikel engagemang kan uppstå från epididymal förlängning och resultera i en förstorad hypoechoic testikel, ibland med ett nodulärt utseende., Utseendet är ofta ospecifik, men närvaron av bilateral epididymal involvering eller heterogen hypoechoisk epididymal utvidgning med en testikelskada gynnar tuberkulos över andra infektioner.9

Scrotal sarkoid är en sällsynt komplikation av sarkoidos, men epididymal och testikelengagemang förekommer. På ultraljud kan enstaka eller flera hypoechoiska massor eller en ensam ekogen massa som involverar epididymis eller testis uppträda.9

Polyorchidism är sällsynt och kan variera från testikelduplicering enbart till duplicering av epididymis eller spermatkabeln., Dessa dubbelarbete tros bero på onormal delning av den embryonala genitala åsen. På ultraljud kan duplicerade testiklar erkännas av deras likhet med en vanlig testis; de kommer att ha en mediastinum testis. Patienterna har en ökad risk för kryptorchidism, inguinalbråck och testikulär malignitet.9

medfödd adrenal hyperplasi (CAH) avser en grupp av ärftliga störningar som orsakar defekter i binjurarnas förmåga att producera kortisol från kolesterol, vilket leder till ökade nivåer av adrenokortikotropt hormon (ACTH)., Hos patienter med CAH identifieras ektopisk adrenal restvävnad ofta i testiklarna. Som svar på förhöjda nivåer av ACTH förstorar denna vila vävnad och kan presentera som en palpabel massa.10 på ultraljud är dessa lesioner typiskt bilaterala, hypoechoiska, övervägande belägna perifert och visar minimal Masseffekt (Figur 7).11 dessutom kan ett talade mönster av vaskularitet vara närvarande i massan på färgdoppler, men många av massorna kommer att visas hypovaskulär eller avaskulär.,11

testikulär mikrolitiasis definieras som>5 punktat, icke-shadowing, intratesticular förkalkningar (figur 8). Även om det finns ett samband mellan mikrolithiasis och testikelcancer är mikrolithiasis mycket vanligt – prevalensen är 5,6% (14,1% av afroamerikaner).Longitudinella studier har visat att mycket få patienter med mikrolithiasis kommer att utveckla testikelcancer.Därför är övervakning ultraljud för patienter med mikrolitiasis opraktiskt och rekommenderas inte längre.,

testikulär malignitet

testikulär malignitet är den vanligaste cancerformen hos unga män. Ultraljudets känslighet för testikulära neoplasmer rapporteras vara mellan 87,5% och 100%, med särdrag mellan 55% och 66,7%.13 Den överväldigande majoriteten av primära testikelcancer är bakteriecellstumörer. De vanligaste bakteriecellstumörerna är seminom, blandade bakteriecelltumörer och teratomer. Ultraljudsutseendet hos seminom är vanligtvis en fast, hypoechoisk massa; de kan dock förekomma heterogena med mikrolithiasis eller nekros (Figur 9).,14 tjugofem procent av patienterna kommer att ha avlägsen spridning av sjukdomen via lymfatiska eller hematogena vägar.14 den primära tumören kan öka sin blodtillförsel och involvera hos patienter med systemiska metastaser. I denna situation, känd som den ”utbrända” tumören, verkar den primära lesionen oproportionerligt liten. Ultraljudsundersökning kan visa en ospecifik hypoechoisk eller hyperechoisk testikelskada, som kan förkalkas, i närvaro av stora systemiska metastaser.,

nonseminomatösa bakteriecellstumörer är den vanligaste testikelcancer, som vanligtvis förekommer hos patienter <30 år gammal. I allmänhet är de mer aggressiva än seminom. Vid ultraljudsavbildning är de ofta heterogena, och de kan visa områden av nekros, blödning eller förkalkning.14

lymfom är den vanligaste sekundära tumören hos testiklarna. Det förekommer oftast hos patienter >60 år, med non-Hodgkin ’ Lymphoma som den vanligaste., Det kan förekomma på ultraljud som en diffus, hypoechoisk utvidgning av testis eller som en avaskulär, hypoechoisk och intratestikulär massa (Figur 10).14

leukemisk inblandning är också vanligt, eftersom blod-gonadbarriären skyddar testiklarna från systemisk kemoterapi. Ultraljudsutseendet visar ofta diffust förstorade hypoechoiska testiklar, ofta oskiljbara från lymfom.14

akut scrotal smärta

ultraljud är avgörande för utvärderingen av akut scrotal smärta, men testet måste korreleras med kliniska fynd., Ultraljud är utmärkt vid differentiering av kirurgiska orsaker från medicinska orsaker till testikelsmärta.15

Testikeltrauma är vanligtvis relaterat till trubbig kraft, med atletiska skador som den vanligaste orsaken. Den högra sidan är mer sannolikt attskada på grund av att testikeln fångas mot puben. Ultraljud används för att utvärdera tunicas integritet och testikelblodtillförseln. Testikelbrott definieras som störning av tunica albuginea och kräver kirurgisk utforskning., Ultraljudsfynd inkluderar oregelbunden testikelkontur och minskad eller frånvarande vaskularitet (Figur 11). Erkännande av dessa fynd är viktigt eftersom kirurgi inom 72 timmar efter skadan resulterar i testikel bärgning i cirka 80% av fallen.16 testikelfraktur utan avbrott i tunikaalbuginea kan hanteras konservativt om perfusion bevaras (Figur 12). Integriteten hos testikulär blodtillförsel kan bekräftas med Doppler-bildbehandling.2 antingen skada kan resultera i hematokeler som så småningom omvandlas till Post-traumatichydroceles.,

testikeltorsion och epididymoorkit är de vanligaste orsakerna till icke-traumatisk testikelsmärta. Differentiering mellan dem kan vara kliniskt svår. Färgdoppler ultraljud är mycket känslig och specifik (85% -100%) i vridning. Som med bristning är tidig diagnos kritisk. Graden av framgångsrik testikel bärgning är mellan 80% och 100% inom 6 timmar efter symtomdebut, menDet minskar till 20% efter 12 timmar.14 vid Doppler-ultraljud kommer blodflödet inom den symptomatiska testikeln att minskas eller saknas (figur 13)., Testikelns gråskala utseende kan vara normalt vid denna tidpunkt. Gråskaleavvikelser, såsom heterogen ekostruktur, uppträder sent och återspeglar vanligtvis en testikel som inte längre är livskraftig.17 försiktighet måste vidtas för att utföra ultraljudet med lågpulsrepetitionsfrekvens och hög dopplerförstärkning för att effektivt visa det långsamma flödet som är inneboende för testikelkärl.14 eftersom resultaten ibland kan vara subtila är det mycket viktigt att få jämförelsebilder av båda testiklarna med gråskala och spektral Doppler-bildbehandling för att bedöma symmetri., Förekomsten av blodflöde dokumenterat med enbart färgdoppler-avbildning kan inte helt utesluta vridning. Vid partiell vridning eller vridning/detorsion kan flödet vara närvarande medan tentamen utförs; ibland är kompensationshyperemi faktiskt närvarande.3 i partiell vridning kan flödet vara närvarande på färgdoppler, men spektralbildning kan visa högmotståndsvågformer inom testikelartären.

vridning av appendixtestis sker mindre ofta än testikeltorsion. Ultraljud visar en hyperechoisk avaskulär massa intill testiklarna eller epididymis., Blodflödet inom testikeln kommer att vara normalt (figur 14). Torsion av appendix testis är självbegränsande och kräver ingen kirurgisk ingrepp.3 segmentell testikelinfarkt är också en sällsynt komplikation, vanligtvis efter operation för primär ljumskbråck reparation, även om risken ökar upp till så mycket som 5% hos patienter som genomgår reparation av återkommande bråck.18

tidig epididymoorkit kommer att visa ökat blodflöde inom både testikeln och epididymis, ofta med en förstorad, hypoechoisk testikel och epididymis på den symptomatiska sidan (figur 15).,14 återigen är det mycket viktigt att få sida vid sida jämförelsebilder av båda testiklarna för noggrann utvärdering. Patienter som presenteras i de avancerade stadierna av epididymoorkit kan visa minskat flöde på grund av ischemiska förändringar.Komplikationer från epididymoorkit innefattar abscessbildning med komplex hydrocele eller testikulär ischemi på grund av epididymal ödem som komprimerar testikelvenöst utflöde.19 Fournier gangren är en nekrotiserande infektion som involverar de mjuka vävnaderna hos manliga könsorganen.,Fynd inkluderar en förtjockad, edematös scrotal vägg med gas, ses som hyperechoic linjära foci med efterklang artefakter. Gas kan ses på ultraljud före upptäckten av crepitus vid klinisk undersökning (figur 16). Reaktiva hydroceles kan också vara närvarande, men testiklarna och epididymiderna uppträder ofta normala på grund av separata blodtillförsel.20 differentiera Fournier från epididymoorkit är kritisk eftersom Fournier kräver kirurgisk debridering och mer aggressiv antibiotikabehandling.,

slutsats

ultraljud är den föredragna avbildningsmodaliteten för pungen på grund av sin låga kostnad, brist på joniserande strålning och förmåga att bild i realtid. Den kliniska historien och undersökningen av patienter som presenterar med scrotal symptom överlappar ofta mellan flera etiologier och en grundlig förståelse av de vanliga resultaten för att hjälpa till att skilja kirurgisk från medicinsk och godartad från malign etiologi krävs för att noggrant styra patientvården.

1. Garriga V, Serrano En Marin A, et al., USA av tunica vaginalis testis: anatomiska relationer och patologiska tillstånd. Röntgenbilder. 2009;29:2017-2032.
2. Deurdulian C, Mittelstaedt C, Chong WK, Fielding JR. US av akut scrotal trauma: Optimal teknik, avbildningsresultat och hantering. Röntgenbilder. 2007;27:357-369.
3. Chen P, John S. ultraljud av den akuta pungen. Tillämpad Radiologi. 2006;35:8-17.
4. Tandsten MV, Trambert MA, Balsara ZN, Mattrey RF. Tubulär ectasia av testikeln: Sonografiskt och MR-avbildningsutseende. AJR Am J Roentgenol. 1993;160:539-542.,
5. Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ, Liao L. godartade intratestikulära cystiska lesioner: amerikanska funktioner. Röntgenbilder. 2001;21:S273-S281.
6. Kenny D, Batra K, Nancy M, et al. Radiologiska fall: Tubulär ectasia av rete testis med spermatocele. Tillämpad Radiologi. 2008;37:38-39.
7. dudea SM, Ciurea a, Chiorean a, Botar-Jid C. Doppler applikationer i testikelcancer och pungen sjukdom. Med Ultrason. 2010;12:43-51.
8. Langer JE, Ramchandani P, Siegelman ES, Banner MP. Epidermoidcystor i testikeln: sonografiska och MR-avbildningsfunktioner. AJR Am J Roentgenol., 1999;173:1295-1299.
9. Deurdulian C, Chong WK, Mittlestaedt CA, et al. Ovanliga skrotmassor: tänker bortom bakteriecelltumörer. Affisch.
10. Maizlin ZV, Strauss S. Testikelcancer adrenal övriga tumörer. Isr Med Assoc J. 2005;7:206-207.
11. Avila NA, Premkumar En, Merke DP. Testikulär adrenal restvävnad vid kongen adrenal hyperplasi: jämförelse av MR-avbildning och sonografiska fynd. AJR Am J Roentgenol. 1999;172: 1003-1006.
12. Costabile RA. Hur oroligt är testikulär mikrolithiasis? Curr Opin Urol. 2007;17:419-423.
13. Rizvi SA, Ahamd jag, Siddiqui MA, et al., Roll färg Doppler ultraljud vid utvärdering av pungen svullnader: mönster av sjukdom hos 120 patienter med genomgång av litteratur. J Urologi. 2011;8:60-65.
14. Cokkinos DD, Antypa E, Tserotas P, et al. Akut ultraljud i pungen: en översyn av de vanligaste patologiska förhållandena. Curr Problem Diagn Radiologi. 2011;40: 1-14.
15. Guichard G, El Ammari J, Del Coro C, et al. Noggrannhet av ultraljud vid diagnos av testikelbrott efter trubbigt skrot trauma. Urologiartiklar. 2008;71:52-56.
16. Bhatt s, Dogra VS. Testicular och scrotal trauma. Röntgenbilder., 2008;28:1617-1629.
17. Kaye JD, Shapiro EY, Levitt SB, et al. Parenkymal eko förutspår testikel bärgning efter vridning: potentiell inverkan på behovet av framväxande prospektering. J Urologi. 2008; 180(Suppl):1733-1736.
18. Holloway BJ, Belcher HAN, Letourneau JG, Kunberger LE. Scrotal sonography: ett värdefullt verktyg vid utvärdering av komplikationer efter inguinal bråck reparation. J Clin Ultraljud . 1998;26: 341-44.
19. Horstman WG, Middleton WD, Melson GL, Siegel BA. Färg Doppler oss av pungen. Röntgenbilder. 1991;11:941-957.,
20. Levenson SN, Singh, AK, Novelline RA. Fournier gangren: Roll imaging. Röntgenbilder. 2008;28:519-528.

tillbaka till toppen