en 12-årig 74-lb (33,7-kg) spayed kvinnlig Labrador retriever presenterades för Colorado State University James L. Voss Veterinary Teaching Hospital för utvärdering av ett ytligt hornhinnesår i höger öga på tre veckors varaktighet. Trots medicinsk behandling av den hänvisande veterinären, bestående av aktuella antibiotika av okänd typ, atropin och autogen serum, hade ögat inte förbättrats.

hunden hade varit frisk hela sitt liv och hade aldrig fått någon medicinsk behandling., Det var aktuellt på dess vaccinationer och hjärtmask förebyggande. Inget blodarbete eller urinanalys hade utförts under det föregående året.

Vital Stats

INITIAL PRESENTATION

en fullständig oftalmisk undersökning avslöjade en upphöjd, rosa massa (mätning 4 mm x 7 mm) av granulationsliknande vävnad på höger hornhinneyta och måttlig irisatrofi och nukleär skleros i båda ögonen. Mild konjunktival hyperemi var närvarande i höger öga, och små, ytliga hornhinnans blodkärl förlängdes från lateral limbus till den centralt belägna massan., Den rosa massan var intill ett hornhinneområde som verkade sårbart. Fluoresceinfärgning av hornhinnan bekräftade att detta område var ett ytligt hornhinnesår. Resultaten av Schirmer tårtest och tonometri var normala i båda ögonen. Resultaten av resten av de oftalmiska och fysiska undersökningarna var normala.

diagnos

vi diagnostiserade en spontan kronisk hornhinneepiteldefekt (SCCED) i höger öga med sekundär granulationsvävnadsbildning., Den SCCED diagnosen baserades på det faktum att såret var ytligt och underminerat (hade en omgivande läpp av epitel som inte var fäst vid den främre hornhinnans stroma) och var inte helande. Dessutom hade vi uteslutit andra orsaker till nonhealing sår, såsom keratokonjunktivit sicca, ihållande främmande kroppar, infektion och ögonlocksavvikelser som distichiasis, ektopisk cilia och entropion.1,2

behandling

behandling för såret bestod av att applicera en lokalbedövning och aggressivt avlägsnande av det underminerade hornhinneepitelet., Detta gjordes genom att först gnugga av vävnaden med en steril, bomull-tippad applikator följt av ytlig debridering av den främre stroma med en 3,5 mm, lågt vridmoment, diamant-tippad, motoriserad burr.3,4

hunden skrevs ut med instruktioner för ägaren att administrera aktuella 1% morfin oftalmiska droppar (förvärras av veterinärundervisningen sjukhusets apotek) tre gånger om dagen i höger öga.5 morfinet användes för att minska den smärta som ofta förekommer efter debridering., En neomycin-polymyxin-gramicidin oftalmisk salva ordinerades också fyra gånger om dagen i höger öga för infektionsprofylax.

uppföljning

två veckor senare behöll det högra hornhinnan inte längre fluoresceinfläcken; en delvis transparent ärr kvarstod dock i dorsotemporal kvadranten. Antibiotika avbröts och defekten ansågs läkt.

andra presentationen

hunden presenterades igen ungefär nio månader senare för utvärdering av ett ytligt hornhinnesår i vänstra ögat, som hade funnits i tre veckor., Ägaren misstänkte att detta sår hade orsakats av trauma. Den hänvisande veterinären hade behandlat såret med ett okänt topiskt antibiotikum, atropin och autogent serum.

1. Det vänstra ögat av labrador retriever i denna rapport vid den andra presentationen. Notera den positiva fluoresceinfläcken och ringen av löst epitel som omger sårmarginalerna. En karakteristisk halo av fluoresceinfläck är uppenbar vid sårmarginalerna.,

oftalmisk undersökning och diagnostisk testning

den oftalmiska undersökningen visade att hunden hade måttlig irisatrofi och kärnskleros i båda ögonen. Det vänstra ögat visade måttlig konjunktival hyperemi, mild blefarospasm och epiphora. Ett område med 5 mm diameter av fluoresceinfläckretention identifierades på dorsonasalkvadranten i vänstra hornhinnan (Figur 1). Efter mild retraktion av det tredje ögonlocket var ett andra 4-mm-x-2-mm Område av fluoresceinfläckretention placerat ventronasalt (Figur 2)., Båda områdena av sårbildning var ytliga och verkade ha löst epitel vid sina kanter. Resultaten av Schirmer tear tester och tonometri var normala i båda ögonen, och resten av den fysiska undersökningen var unremarkable.

2. Det vänstra ögat av labrador retriever i denna rapport vid den andra presentationen. Ett andra område av sårbildning är uppenbart med fluoresceinfläck vid den ventrala hornhinnans yta efter att något dra tillbaka det tredje ögonlocket.,

diagnos

SCCED i vänstra ögat diagnostiserades baserat på de kliniska tecknen på detta och den tidigare icke-healing kroniska, ytliga, hornhinnesår med lösa hornhinneepiteliala kanter och det faktum att båda såren hade varit eldfasta mot traditionella hornhinnesår behandlingar. Dessutom, som gjordes under föregående episod av sårbildning, uteslöts andra bakomliggande orsaker till fördröjd läkning genom den oftalmiska undersökningen., Ytterligare bevis som stödde diagnosen av SCCED i denna hund var de karakteristiska färgningsmönster, som bestod av dåligt fästa områden av hornhinneepitel vid omkretsen av sår, enligt vilken fluorescein fläcken läckt, vilket leder till en matt-grön gloria av fläck runt ljusare-grön färgning centrum av såret.1,2,6,7

3. Hunden i denna rapport genomgår mekanisk hornhinneinflammation med hjälp av en steril bomull-tippad applikator indränkt i utspädd povidon-jodlösning.,

behandling

efter manuell fasthållning av hunden och applicering av flera droppar topisk proparakain på vänster hornhinna, delades det lösa epitelet mekaniskt genom att använda en steril, bomullstippad applikator blöt i utspädd (1: 50) povidon-jodlösning i en mild cirkelrörelse (Figur 3). Under debridementet avlägsnades det mesta av det lösa epitelet som anslöt sig till de två områden som tidigare hade behållit fläcken., Detta förfarande tycktes öka området för hornhinnesår till ungefär hälften av hornhinnans yta (Figur 4), men det visade sig faktiskt att epitelet mellan de två uppenbara såren inte hade varit ordentligt fastsatt epitel och behövde avlägsnas för att möjliggöra korrekt läkning.

4. En spontan kronisk hornhinneepitelial defekt hos hunden i denna rapport efter mekanisk débridement. Såret verkar vara mycket större på grund av avlägsnandet av icke-adherent sjukt epitel.,

efter debridering utfördes en ytlig rutnät keratotomi genom att använda en 22-Ga nål i ett rutmönster.8 hunden skickades hem med aktuella 1% morfin oftalmiska droppar som ska administreras tre gånger dagligen för att behandla smärta, 5 neomycin-polymyxin-gramicidin oftalmisk salva som ska administreras tre gånger dagligen och en Elisabetansk krage som ska bäras tills hunden recheckerades om sju dagar.,

en vecka kontrollera igen

en vecka senare hade vänster öga ökat periocular tårfärgning, mild blepharospasm, mildt injicerad konjunktiva och ett 2-mm-x-4-mm-Område med positivt fluoresceinupptag i hornhinnans dorsala del. Resultaten av återstoden av den oftalmiska undersökningen var normala. Hornhinnesåret verkade minska i storlek och det fanns ingen läpp av lös epitel, så antibiotikumet oftalmisk salva fortsatte och det aktuella morfinet avbröts.,

tre veckor kontrollera igen

vid en tre veckors omprövning hade vänster öga fortfarande måttlig blepharospasm och mildt injicerad konjunktiva. Den dorsala hornhinnan hade en 4-mm-x-1-mm yta av positivt fluoresceinupptag, och en läpp av löst epitel var närvarande runt det såriga området. Det lösa epitelet indikerade att såret inte hade läkt och i själva verket hade blivit undergrävt igen.

vi applicerade igen en lokalbedövning och debriderade såret med en steril bomullstippad applikator som blötläggs i utspädd povidon-jodlösning. Den här gången 3.,5 mm, diamant-tippad motoriserad burr applicerades på ytan av hornhinnesåret för att ge ytterligare epiteldebridering och för att avlägsna ett tunt område av den underliggande hornhinnans stroma, vilket skulle förbättra sannolikheten för god epitelial vidhäftning (Figur 5).4

5. Hunden i denna rapport genomgår hornhinneinflammation med en diamant burr att behandla en spontan kronisk hornhinneepitelial defekt i vänster öga.,

hundens behandling av topisk 1% morfinlösning som administrerades tre gånger om dagen för smärtlindring återupptogs och antibiotikans Oftalmiska salva fortsatte. Ägaren avböjde placering av en bandagekontaktlins för att skydda hornhinnan och hjälpa till att lindra smärta.

en tvåveckors omprövning var planerad, men ägaren återvände istället om tre veckor.

uppföljning

vid omprövning visade hunden inga kliniska tecken på okulär obehag. Inga områden med fluoresceinfärgupptag var närvarande på något av hornhinnorna., Ett litet område av granulationsvävnad var närvarande vid sårplatsen i vänstra ögat. Läkemedel avbröts, och inga kontroller planerades. Klienten informerades om potentialen för SCCED att återkomma i antingen samma eller kontralaterala ögat.

hunden hade inga ytterligare okulära lesioner. Det eutaniserades dock åtta månader senare på grund av en orelaterad sjukdom.

diskussion

hornhinnesår är en av de vanligaste oftalmiska sjukdomar som ses i veterinär privat praxis., Den drabbade patienten kan uppvisa en historia av misstänkt trauma i ögat eller utan någon uppenbar orsak. Resultaten av en omfattande oftalmisk undersökning samt hundens signalering och historia är viktiga faktorer att ta hänsyn till när man bestämmer den bakomliggande orsaken och inleder lämplig behandling. Ett rutinmässigt, okomplicerat hornhinnesår läker i allmänhet snabbt, och sålunda bör ett sår som inte läker snabbt utvärderas ytterligare för att bestämma den bakomliggande orsaken.,

SCCED har också kallats indolent sår, eldfast sår, boxer sår, ihållande korneal erosion, återkommande sår, och nonhealing erosion.1,2,6 SCCED är en unik form av ytlig hornhinnesår som inte läker genom en normal sårläkningsprocess.6,9 denna försenade läkningstid varar vanligtvis mer än 14 dagar.

kliniska tecken

kliniska tecken på denna sjukdom är de som indikerar smärta, inklusive blepharospasm, fotofobi och epiphora., En oftalmisk undersökning avslöjar vanligtvis mild hornhinneödem i defektens område, och en läpp eller rulle av hornhinneepitel omger ofta det färgade området. Fluoresceinfärgning är positiv men kan se tråkig ut eller verka tråkig runt kanterna på defekten där fläcken dissekerar under den obevakade epitelläppen. Många fall (58% 64%) av SCCED har en viss grad av ytliga hornhinnan kärlnybildning, och de flesta SCCEDs ligger i axiell eller paraxial hornhinnan.7

signalering och historik

SCCEDs förekommer oftast hos hundar, även om de rapporteras hos katter och hästar.,9 de är vanligare hos medelålders hundar av båda könen. Även om de ursprungligen beskrevs i boxare,har 10 SCCEDs sedan dokumenterats förekomma i de flesta hundraser.9 boxare anses fortfarande vara överrepresenterade.

även om de flesta av dessa sår uppträder sekundärt till trauma, kan de uppstå spontant och utan uppenbar orsak.9

patofysiologi

läkning av ett okomplicerat ytligt hornhinnesår är snabbt och de flesta läker inom tre till fem dagar.,9 hornhinnan genomgår läkning via epitelglidning för att täcka det såriga området och mitos hjälper till att återställa det onormalt tunna hornhinneepitelet till sin normala tjocklek.6 om epitelet inte täcker såret och håller fast vid det underliggande stromaet ordentligt blir det indolent.

patofysiologin hos SCCEDs är fortfarande oklart. En tidig ultrastrukturell undersökning av drabbade hornhinnor föreslog att en defekt i epitelial basalmembranet med tillhörande basalcellsavvikelser vid sårstället kan förhindra hornhinnans reepithelialisering.1

onormal epitelstruktur., Nyare studier har använt standardtekniker som immunohistokemi och mer sofistikerade kvantitativa mikroskopitekniker för att undersöka SCCEDs hos hundar. I en studie visade 48 kornealprover från hundar med SCCEDs tagna under terapeutiska ytliga keratektomier att hornhinnevävnaden intill det såriga området hade epitel som inte bara var dåligt fäst vid det underliggande stromen utan också hade onormal epitelstruktur.,11 vidhäftningskomplexen mellan epitelet och dess basalmembran var ofta bristfälliga eller frånvarande i områdena och kring sårbildningen.11 särskilt intressant var närvaron av en onormal, acellulär zon bestående av kollagenfibriller och amorft material i det ytliga hornhinnans stroma av alla prover.11 i prover av normal hornhinna som omger såret hos dessa drabbade hundar fanns inga avvikelser i basalmembranet.11

acellulär barriär., De epitelförändringar som sågs hos SCCED-hundar sågs inte hos hundar som experimentellt inducerade kroniska sår.12 undersökarna föreslog att den acellulära zonen i den ytliga Stroman spelar en viktig roll i dessa sårs eldfasta natur genom att den utgör ett hinder för reformeringen av hornhinnans vidhäftningskomplex och för bildandet av normala källarmembran.12 de drog också slutsatsen att denna sjukdom inte är analog med kroniska ytliga hornhinnans erosioner hos människor, som tros vara en form av hornhinnedystrofi.12,13

ämne P., Nyligen genomförda studier har också utvärderat betydelsen av substans P hos hundar med indolenta sår. Substans P är en neuropeptid som finns i nästan alla hund hornhinnans nerver.7,14 tydligen är en tät onormal plexus av substans P närvarande runt erosionens periferi hos hundar med SCCED.7 som tyder på att substans P kan spela en möjlig, men okänd, roll i patofysiologin av denna sjukdom.7

behandling

många strategier, inklusive medicinska och kirurgiska alternativ, har föreslagits och undersökts för att främja läkning av SCCEDs., Konventionell, konservativ medicinsk behandling består av administrering av profylaktiska topiska antibiotika. Det är oftast ineffektivt eftersom det misslyckas med att ta bort eller förbättra orsaken till problemet.9 således måste effektiv behandling avlägsna det lösa epitelet som inte följer stromen, främja den normala vidhäftningen av det nya epitelet till den underliggande stromen och skydda det känsliga, nybildande epitelet.

debridering. Debridering med en bomullstippad applikator är ett effektivt sätt att avlägsna icke-fastsatt epitel., I de flesta hundar kan débriding göras utan sedering om en lokalbedövning appliceras. Det är viktigt att ta bort alla lösa epitel även om detta förfarande i allmänhet skapar en defekt som är mycket större än den ursprungliga sår och i vissa fall hela hornhinnans yta blir denuded av epitel. Normalt epitel kan inte avlägsnas med en bomullstippad applikator, så om epitelet kommer av är det ohälsosamt., I det fall som presenteras här använde vi en bomullstippad applikator som hade doppats i utspädd povidon-jodlösning för att döda alla organismer som kan följa såret.

keratotomi. När såret har débrided, kommer främjandet av vidhäftningen av det nybildande epitelet att öka hornhinnans helande förmåga.,9 till exempel har användning av en subkutan nål för att göra små punkteringar (främre stromal mikropunktur, punktat keratotomi) eller linjära repor (grid keratotomi) i främre stroma använts i stor utsträckning för att främja vidhäftning,8 och framgångsfrekvensen för dessa keratotomitekniker är ca 80%.9 dessa metoder ger fysiskt en yta i stroma för epitelial vidhäftning och ökar också kollagen IV och laminin, molekyler som är viktiga vid epitelial vidhäftning.12

kirurgisk keratektomi., Kirurgisk, ytlig keratektomi avlägsnar nonhealing epitel och främre stroma mer omfattande än grid keratotomi gör och har rapporterats ha en 100% framgång, men det kräver allmänbedövning och ett kirurgiskt mikroskop för att slutföra. Det leder ofta till hornhinnans ärrbildning.8,9

Diamond burr ketatektomi. Diamond Burr polering av den främre stroma är en metod för att avlägsna lös epitel och den främre stroma som har använts i humanmedicin i flera år för att behandla återkommande hornhinneerosioner.,15 studier av denna teknik hos människor visar att det är en säker, bekväm, billig och effektiv metod för debridering.16 diamond burr används också till hundar. En retrospektiv studie som jämför diamond burr ytlig keratektomi med två metoder för grid keratotomi föreslog att diamond burr metoden möjliggör snabbare läkning än någon metod för grid keratotomi gör.4 dessutom hade förfarandet låga komplikationsfrekvenser.,

Vi valde att behandla hunden i denna rapport med denna metod efter misslyckandet av rutnätsmetoden i vänstra ögat, och det visade sig vara icke-invasivt, lätt att utföra och effektivt. Diamond burr användes i höger öga men användes inte initialt i vänstra ögat baserat enbart på ögonläkare preferens.

Hornhinneskydd. Metoder för att skydda det nybildande epitelet som har beskrivits innefattar bandage kontaktlinsplacering, tillfälliga tarsorrhaphies och tredje ögonlocksflikar., Dessa metoder skyddar inte bara hornhinnan utan kan också hjälpa till att lindra obehag i samband med dessa förfaranden.

vävnadslim. En teknik som innefattar placering av ett tunt skikt av topiskt cyanoakrylatvävnadslim (Tissuemend II—Veterinary Products Laboratories) över det såriga området efter debridering har rapporterats.17 limet förblir på plats tills epitelet växer under det vid vilken tidpunkt det är förhöjt av hornhinnans yta. Denna teknik verkar vara effektiv, med läkningstider som sträcker sig mellan två och åtta veckor.17

aktuell medicinsk behandling., Förutom aktuella antibiotika som endast verkar för att förhindra infektion av oinfekterade hornhinnesår men gör ingenting för att läka dem, har aktuella medicinska terapier som främjar läkning undersökts. Dessa inkluderar polysulfaterade glykosaminoglykaner och aprotinin (som hämmar proteolytiska enzymer),18,19 epidermal tillväxtfaktor,20 substans P,7 och fibronektin.21 Även om många av dessa ämnen främjar läkning anses ingen vara en standardbehandling.,

en nyligen genomförd studie av kliniska fall av hundar med SCCEDs visade att topisk tetracyklin (Terramycin oftalmisk salva—Pfizer Animal Health) signifikant förkortade läkningstider jämfört med placebo.22 Det var hypoteser att öka uttrycket av tillväxtfaktorer och signaleringsmål ökade hornhinnans epitelcellmigration, vilket främjade läkning. Författarna drog slutsatsen att denna metod skulle vara ett säkert, effektivt och relativt billigt sätt att öka sårläkningsförmågan.22

författarnas tillvägagångssätt., Även om mycket fortfarande är okänt om patofysiologin hos SCCEDs och det mest effektiva behandlingsregimen är under debatt, har de höga läkningsgraden vi har uppnått med hjälp av diamond burr-tekniken lett oss att använda detta som vår första linjens terapi (direkt efter att epitelkanterna har tagits bort med en bomullstippad applikator). Om detta förfarande misslyckas efter två debridements, kommer vi sedan använda mer invasiv rutnät keratotomi teknik en gång innan vi tillgripa utföra en ytlig keratektomi.,

samtidigt med débridement-och diamond burr-metoden ska profylaktiska topiska antibiotika administreras tre till fyra gånger om dagen och hunden ska alltid bära en Elisabetansk krage för att förhindra självtrauma tills defekten har läkt. Även tillfällig gnidning av ögat kan hämma läkning.

prognos

med lämplig behandling och brist på komplikationer bör SCCEDs läka om cirka två veckor., Det har rapporterats att cirka 50% av patienterna kommer att ha en upprepning i samma eller motsatta ögat—som inträffade i hunden i denna rapport—så det är viktigt att informera kunderna om potentialen för det indolenta såret att återkomma.5 det är också viktigt att informera kunderna om den fördröjda läkningsprocessen och det potentiella behovet av flera behandlingar.

Kyshia T. Davis, DVM

Julia R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO

Institutionen för Kliniska Vetenskaper

College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences

Colorado State University

i Fort Collins, CO 80538

1., Kirschner SE, Niyo Y, Betts DM. Idiopatisk ihållande hornhinneerosioner: kliniska och patologiska fynd hos 18 hundar. J Am Anim Hosp Assoc 1989;25:84-90.

3. Soong HK, Farjo Q, Meyer RF, et al. Diamond burr ytlig keratektomi för återkommande hornhinneerosioner. Br J Ophthalmol 2002;86:296-298.

4. Sila GH et al. En retrospektiv utvärdering av diamond burr ytlig keratektomi vid behandling av spontana kroniska hornhinneerosioner hos hundar från 2006 till 2008, i Proceedings. 40 Annu Conf Amer Coll Vet Ophthalmol 2009;73.

5., Stiles J, Honda CN, Krohne SG, et al. Effekt av topisk administrering av 1% morfinsulfatlösning på tecken på smärta och sårläkning i hornhinnan hos hundar. Am J Vet Res 2003;64(7):813-818.

6. Bentley E. spontana kroniska hornhinneepitelfel hos hundar: en recension. J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:158-165.

8. Stanley RG, Hardman C, Johnson BW. Resultat av grid keratotomi, ytlig keratektomi och debridering för hantering av ihållande hornhinnesår hos 92 hundar. Vet Ophthalmol 1998;1:233-238.

10. Gelatt K, Samuelson D., Återkommande korneala erosioner och epitelial dystrofi i Boxerhunden. J Am Anim Hosp Assoc 1982;19:453-460.

11. Bentley E, Abrams GA, Covitz D, et al. Morfologi och immunhistokemi av spontan kronisk hornhinnedefekt (SCCED) hos hundar. Investera Ophthalmol Vis Sci 2001;42(10):2262-2269.

12. Bentley E, Campbell ’ S, Woo HM, et al. Effekten av kronisk korneal epitelial debridering på epitelial och stromal morfologi hos hundar. Investera Ophthalmol Vis Sci 2002;43:2136-2142.

14. Marfurt CF, et al. Morfologi och neurokemi av hundkorneal innervationer., Investera Ophthalmol Vis Sci 2001;42:2242-2251.

15. Aldave AJ, Kamal KM, Vo RC, et al. Epithelial debridering och Bowmans lager polering för visuellt signifikant epitelial oregelbundenhet och återkommande korneala erosioner. Hornhinnan 2009;28:1085-1090.

16. Wong VW, Chi SC, Lam DS. Diamond burr polering för återkommande korneal erosioner: resultat från en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Hornhinnan 2009;28:152-156.

17. Bromberg NM. Cyanoakrylatvävnadslim för behandling av eldfasta hornhinnesår. Vet Ophthalmol 2002;5:55-60.

18. Miller, W., Användning av polysulfaterad glykosaminoglykan för att behandla ihållande hornhinneerosioner hos hundar. Vet Med 1996;91:916-922.

19. Morgan R, Abrams K. en jämförelse av sex olikaterapeuter för ihållande hornhinneerosioner hos hundar och katter. Vet Comp Ophthalmol 1994;4:38-43.

20. Kirschner SE, Brazzell RK, Stern MIG, et al. Användningen av aktuell epidermal tillväxtfaktor för behandling av icke-healing hornhinneerosioner hos hundar. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:449-452.

21. Ollivier FJ, Brooks DE, Kallberg MIG, et al., Utvärdering av olika föreningar för att hämma aktiviteten av matrismetalloproteinaser i tårfilmen av hästar med ulcerös keratit. Am J Vet Res 2003;64(9):1081-1087.

22. Chandler HL, Gemensky-Metzler AJ, Bras-ID, et al. In vivo effekter av tilläggsbehandling med tetracyklin på refraktära sår på hornhinnan hos hundar. J Är Veterinär Med Assoc 2010;237(4):378-386.