Abstrakt

bakgrund. Systemisk skleros (SSc) och lokaliserad sklerodermi (LoS) är två olika sjukdomar som kan dela vissa funktioner. Vi utvärderade förhållandet mellan SSC och LoS i vår fallserie av SSC-patienter. Sätt. Vi analyserade kliniska register över 330 SSC-patienter, för att hitta den eventuella förekomsten av båda de två sjukdomarna. Resultat. Åtta (2, 4%) kvinnliga patienter presenterade båda de två diagnoserna i sina kliniska historier., Sex utvecklade LoS före SSC; i 4/6 fall observerades närvaron av autoantikroppar före SSC-diagnos. Sammantaget var mediantidsintervallet mellan LoS-och SSC-diagnosen 18 (intervall 0-156) månader. Slutsats. LoS och SSc är två distinkta kliniska enheter som kan samexistera. Dessutom föreslog vi, som anekdotiskt rapporterat i pediatriska populationer, en möjlig utveckling av SSc hos vuxna patienter med LoS, särskilt i närvaro av Raynauds fenomen eller antinukleära antikroppar före SSC-starten.

1., Inledning

systemisk skleros (SSc) är en bindvävssjukdom som kännetecknas av olika grader av hudfibros och visceralt organ engagemang. Etiologin av SSc förblir Obskyr; sjukdomen verkar vara resultatet av en multistep och multifaktoriell process, inklusive immunsystemförändringar, under påverkan av genetiska och exogena (giftiga eller infektiösa) faktorer .,

Morphea, även känd som lokaliserad sklerodermi (LoS), är en distinkt inflammatorisk sjukdom som involverar huden och den subkutana vävnaden, kännetecknad av överdriven kollagenavsättning som i slutändan leder till fibros. Annorlunda än SSC, Raynauds fenomen, typiska autoantikroppar och visceralt engagemang är i allmänhet frånvarande.

incidensen av LoS är cirka 0,3 till 3 fall per 100.000 invånare / år ., Det påverkar vanligen kaukasiska kvinnor, med ett förhållande mellan kvinnor och män på 2-4 / 1, en liknande prevalens hos barn och vuxna med en topp under det femte decenniet av livet hos vuxna, medan 90% av barnen diagnostiseras mellan 2 och 14 år.

Etiologi av LoS är okänd, även om den sannolika utlösaren är en vaskulär skada som kulminerar i ökad kollagenproduktion och minskad kollagenförstöring .,

plack morphea lesioner har en initial inflammatorisk (eller aktiv) stadium av erytematösa till lilaceous dusky fläckar eller plack; med tiden blir centrum vit och sklerotisk, och gränserna tar på sig en karakteristisk ”lilaceous ring.”När det aktiva steget slutar kan vita sklerotiska plack med postinflammatorisk hyperpigmentering hittas. LoS klassificeras enligt klinisk presentation: den mest använda klassificeringen i litteraturen är” Mayo Clinic Classification”.,

Plaque morphea är den vanligaste presentationen hos vuxna, till skillnad från den linjära morphea som är vanligare hos barn och det presenterar ofta med fibros av underliggande vävnader upp till ben. Den subkutana vävnaden och muskelfascien är riktade mot den djupa morphea. Slutligen är den generaliserade och bullous morphea sällsynta kliniska enheter .,

Även om LoS är känt som en dermatologisk sjukdom, har det också rapporterats i litteraturen möjligheten till visceralt engagemang, vid överlappning med andra autoimmuna sjukdomar eller som möjligt utveckling mot en systemisk form; den senare möjligheten beskrevs anekdotiskt i pediatriska fall .

trots distinkta kliniska enheter, SSc och LoS nuvarande analoga histopatologiska fynd ; dessutom kan förekomsten av autoantikroppar eller Raynauds fenomen (RP) rapporteras även i LoS ., I detta perspektiv kan de representera två extremiteter av samma spektrum av sjukdom.

syftet med Vår studie var att retroaktivt utvärdera en stor SSC-kohort för att undersöka förhållandet mellan SSC och LoS.

2. Patienter och metoder

Vi studerade retroaktivt 330 patienter som uppfyllde ACR / EULAR-kriterierna för SSc med hänvisning till vår universitetsbaserade Reumatologienhet från januari 2003 till juli 2017.

den slutliga samexistensen av LoS-och SSC-diagnos söktes efter varje patient i journalerna., De kliniska, laboratorie-och instrumentala funktionerna var tillgängliga för alla patienter, från det första besöket på vårt hänvisningscenter och under hela uppföljningen. I varje patient registrerades beskrivningen av kutan skleros, för en tidig SSC-diagnos eller för att dokumentera progressionen av den kutana skleros.

vid LoS beskrevs lesionerna när det gäller antal, lokalisering, makroskopiska aspekter och histologiska egenskaper som erhållits genom hudbiopsi, vilket rutinmässigt föreskrivs för nya patienter., I dessa fall indikerades hänvisningen till vårt centrum av hudläkaren som först utvärderade ämnena.

systemiska symtom och tecken som framkallar SSc, såsom förekomst av RP eller akrocyanos, telangiectasias eller förkalkning, visceralt engagemang såsom interstitiell lungsjukdom eller esofagusdyskinesi rapporterades alltid. Hudsjukdomar som skiljer sig från morphea inkluderades också i posterna.

Laboratorieblodtester, inklusive erytrocytsedimenteringshastighet, C-reaktivt protein, blodcellsantal, lever -, njur-och sköldkörtelfunktionsbedömningar, registrerades rutinmässigt., Dessutom, spirometri, lungdiffusion för kolmonoxidtest, Bröst högupplöst datortomografi, ekokardiografi, nailfold videocapillaroscopy, och matstrupen röntgen utfördes i alla patienter vid baslinjen och under uppföljningen, enligt patienternas kliniska tillstånd.

möjliga exogena giftiga ämnen, såsom cigarettrökning, exponering i arbetet och miljön, och eventuell förekomst av comorbiditeter, rapporterades.

slutligen registrerades terapier som administrerades för både lokaliserad och systemisk sklerodermi.

3., Resultat

totalt presenterade 8/330 (2, 4%) SSC-patienter också LoS (Tabell 1). Sex SSc-kvinnliga patienter (1, 8%) hade en klinisk historia av LoS före SSC-diagnos (all begränsad SSC-subtyp). Medelåldern vid tidpunkten för LoS-debut i dessa 6 fall var 43, 5 år och mediantidsintervallet mellan Los och SSC-diagnos var 18 (intervall 0-156) månader.,v>

andra 2 SSC-patienter (50 F, 70 F) utvecklade LoS efter 5 respektive 10 års uppföljning, vid bagageutrymmet respektive det vänstra pretibiala området; båda patienterna var anticentromerepositiva och med begränsad SSc-delmängd i huden.

hudbiopsier bekräftade diagnosen LoS, som visar ospecifik inflammatorisk infiltration, kollagenfiberavsättning och dermis skleros.,

hos de 6 patienterna med LoS före SSc föregick Rp LoS i 2 fall på 48 respektive 4 månader; hos de återstående 4 patienterna inträffade RP efter LoS-debut tillsammans med andra SSC-systemiska symptom.

kutan involvering representerades av fläckar av hudskleros lokaliserade i lemmar, bagage eller ansikte; i ett fall rapporterades linjär LoS. En enda lesion hittades hos 3/6 patienter, medan de återstående fallen presenterade flera lesioner.

kutan begränsad SSc diagnostiserades hos alla patienter., Under uppföljningen utvecklade 4/8 patienter digitala sår (pitting ärr och sår på calcinos), 4/8 esofagopati bekräftad med barium swallow test och endast 1/8 interstitiell lungsjukdom. Dessutom klagade 5 / 8 patienter på artromyalgi i frånvaro av artrit eller myosit.

alla patienter genomgick ett nailfold videocapillaroscopy-test som visar ett typiskt SSC-mönster hos 6/8 patienter (aktivt mönster i 3, tidigt mönster i 3 fall).,

Serumantinukleära antikroppar detekterades hos alla patienter: 4 anticentromer, 2 antinukleolära, 1 Anti-Scl70 och 1 ANA spräcklig. Av intresse observerades positiviteten hos ANA hos 4/6 LoS-patienter före diagnosen SSc.autoimmun tyreoidit var en komorbiditet hos 2/8 patienter.

slutligen användes ingen lokal behandling för LoS, medan låg dos av systemiska steroider administrerades.

4., Diskussion

i denna studie utvärderade vi retroaktivt en stor kohort av SSC-patienter för att hitta de fall som också presenterade LoS; åtta patienter (2, 4%) hittades.

LoS och SSc är två distinkta kliniska enheter som kan dela vissa funktioner, såsom de histopatologiska fynden i huden och eventuell förekomst av antinukleära autoantikroppar. I detta perspektiv kan de representera två ändar av ett unikt sjukdomsspektrum .,

LoS och SSc kan inte differentieras genom histopatologisk undersökning eftersom de delar samma aspekter: lymfocytisk perivaskulär infiltration i retikulära dermis och svullna endotelceller i den tidiga fasen, följt av förtjockade kollagenbuntar infiltrerar hela dermis och sträcker sig till subkutant fett i den sena fasen, med förlust av eccrine körtlar och blodkärl och ”fett fångst.”Därför tillåter hudbiopsi inte att göra differentialdiagnos i sig; omvänt är den globala utvärderingen av den kliniska bilden grundläggande för diagnosen., LoS kännetecknas av frånvaron av sclerodactyly, RP, och nagel kapillärförändringar; dessutom, även om patienter med LoS har ofta ospecifika systemiska symptom, såsom sjukdomskänsla, trötthet, artralgi och myalgi, liksom förekomsten av autoantikroppar, är de typiska egenskaperna hos SSC visceralt engagemang frånvarande .

Även om förloppet av LoS vanligtvis är godartat, med långsam upplösning av hudskador, finns det data i litteraturen som tyder på att LoS inte är en uteslutande kutan sjukdom ., Det finns tecken på eventuella inre organ engagemang och samband med andra bindvävssjukdom, och utvecklingen mot SSc rapporterades hos barnpopulationen .

i denna studie dokumenterade vi den nära starten av både LoS och SSc hos 3 patienter och den uppenbara ”evolutionen” från LoS till SSc i andra 3 fall. Likväl ökar utseendet av LoS efter SSC-diagnos (2 av våra patienter och andra som beskrivs i litteraturen) hypotesen om enbart samexistens av LoS och SSc., Förekomsten av RP och serum ANA positivitet eller typiska videokapillaroskopiska förändringar kan betraktas som ”röda flaggor” av SSc-debut hos patienter med LoS, konsekvent med vad som rapporteras i litteraturen om pediatrisk population .

intressant, i vår studie rapporterades Ana positivitet hos 4/6 individer före diagnosen SSc. Annars var närvaron av ett sklerodermimönster vid videokapillaroskopi ett användbart resultat för formuleringen av SSC-diagnos .

samexistensen av SSC och LoS beskrevs redan hos 3, 2–6, 7% av SSc-patienterna . Toki et al., hittade 9 fall (M/F 3/6) av LoS av 135 SSc patienter, och 6 var ANA-negativa. I studien av Maricq utvecklade endast ett fall av 12 SSC 6 månader efter morphea, medan de 2 sjukdomarna presenterade samtida hos andra 4 patienter; i alla dessa fall beskrevs den begränsade SSC-delmängden. Chen et al. beskrivs 8 patienter med LoS av 220 SSC fall serien, och i 3 patienter LoS föregick uppkomsten av SSc. Återigen var negativ ANA signifikant utbredd i överlappningsämnena., Intressant, med tanke på alla SSC / LoS-fall som beskrivs i litteraturen plus våra 8-patienter, är LoS-och SSc-onseterna i allmänhet mycket nära (Genomsnittlig LoS – SSC-skillnadstid: år; Figur 1). Faktum är att förekomsten av två eller flera distinkta autoimmuna störningar tyder på närvaron av en gemensam autoimmunitetsbenägen bakgrund.,

Figur 1

grafisk representation av LoS-starten hos 33 patienter (25 fall från litteraturen plus våra 8 fall) om SSC-debut (färgade staplar motsvarar tiden mellan LoS och SSc-början). LoS kan förekomma före eller efter SSC-diagnos, huvudsakligen under en tidsperiod mellan -5 och + 5 år från SSC-debut (27/33, 81,8%). Att notera, i 5 patienter LoS och SSc presenteras samtida (””).,

å andra sidan hittade en prospektiv multicenterstudie utförd i fyra Franska akademiska dermatologiska avdelningar, inklusive 76 patienter med morphea och 101 ålders – och könsmatchade kontroller , inte prediktiva tecken på SSC-utveckling hos LoS-patienter, jämfört med kontroller. Faktum är att författarna drog slutsatsen att SSC och LoS inte är troliga som 2 enheter som tillhör samma sjukdomsspektrum.

huvudgränsen för vår studie är det lilla antalet patienter som presenterade både LoS och SSc., Samexistensen av dessa 2 störningar verkar dock vara ganska sällsynt; därför är det svårt att rekrytera stora fallserier. Därför bör resultaten av denna preliminära studie bekräftas i multicenter stora kohortbaserade undersökningar.

Sammanfattningsvis är LoS och SSc 2 distinkta kliniska enheter med autoimmunt ursprung, och de är sällan associerade med varandra., En möjlig förekomst av SSc hos LoS-patienter bör övervägas, särskilt i de fall där det finns tecken som tyder på SSc-utveckling, såsom RP, förekomst av SSC-specifika autoantikroppar eller videokapillaroskopiska abnormiteter; i dessa fall rekommenderas en noggrann klinisk och laboratorieuppföljning.

intressekonflikter

alla författare förklarar att de inte har några intressekonflikter..

författarnas bidrag

Giuggioli Dilia och Colaci Michele bidrog också till den här artikeln.,

bekräftelser

en tidigare version av detta arbete presenterades som en affisch vid den årliga European Congress of Rheumatology, EULAR 2017, med samma titel. Därför tackar författarna Dr. Carmela Esposito och Dr. Vincenzo Raimondo för deras vetenskapliga bidrag till förverkligandet av den ovan nämnda affischen.