Living Will

Advance Directive: Treatment Preferences (”Living Will”) – du har rätt att använda ett förhandsdirektiv för att säga vad du vill om framtida livsuppehållande behandlingsproblem., Det låter dig bestämma om livsuppehållande förfaranden i tre situationer: när döden från ett terminalt tillstånd är överhängande trots tillämpningen av livsuppehållande förfaranden; ett tillstånd av permanent medvetslöshet som kallas ett bestående vegetativt tillstånd; och slutstadiet tillstånd, vilket är ett avancerat, progressivt och obotligt tillstånd som resulterar i fullständigt fysiskt beroende. Du kan fylla i alla eller endast en del av de formulär som du använder. Olika former kan också användas.,

1. preferens vid Terminal skick

(om du vill ange vad din preferens är, initial endast en. Om du inte vill ange en preferens här, korsa hela avsnittet.)

om mina läkare intygar att min död från ett terminalt tillstånd är nära förestående, även om livsuppehållande förfaranden används:

_____ 1. Håll mig bekväm och låt naturlig död inträffa. Jag vill inte ha några medicinska ingrepp som används för att försöka förlänga mitt liv. Jag vill inte ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

eller

_ _ _ _ 2., Håll mig bekväm och låt naturlig död inträffa. Jag vill inte att medicinska ingrepp används för att försöka förlänga mitt liv. Om jag inte kan ta tillräckligt med näring genom munnen, vill jag dock ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

eller

_ _ _ _ 3. Försök att förlänga mitt liv så länge som möjligt, med alla tillgängliga ingrepp som i rimlig medicinsk bedömning skulle förhindra eller fördröja min död. Om jag inte kan ta tillräckligt med näring genom munnen, vill jag ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.,

1. preferens vid ihållande vegetativt tillstånd

(om du vill ange vad din preferens är, initial endast en. Om du inte vill ange en preferens här, korsa hela avsnittet.)

om mina läkare intygar att jag är i ett bestående vegetativt tillstånd, det vill säga om jag inte är medveten och inte är medveten om mig själv eller min miljö eller kan interagera med andra, och det finns ingen rimlig förväntan att jag någonsin kommer att återfå medvetandet:

_____ 1. Håll mig bekväm och låt naturlig död inträffa., Jag vill inte ha några medicinska ingrepp som används för att försöka förlänga mitt liv. Jag vill inte ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

eller

_ _ _ _ 2. Håll mig bekväm och låt naturlig död inträffa. Jag vill inte att medicinska ingrepp används för att försöka förlänga mitt liv. Om jag inte kan ta tillräckligt med näring genom munnen, vill jag dock ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

eller

_ _ _ _ 3., Försök att förlänga mitt liv så länge som möjligt, med alla tillgängliga ingrepp som i rimlig medicinsk bedömning skulle förhindra eller fördröja min död. Om jag inte kan ta tillräckligt med näring genom munnen, vill jag ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

1. preferens vid Slutskedestillstånd

(om du vill ange vad du föredrar, första endast en. Om du inte vill ange en preferens här, korsa hela avsnittet.,)

om mina läkare intygar att jag är i ett sluttillstånd, det vill säga ett obotligt tillstånd som kommer att fortsätta i sin kurs fram till döden och som redan har resulterat i förlust av kapacitet och fullständigt fysiskt beroende:

_____ 1. Håll mig bekväm och låt naturlig död inträffa. Jag vill inte ha några medicinska ingrepp som används för att försöka förlänga mitt liv. Jag vill inte ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

eller

_ _ _ _ 2. Håll mig bekväm och låt naturlig död inträffa. Jag vill inte att medicinska ingrepp används för att försöka förlänga mitt liv., Om jag inte kan ta tillräckligt med näring genom munnen, vill jag dock ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

eller

_ _ _ _ 3. Försök att förlänga mitt liv så länge som möjligt, med alla tillgängliga ingrepp som i rimlig medicinsk bedömning skulle förhindra eller fördröja min död. Om jag inte kan ta tillräckligt med näring genom munnen, vill jag ta emot näring och vätskor med rör eller andra medicinska medel.

1. smärtlindring

oavsett vad mitt tillstånd, ge mig medicinen eller annan behandling jag behöver för att lindra smärta.,

1. vid graviditet

(frivilligt, endast för kvinnor i barnafödande år; formulär giltigt om det lämnas tomt)

om jag är gravid ska mitt beslut om livsuppehållande förfaranden ändras på följande sätt:
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

1. effekt av angivna preferenser
   (Läs båda dessa uttalanden noggrant. Sedan, första en bara.)

_ _ _ _ _ 1., Jag inser att jag inte kan förutse allt som kan hända efter att jag inte längre kan bestämma mig själv. Mina angivna preferenser är avsedda att vägleda den som fattar beslut för min räkning och mina vårdgivare, men jag tillåter dem att vara flexibla vid tillämpningen av dessa uttalanden om de anser att det skulle vara i mitt bästa intresse.

eller

_ _ _ _ 2. Jag inser att jag inte kan förutse allt som kan hända efter att jag inte längre kan bestämma mig själv., Ändå vill jag att den som fattar beslut för min räkning och mina vårdgivare ska följa mina angivna preferenser exakt som skrivet, även om de tror att något alternativ är bättre.

signaturer och vittnen

genom att signera nedan som deklaranten anger jag att jag är känslomässigt och mentalt kompetent att göra detta förhandsdirektiv och att jag förstår dess syfte och effekt. Jag förstår också att detta dokument ersätter alla liknande förhandsdirektiv som jag kan ha slutfört före detta datum.,

deklarantens underskrift _________________________ Datum ____________________

Skriv ut namn __________

deklaranten undertecknade eller erkände undertecknandet av detta dokument i min närvaro och, baserat på personlig observation, verkar vara känslomässigt och mentalt kompetent att göra detta förhandsdirektiv.

vittnets underskrift _________________________ Datum ____________________

Skriv ut namn ________________________________

vittnets underskrift _________________________ Datum ____________________

Skriv ut namn ________________________________