introduktion

terminologi

American Heart Association/American Stroke Association (AHA / ASA) har definierat en intracerebral blödning (ICH) som en fokal samling av blod i hjärnparenkymen eller ventrikulärt system som inte är resultatet av trauma. ICHs kallas ofta ”spontan”, ”icke-traumatisk” eller ”primär”. Samma terminologi gäller hjärnstammen blödningar., Vissa termer fokuserar endast på pons, och därför används etiketten ”primär pontinblödning”. Andra inkluderar också tegmental delar. Vi har dock märkt en inkonsekvens: vissa grupper använder termen ”pontinblödning” för blödningar som också expanderar till tegmentum (mesencephalon). Därför föreslår vi att man använder termen ”hjärnstamblödning” för att ta itu med hjärnstammen som en funktionell och anatomisk enhet.

epidemiologiska egenskaper – förekomst, riskfaktorer och dödlighet

i utvecklade länder är stroke fortfarande en av de främsta orsakerna till död och sjuklighet., Spontan ICH är den bakomliggande orsaken till upp till 19,6% av alla slag . Sex till tio procent av spontana ICHs är lokaliserade i hjärnstammen. Risken för ICH ökar kontinuerligt med åldern. Hjärnstamblödningar förekommer emellertid i en yngre patientgrupp, med den högsta incidensen hos patienter mellan 40 år och 60 år . Den vanligaste orsaken till primär blödning i hjärnstammen är högt blodtryck ., Tidigare studier har noterat en högre fördelning av ICHs hos kokainanvändare, men ingen betydelse har givits förhållandet mellan denna riskfaktor och lokalisering till hjärnstammen (fig. 1 presenterar ett illustrativt fall).

fullskärm

vaskulära missbildningar, mestadels cavernom och arteriovenösa missbildningar (AVMs), kan vara sekundära orsaker till hjärnstamblödningar . Hjärnstammen blödningar är förknippade med den högsta dödligheten bland spontana ICHs . Deras rapporterade dödlighet varierar mellan 47% och 80%.

klinisk presentation

Hjärnstamblödning är en akut neurologisk sjukdom med mycket plötslig insättande effekt., Det är förknippat med tidig primär koma, motoriska störningar (t .ex. tetraplegi, hemiplegi eller extensor posturing), andningsstörningar, hypertermi och pupillära abnormiteter (t. ex. precisionselever, anisokori) till följd av förstörelsen av basen eller tegmentum. I datortomografi (CT) och post-magnetisk resonanstomografi (MRI) eran kan även små blödningar identifieras, vilket resulterar i en eventuell presentation av ett bredare spektrum av symtom., I motsats till pontininfarkt utvecklas dock pontinblödningar sällan långsamt nog för att presentera initiala symptom som återspeglar förekomsten av progressiv skada på kranialnerven och deras kärnor . Tidigare retrospektiva studier har betonat att allvarliga initiala neurologiska underskott, särskilt tidig koma, behovet av mekanisk ventilation och hydrocephalus, är förknippade med dålig prognos . Pupillära abnormiteter visar inte en signifikant korrelation med resultatet ., Patienter som blöder sekundärt in i hjärnstammen på grund av cavernom eller arteriovenösa missbildningar visar vanligtvis mindre allvarliga initiala symtom och har mer gynnsamma resultat . Dessa sekundära blödningar har olika dynamik till primära blödningar eftersom de expanderar mer än störande. Därför har vi uteslutit dem från denna översyn.

radiologiska parametrar och deras inverkan på resultatet

Brainstem ICH är en medicinsk nödsituation, och därför måste diagnostik förvärvas snabbt., MRI har visat sig vara mer exakt än CT-avbildning vid differentiering mellan blödningsåldrar och därför vid diagnos av äldre ICHs. För akut ICHs erbjuder de samma grad av noggrannhet . På grund av sin snabba tillgänglighet är CT-skanningen fortfarande den valfria avbildningsmodaliteten för utvärdering av hjärnstamblödningar. Dessutom utgör instabila patienter i akut nöd en utmaning när det gäller MR: Mr är riskabelt för dem på grund av dess långa varaktighet och den begränsade tillgången till patienten. Därför har tidigare studier försökt att förutsäga resultatet beroende på radiologiska CT-fynd ., MRI kan dock fungera som ett uppföljningsdiagnostiskt verktyg som inte bara är till hjälp för prognostisering, men också för att identifiera den exakta förlängningen av lesionen, liksom de långsiktiga effekterna av hjärnstammen blödning, t. ex. olivary degeneration (se även fig. 1).

olika typer av klassificeringar har föreslagits för hjärnstamblödningar, främst baserat på axiella CT-egenskaper hos exakt lokalisering och anatomisk spridning . Vissa klassificeringar inkluderar tegmentala delar (mesencephalon), och andra koncentrerar sig enbart på pontinblödningar (fig. 2)., I en studie av 62 fall 1992, Chung et al. klassificeras hjärnstammen blödningar i fyra olika typer: (1) den ”massiva” typ, som de definieras av sina bilaterala spridning i både grund pontis och tegmentum; (2) det ”bilaterala tegmental” typ, som ockuperade den bilaterala tegmentum bara; (3) ”basal-tegmental” typ, som var lokaliserad i korsningen mellan grundval pontis och tegmentum bilateralt, och (4) ”små ensidiga tegmental” typ, som avses blödningar ligger helt och hållet i den ensidiga tegmentum . Överlevnadsgraden för typerna visades vara 7, 1%, 14.,3%, 26, 1% respektive 94, 1%. Andra grupper (Rabinstein et al. och Balci et al.) försökte förenkla denna klassificering i tre typer genom att kombinera de basala och bilaterala tegmentelltyperna i en grupp . Men en 1999 studie av Fong et al. med 39 fall hittades en överlevnadsgrad på 30,8% för den bilaterala tegmentaltypen och en 100% överlevnadsgrad för basal-tegmentaltypen. Detta tyder på att det inte är motiverat att gruppera de två platserna tillsammans ., I allmänhet är tidigare studier överens om att basal-tegmentum och små ensidiga tegmentumblödningar är förknippade med mer gynnsamma resultat, medan nästan alla massiva blödningar och de flesta bilaterala tegmentala blödningsfall är prognostiskt dåliga .

fullskärm

Russell et al. föreslog ett annat tillvägagångssätt. De delade hjärnstammen hematom i tre typer: central, dorsolateral tegmental och tegmentobasilar ., Stora hematom som härrör från arteriell hypertension upptog i allmänhet de centrala pons, vilket ledde till en snabb, dödlig klinisk kurs på grund av involvering av retikulärsystemet. Partiella pontinhematom, som oftast förekommer på grund av brist på kryptiska vaskulära missbildningar, begränsades till den laterala halvan av pons, vilket skonade retikulärsystemet. Dessa kan vara antingen dorsolateral tegmental eller tegmentobasilar.

i en studie av 19 patienter med pontinblödningar 2012, Nishizaki et al. kombinerade klassificeringarna av Russel et al. och Chung et al. med vissa ändringar., De resulterande klassificeringarna är massiva, tegmentobasilar, tvärgående oval och liten ensidig . Nishizaki et al. definierat det tvärgående ovala hematomet som ett elliptiskt hematom med bilateralt engagemang av basen, tegmentum eller basal-tegmental korsning. Denna typ liknade en typ i Chungs klassificering, för vilken den basala-tegmentala korsningen mellan basen pontis och tegmentum var inblandad bilateralt. Nishizaki et al., hittade en dödlighet på 25% i fall med tvärgående ovala eller små ensidiga hematom och en dödlighet på 65% i fall med massiva eller tegmentobasilar hematom .

Wessels et al. granskade kliniska data från 29 på varandra följande patienter med primär pontinblödningar (PPHs) 2004 och delade PPHs i tre nya typer utan att nämna unilateralism eller bilateralism: (1) dorsal, (2) ventral och (3) massiv . Studier med denna klassificering rapporterade att ventrala eller massiva hematom var relaterade till hög mortalitet, medan dorsala hematom hade ett gynnsamt resultat ., Jang et al. genomförde en resultatstudie med 281 patienter och använde Wessels klassificering. Det fann 30-dagars dödlighet av 66,9, 24,7 och 1,5%. Studien undersökte också 90-dagars funktionell återhämtning och fann priser på 3.8%, 14.8% och 14.9% för massiva, ventrala och dorsala PPHs respektive .

i en annan studie av 39 på varandra följande patienter av Dziewas et al., trans-axiella pontinblödningar (PHs) delades in i tre subtyper enligt Kase och Caplan: (1) stort paramedian PH, (2) ensidigt BASOTEGMENTALT PH och (3) lateralt tegmentalt PH. dziewas et al., rapporterade att paramedian PH var relaterat till ett dödligt utfall, medan lateralt tegmentalt PH var associerat med en gynnsam prognos .

trots alla dessa variationer i anatomiska klassificeringssystem är litteraturen överens om följande punkter: hematomstorlek (vanligtvis gränsvärdena för att förutsäga utfallsintervallet mellan 4 och 5 ml för volym eller 20 och 27 mm för trans-axiell diameter) och radiologiska tecken på akut hydrocephalus korrelerar med dåliga resultat ., Alla studier av hjärnstamblödningar under de senaste två decennierna visade att ensidiga tegmentala blödningar hade gynnsamma resultat, medan bilaterala basala blödningar och blödningar, inklusive främre segment (så kallade massiva), hade de värsta resultaten (fig. 3). För alla patienter med radiologiska fynd mellan dessa två ytterligheter var överlevnadsresultatet mycket svårt att förutsäga baserat på enbart CT.,

fullskärm

elektrofysiologi

vikten av att bestämma goda förutsägelsesparametrar för funktionell återhämtning i denna patientgrupp, där överlevande ofta beskrivs som i ett allvarligt inaktiverat tillstånd, är tydlig . Avbildningsparametrar förmedlar inte någon realtidsinformation om den funktionella integriteten hos kortikospinalkanalen och somatosensoriska vägen. Användningen av neuromonitoring är allmänt erkänd som ett objektivt verktyg när det gäller att förutsäga funktionell återhämtning efter stroke., Lite litteratur finns tillgänglig om användning av neuromonitoring för att förutsäga resultatet och för att styra terapeutiskt beslutsfattande hos patienter med hjärnstamblödningar .

Roll elektroencefalogram (EEG) i hjärnstammen övervakning är fortfarande mycket omtvistad. Det har visats att stimuleringen av hjärnstammen (t .ex. retikulär bildning) framkallar förändringar i EEG., Men att utföra en EEG som en del av hjärnstammen övervakning, och särskilt i hjärnstammen dödsdiagnostik, påstås vara mer lugnande för patienternas släktingar än praktiskt nog för att styra klinisk beslutsfattande, av den uppenbara anledningen att inspelning av en EEG från hårbotten knappast kan testa hjärnstammen funktion (fig. 4 presenterar ett illustrativt fall).

fullskärm

elektrofysiologiska undersökningar såsom somatosensory framkallade potentialer (SSEPs), hjärnstammen auditiva framkallade potentialer (BAEPs) och motor framkallade potentialer (ledamöter i Lem muskler och corticobulbar ledamöter (CoMEPs) i kranialnerven innerverade muskler) finns tillgängliga för att övervaka den funktionella integriteten hos motorvägar som passerar genom hjärnstammen. Före införandet av parlamentsledamöter var BAEPs och Ssep de enda två standardverktygen vid kirurgiska ingrepp i och runt hjärnstammen., Det var dock endast möjligt att övervaka cirka 20% av hjärnstammen med bara dessa två neuromonitoring modaliteter (BAEPs och SSEPs) . För att få information i realtid om den funktionella integriteten hos motorvägarna som passerar genom hjärnstammen (corticospinal tract, CST) appliceras transkraniell elektrisk stimulering (TES). Multipulse TES gör LEDAMOT inspelning under narkos . MEP-svar registreras företrädesvis från de distala musklerna i hand och fot., För CoMEPs appliceras TES på motorremsan (M1) för kranialmotorns nerver, och CoMEPs registreras i lämpliga muskler, d.v. s. de innerverade av kranialmotorns nerver (fig. 5). Seong et al. visade att den kombinerade användningen av Ssep och parlamentsledamöter i Neurocritical Care Unit var ett pålitligt och användbart verktyg för att förutsäga funktionell återhämtning hos patienter med hjärnstamblödningar . Dessutom Seong et al. han insisterade på att kombinationen av parlamentsledamöter och Ssep var ett kraftfullare verktyg än att mäta antingen tvärdiametern eller volymen med CT., I sin studie delades 14 patienter med primär pontinblödning in i grupper med bra resultat och dåligt resultat enligt den modifierade Rankin-poängen (mRS). När MEP-och SEP-poängen summerades (EP-summan) hade mRS och funktionell ambulatorisk kategori Det högsta värdet .

fullskärm

behandling

konservativ behandling

prehospital och akutmottagning för hjärnstammen ICH inkluderar noggrann övervakning, säkring av luftvägarna, tillhandahållande av kardiovaskulärt stöd och korrigering av de underliggande hemostatiska abnormiteterna. Hyperglykemi och hypoglykemi bör undvikas. I 2015, Hemphill et al. lade till en ny förvaltningsrekommendation, behandling av feber, till de väl citerade AHA / ASA-riktlinjerna för hantering av spontan., Detta berodde på att varaktigheten av feber har associerats med dålig prognos och hematomtillväxt . Blodtryckshantering i ICH har diskuterats ingående nyligen. Dagens AHA/ASA riktlinjer, till största delen påverkas av INTERACT2 studie, tyder på att tidig intensiv sänkning av BP till 140 mm Hg är säker och kan vara effektivt för patienter som uppvisar ett Glasgow Coma Score (GCS) >5 och en 150-220 mm Hg systoliskt BP., ATACH-2, en metaanalys från 2017 som inkluderade fem studier och 4360 patienter, bekräftade därefter att intensiv, akut sänkning av BP är säker, men fann att den inte har någon klinisk fördel när det gäller dödlighet eller funktionellt resultat .

det finns en brist på tydliga hjärnstammen hematomhanteringsrekommendationer om när man ska överväga att behandlingen avslutas på grund av dålig prognos. Dessa beslut kan vara ganska utmanande eftersom hjärnstammen blödning patienter är ofta yngre än andra ICH patienter ., Enligt vår erfarenhet kräver detta beslutsfattande inte bara en nära översikt över patientens samtidiga sjukdom, radiologiska fynd, initiala neurologiska symtom och kurs efter behandling, men också patientens antagna vilja och (oftast) kulturella faktorer (fig. 6 presenterar ett illustrativt fall).

fullskärm

kirurgiska begrepp

neurokirurgiska ingrepp som evakuering av hematom är fortfarande kontroversiella för ICH eftersom randomiserade kliniska studier inte har visat någon tydlig fördel för kirurgisk hantering., Begreppsmässigt är evakueringen av hematom syftar inte bara till att minska Mass effekt och intrakraniellt tryck (ICP), men också för att avlägsna de hemorragiska produkter, som orsakar inflammation och nedbrytning av hjärnparenkym. Hjärnstammen är särskilt känslig för dessa cytotoxiska effekter .

vid sekundär hjärnblödning på grund av ett cavernom rekommenderas kirurgisk evakuering efter cirka två veckor att patienten stabiliseras och att hematomet organiseras ., För primära hematom i bakre fossa rekommenderar dock riktlinjerna AHA / ASA att man överväger kirurgiskt avlägsnande av cerebellära blödningar, men inte av hjärnstammen blödningar. Riktlinjerna avråder även tydligt mot kirurgisk evakuering av hjärnstammen hematom .

den Pågående kliniska prövningar planerar att leverera nya uppgifter om hemicraniectomy (SWITCH) och minimal invasiva metoder (MISTIE III och MISTICH) till kirurgisk ICH förvaltning. Infratentorial ICH har dock, utan undantag, uteslutits från alla dessa studier. 1984, De Pian et al., sammanförde 50 hjärnstammen hematom fall från 22 italienska centra, och visade att det fanns något värde för kirurgisk evakuering i kroniska fall . Två Japanska grupper (Takahama et al. och Hara et al.) föreslog stereotaktisk aspiration. De fann ett gynnsamt funktionellt resultat hos kirurgiskt behandlade patienter jämfört med patienter med konservativt hanterade hematom .

ett mer vanligt utfört kirurgiskt ingrepp vid hjärnstam hematom är det externa ventrikulära dräneringsförfarandet (EVD)., En EVD är indicerad i fall som förekommer med kliniska och radiologiska tecken på hydrocephalus. Detta är ofta fallet när blödningen sträcker sig till det ventrikulära systemet . Som nämnts ovan har hydrocephalus förknippats med dåliga resultat vid hjärnstamblödningar, och man kan hävda att dess indikation därför bör utvärderas noggrant. Murata et al. fann ingen signifikant förbättring i resultatet när hydrocephalus behandlades med ventrikulär dränering ., I en retrospektiv, observationell, single-centre studie som fokuserade på jämförelsen av dekompressiv kraniektomi, medicinsk terapi och EVD placering hos patienter med blödningar i den bakre fossa (med fokus på cerebellära blödningar med och utan hjärnstammen engagemang), Luney et al. hittade en signifikant ökning av hydrocephalus och intraventrikulära blödningar hos patienter som behandlades med EVD-placering .

slutsats

primära hjärnstamblödningar är fortfarande förknippade med dåliga resultat jämfört med andra former av spontan ICH., Negativa prognostiska faktorer är koma vid antagning, behovet av mekanisk ventilation, hematomvolym och den ventrala förlängningen av blödningen. Många grupper har försökt att klassificera hjärnstammen blödningar enligt radiologiska parametrar såsom anatomisk spridning, hematomstorlek och tecken på hydrocephalus. För att sammanfatta deras resultat är de alla överens om föreningen av dåligt resultat med så kallade ”massiva” blödningar och föreningen av god prognos med ensidiga tegmentala blödningar., Alla fall mellan dessa två ytterligheter visar stor variation i överlevnad och funktionell återhämtning (se botten av fig. 7). Därför måste klinisk presentation och andra surrogatmarkörer övervägas för att möjliggöra bättre tidig prognos för patienten och deras familj och för att styra klinisk beslutsfattande.

fullskärm

enligt vår mening, förutom nära neurologiska undersökningar, ger den kombinerade användningen av Ssep, BAEPs, parlamentsledamöter och CoMEPs det mest omfattande sättet att förutsäga funktionell återhämtning hos patienter med hjärnstamblödningar., I framtiden kommer en prospektiv studie om neuromonitoring hos patienter med hjärnstamblödningar att vara nödvändig för att definiera specifika parametrar som korrelerar med goda och dåliga resultat.

för närvarande är behandlingen fortfarande konservativ neurokritisk vård. Välkända riktlinjer råder tydligt mot kirurgisk ingrepp i primära hjärnstamblödningar. Datauppsättningen som stöder denna rekommendation är dock liten eftersom ICH i den bakre fossan har uteslutits från stora ich-kirurgiska interventionstester tidigare, liksom från de som planeras för framtiden., EVD anges formellt i fall som förekommer med hydrocephalus. Men dess fördel för dem som uppvisar hjärnstamblödningar har ännu inte bevisats.

generellt har det förekommit få studier om neurokirurgisk hantering av hjärnstamblödningar, och de flesta av de befintliga utfördes före det nuvarande årtusendet började. Därför ser vi begränsningar i anpassningen av dessa resultat och rekommendationer till dagens kliniska praxis., Vid jämförelse av siffrorna skiljer sig nyare studier från äldre studier, vilket visar bättre överlevnadsgrad för samma radiologiska blödning undertyper.

hjärnstammen blödningshantering behöver omvärderas och återuppbyggas för att uppdatera siffrorna för incidens, mortalitet, utfall, prognostiska faktorer, standardiserad hantering och indikering av kirurgiska ingrepp. Antalet fall är dock begränsat. Därför rekommenderar vi ett nationellt eller internationellt register som kommer att samla in data och belysa det aktuella tillståndet för hjärnstammen blödning behandling., Detta kan vara ett viktigt steg för framtida kliniska prövningar som undersöker nya behandlingsalternativ för hjärnstamblödningar.