hantering av Posterior reversibelt syndrom hos Preeklamptiska kvinnor
Abstrakt
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) är ett neurologiskt syndrom associerat med ett antal tillstånd inklusive preeklampsi. Det kännetecknas av anfall, förändring av medvetandet, synstörningar och symmetriska vita materia abnormiteter, typiskt i de bakre parietooccipitala regionerna i hjärnhalvorna, vid beräknad tomografi (CT) och magnetisk resonans (Mr)., Vi rapporterar tre nya fall av PRES hos preeklamptiska patienter och beskriver hanteringen av dessa patienter. Vi presenterar en kort genomgång av andra fall i litteraturen, med särskild uppmärksamhet på anestesihantering.
1. Inledning
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) är ett neurologiskt syndrom associerat med ett antal tillstånd inklusive preeklampsi, eklampsi, allvarligt högt blodtryck, njursvikt, systemisk lupus erythematosus, och antagandet av immunosuppressiva medel ., Det kännetecknas av huvudvärk, förvirring, kräkningar, förändrat medvetande, synstörningar och anfall. Symmetriska vita materia abnormiteter som tyder på ödem ses vid datortomografi (CT) och vid magnetisk resonansbildning (Mr), vanligtvis men inte uteslutande i de bakre parietooccipitala regionerna i hjärnhalvorna. Patofysiologin hos PRES har inte blivit helt klarlagd men högt blodtryck och endotelskada verkar vara nästan alltid närvarande., Vasogent ödem eller vasokonstriktion som resulterar i cytotoxiskt ödem är förmodligen ansvarig för den kliniska och Neuroradiologiska bilden . PRES är vanligtvis reversibel, men permanent skada kan uppstå om cerebral ischemi eller blödning uppstår. Ett snabbt, tvärvetenskapligt terapeutiskt svar rekommenderas därför.
Vi presenterar tre fall av PRES hos preeklamptiska kvinnor, med särskild uppmärksamhet på anestesihantering.
2., Fall 1
en 29-årig nulliparös afrikansk kvinna vid 37 veckors graviditet togs in i det obstetriska akutrummet med brist på fostermembran och oregelbundna livmoderkontraktioner. Hennes graviditet hade varit händelselös med dokumenterat normalt blodtryck fram till 4 dagar innan. Femton minuter efter hennes ankomst verkade hon förvirrad och hennes blodtryck var 210/120 mmHg. Ett tillstånd av letargi utvecklas progressivt (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), omväxlande med episoder av agitation som krävde sedering med intravenös midazolam., Laboratorieundersökningar visade mild höjning av LDH (410 mU/mL), AST (58 mU/mL) och ALT (47 mU/mL) med proteinuri något över referensområdet. Partiell korrigering av hypertoni (160/110 mmHg) uppnåddes med muntliga nifedipin, intravenös labetalol, och magnesiumsulfat (4 g bolus och därefter 1 g/h genom kontinuerlig infusion). Kejsarsnitt utfördes utan komplikationer under generell anestesi. Propofol, fentanyl och succinylkolin användes för induktion. Sevofluran 1 MAC (minsta alveolära koncentration), fentanyl och mivacurium användes för underhåll., Intraoperativ övervakning utfördes med 5-bly EKG, invasivt blodtryck, pulsoximetri, kapnometri och sluttidal koncentration av sevofluran. Den nyfödda vägde 2,52 kg och presenterade Apgar-poäng på 2 vid 1 minut och 6 vid 5 minuter, med arteriellt pH 7.17 och basöverskott -11 millimol/L. han överfördes till den neonatala intensivvården. Vid uppvaknandet var mamman fortfarande upprörd och stuporös och klagade över blindhet. CT visade hypodense lesioner i hjärnstammen, i vänster basala ganglier och i occipitala loberna i hjärnhalvorna., Hon blev antagen till intensivvården (ICU). Hennes blodtryck återställdes till normala värden med oral nifedipin och intravenös kontinuerlig infusion av labetalol och urapidil. Tjugofyra timmar efter leverans visade Mr inklusive T2-FLAIR och DWI en radiologisk bild som tydde på PRES, med flera områden av förändrad signalintensitet i hjärnstammen, i de nedre vänstra temporala och occipitala loberna, i den nedre högra parietala occipitala loben och i vänstra basala ganglierna (figurerna 1 och 2), medan diffusionsvägda bilder var normala., Fyrtioåtta timmar efter leverans var neurologisk undersökning normal, hennes syn hade helt återvänt och hon överfördes till den obstetriska enheten. På den sjunde dagen släpptes hon från sjukhuset i god hälsa med antihypertensiv behandling. Uppföljnings Mr vid 1 månad från händelsen var helt normalt. Neonatal utfall var bra.
patologisk undersökning av placentan avslöjade kronisk hypoxi, decidual vaskulopati och fibrous stroma hos chorionic villi.
3. Fall 2
en 26-årig nulliparous kaukasisk kvinna vid 38 veckors graviditet kom till obstetrisk akutmottagning som klagade över fullständig blindhet och huvudvärk., Hon hade fått 30 kilo sedan början av graviditeten och vägt 120 kilo (BMI = 44). Fram till dess hade hennes graviditet varit fri från komplikationer. Hennes blodtryck var 205/105 mmHg och hon hade svårt perifert ödem. Laboratorieundersökningar visade hög LDH (271 mu/mL) utan några andra anomalier. Arteriell hypertoni kontrollerades endast delvis av oralt nifedipin med intravenös infusion av labetalol och magnesiumsulfat. Kejsarsnitt utfördes., På grund av den förutspådda svåra hanteringen av luftvägarna (full mage, fetma och El Ganzouri poäng 6) Och eftersom hon hade ett normalt medvetandetillstånd valdes Singelskott subaraknoidbedövning (12 mg hyperbarisk 0,5% bupivakain vid L4-L5-nivå). Den anestetiska sympatiska blockaden, i kombination med den pågående antihypertensiva behandlingen, var förknippad med god kontroll av blodtryck och ingen hypotension. Inga bedövningsmedel eller kirurgiska komplikationer uppstod. Det nyfödda vägde 3,8 kg och presenterade Apgar-poäng på 9 vid 1 minut och 10 vid 5 minuter, med arteriellt pH 7.,2 och base excess -6 millimol/L. Hjärna CT visade hypodense occipital lesioner (Figur 3). Patienten överfördes till ICU, där intravenös nitroprussid startades på grund av recrudescens av högt blodtryck. Fyra timmar efter kejsarsnittet hade blindhet löst, men rätt ansiktsdropp och mild pares av höger ben observerades. Feokromocytom och njurdysfunktion exkluderades genom abdominal CT och hormonella analyser. Tre dagar senare släpptes hon från ICU med normalt blodtryck kontrollerat av oral antihypertensiv behandling och normala neurologiska fynd., MRI inklusive T2-känsla och DWI utförde 7 dagar senare var normalt (Figur 4). Diagnos av PRES gjordes på grundval av reversibiliteten av symtom och av de radiologiska lesionerna. På den sextonde dagen släpptes hon från sjukhuset i god hälsa med antihypertensiv behandling. Placental undersökning visade kronisk hypoxi, intimal hyperplasi av stromala kärl och intervillous trombus.
4. Fall 3
en 34-årig nulliparös kaukasisk kvinna vid 34 veckors graviditet med just diagnostiserad svår preeklampsi genomgick kejsarsnitt under epiduralanestesi. Hon hade presenterat med högt blodtryck (190/110 mmHg), proteinuri (5 g/dö), oliguri, huvudvärk, förhöjt ALAT (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL) och intrauterin tillväxtrestriktion., Hennes BMI var 46. Hon behandlades med kontinuerlig infusion av magnesiumsulfat och labetalol och oral nifedipin. Det nyfödda vägde 2,09 kg och presenterade Apgar-poäng på 4 vid 1 minut och 8 vid 5 minuter, med arteriellt pH 7.18 och basöverskott -9.6 millimol/L. han överfördes till neonatal ICU.,
tre dagar efter leverans stoppades magnesiumsulfat-och labetalol-infusionerna eftersom hennes blodtryck hade stabiliserats och eftersom laboratoriefynd hade förbättrats, men den fjärde dagen efter kejsarsnittet blev hon antagen till ICU på grund av flera generaliserade tonisk-kloniska anfall, ansiktsdropp, förvirring och oförmåga att lyda enkla kommandon (GCS 13). Behandling med oralt nifedipin och infusion av magnesiumsulfat och labetalol återinsattes. Elektroencefalogram visade theta och delta rytm., Intravenös fenytoin, urapidil och nitroprussid introducerades på grund av persistensen av anfall och högt blodtryck. Feokromocytom och njursjukdom exkluderades. Två CT-hjärnskanningar, en vid tidpunkten för tillträde och ytterligare 48 timmar senare, var normala. MRI inklusive T2-FLAIR visade emellertid förändrad signalintensitet bilateralt i den insulära cortexen och putamen. Motsvarande DWI visade en liten signalhöjning (figur 5-6). Detta fynd, som togs med patientens kliniska egenskaper, var suggestivt av PRES., Antihypertensiv behandling fortsatte tills hennes urladdning från ICU 8 dagar senare, när anfall helt hade upphört.
en neurologisk undersökning tjugo dagar senare var normal. Hon släpptes ut från sjukhuset med oral antihypertensiv behandling. MRI utförs 1 månad senare visade minskning men inte försvinnandet av hjärnskador bekräftar att PRES är inte alltid reversibel. Placental undersökning visade allvarlig kronisk hypoxi, flera infarkter och kronisk villit-intervillit.
5., Diskussion
en sökning av litteraturen om PRES hos obstetriska patienter publicerade under de senaste tio åren (PubMed, nyckelord ”PRES och graviditet”, ”PRES och preeklampsi”) visade upp mer än 50 rapporter som involverar 120 kvinnor, före (50%) och efter (50%) leverans. PRES kan anses ligga till grund för de neurologiska manifestationerna av preeklampsi / eklampsi . Vissa fall observerades i mycket tidig graviditet (före den 20: e graviditetsveckan) och vissa var förknippade med intrauterin död ., De flesta kvinnor hade svår preeklampsi (definierad som arteriellt blodtryck >170/110 mmHg) men sällsynta fall av PRES hos gravida kvinnor med normalt blodtryck och utan preeklampsi beskrivs också .
grad av hypertoni var inte associerad med omfattningen av cerebrala lesioner. Cerebralt ödem kan uppstå vid lägre nivåer av arteriellt blodtryck på grund av endotelskada , vilket indikeras av det faktum att den vanligaste rapporterade förändringen i laboratorieundersökningar är en hög nivå av LDH .,
en bildtagningsstudie (CT eller MR) behövs för att utesluta andra diagnoser som cerebral venös trombos eller akut cerebrovaskulär olycka eller tumör. I synnerhet är diffusionsvägd bildbehandling nödvändig för att snabbt skilja mellan vasogent och cytotoxiskt ödem. Trots sin överlägsna känslighet jämfört med CT (som visas i fall 3 i vår studie) utfördes dock Mr med diffusionsvägd bildbehandling i endast 30% av fallrapporterna .,
terapi är vanligtvis densamma som för eklampsi: avlägsnande av den bakomliggande orsaken med utförandet av en kejsarsnitt, efter ett obligatoriskt försök att snabbt stabilisera moderns status med hjälp av antihypertensiva läkemedel, särskilt labetalol, nifedipin och magnesiumsulfat. Korrigeringen av högt blodtryck måste utföras försiktigt, eftersom en snabb minskning av blodtrycket med mer än 15% -25% kan förvärra det cytotoxiska ödemet och kompromissa uteroplacental perfusion., Låga blodnivåer av magnesium befanns vara associerade med en högre frekvens av radiologiska anomalier, medan infusionen av magnesiumsulfat kan förhindra konvulsioner och minska hjärnödem . Användningen av tiopental, valproat eller fenytoin rapporterades endast för status epilepticus eller flera anfall och inte för isolerade anfall .
specifik cerebral antiedembehandling med steroider eller hyperosmolära medel rapporteras sällan. Mannitol befanns inte vara överlägsen magnesiumsulfat för att uppnå neurologisk återhämtning ., Resultatet av gravida kvinnor med PRES rapporterades vanligtvis som gynnsamma, med upplösning är snabb och fullständig efter adekvat behandling, även om permanent skada kan kvarstå (6%), och död på grund av blödning beskrevs i två fall . Postoperativ upptagande av PRES-patienter till ICU är tillrådligt, för att möjliggöra optimal patientövervakning och förebyggande av möjliga komplikationer.,
även om den anestesiologiska hanteringen av kejsarsnitt har en avgörande roll för att säkerställa ett positivt resultat hos dessa patienter, rapporterar endast få papper, som vår, information om hur preeklamptiska patienter med PRES kontaktades av anestesiologen. I preeklamptiska kvinnor anses neuroaxial anestesi vara det bästa valet eftersom det minskar systemiskt vaskulärt motstånd, vilket bidrar till kontrollen av blodtrycket . Det måste därför användas om det inte finns kontraindikationer., Men när neurologiska symtom tyder på högt intrakraniellt tryck kvarstår anfall, koagulopati eller trombocytopeni är närvarande och allmän anestesi kan krävas.
i fall 1 valdes generell anestesi på grund av patientens deprimerade medvetandetillstånd, suggestiv hjärnskada och på grund av bristen på patientsamarbete. Preoxygenering följt av snabb sekvensinduktion med propofol och succinylkolin användes för att minimera risken för aspiration., Tiopental är det valfria medlet för induktion i kejsarsnitt, särskilt i närvaro av eklamptiska kriser. Propofol har använts säkert och kan betraktas som ett giltigt alternativ till tiopental, särskilt i nödsituationer .
särskild uppmärksamhet ägnades åt att förebygga hypertensiv respons på intubation eftersom det är en direkt orsak till mödradödlighet . Brist på en analgetisk komponent kan öka katekolaminnivåerna och orsaka blod och intrakraniell hypertension ., Av denna anledning gavs fentanyl vid induktion av anestesi trots dess förmåga att korsa blodplacentalbarriären. Den lägre effektiva sluttidvattenkoncentrationen av sevofluran som krävs för en okomplicerad kejsarsnitt anses vara 1,2-1,3%. Denna koncentration förhindrar intraoperativ medvetenhet och minimerar negativa effekter på fostret och på livmodermuskeltonen ., I preeklamptiska patienter med PRES kan emellertid en högre koncentration av sevofluran användas för att uppnå en djupare nivå av anestesi med en starkare hypotensiv effekt, vilket är lämpligt för denna population. Det finns inga skäl att begränsa användningen av opioider och anestetiska ångor i dessa fall, eftersom deras effekter på fostret och på livmodertonen är lätt reversibla . Magnesiumsulfat kan förlänga effekterna av icke-depolariserande muskelavslappnande medel., Neuromuskulär övervakning är tillrådligt när magnesiumsulfat används under generell anestesi för att undvika kvarvarande postoperativ curarisering.
i fall 2 valdes spinalanestesi för att förbättra kontrollen av högt blodtryck och eftersom det ansågs vara det säkraste tillvägagångssättet, med tanke på att patienten hade en normal medvetandenivå och var i hög risk för aspiration och misslyckad intubation., Vaken fiberoptisk intubation är teoretiskt möjligt men det är inte praktiskt möjligt i nödsituationer, särskilt i preeklamptiska kvinnor med PRES, eftersom det kan förvärra högt blodtryck och den därav följande risken för cerebral komplikation. Under neuroaxial anestesi bör risken för hypotension, som uppstår på grund av sympatisk blockad, minimeras eftersom det kan minska maternell cerebral perfusion och leda till neurologisk skada., Epiduralanestesi är att föredra framför spinalanestesi eftersom det ger en mer gradvis sympatisk blockad, särskilt hos patienter som behandlas med betablockerande medel och vasodilatatorer. Epiduralanestesi möjliggör också den bästa postoperativa smärtkontrollen eftersom anestesikatetern därefter kan användas för infusion av lokalanestetika och opioider. Studier visar dock att kvinnor med svår preeklampsi som utsätts för spinalanestesi upplever hypotension mindre ofta än friska parturienter., Spinalanestesi kan användas säkert i dessa fall, eftersom dess hemodynamiska effekter i preeklampsi liknar epiduralanestesi . Andra fördelar med spinal jämfört med epiduralanestesi är dess snabbare start, dess bättre intraoperativa analgetiska effekter, och det faktum att det kan utföras i närvaro av måttlig trombocytopeni när epidural teknik är kontraindicerat. Epidural kran har också en högre risk för cerebral herniation ., I fall 2 inträffade varken hypotension eller bradykardi vid användning av spinalanestesi trots samtidig infusion av magnesium och antihypertensiva läkemedel.
på grund av dess vasodilaterande effekter bör oxytocin föredras för metylergonovin (alfa-agonist) eller prostaglandiner för förebyggande av livmoder atoni, eftersom de senare två läkemedlen kan öka kärlmotståndet.
i våra tre fall var PRES associerad med akut preeklampsi (fall 1 och 2) eller var en komplikation av allvarlig preeklampsi som redan var under behandling (fall 3)., Alla tre kvinnorna presenterade tecken på kronisk hypoxi och försämrad placentation vid histologi, vilket indikerar förekomst av kronisk sjukdom som kunde ha diagnostiserats tidigare under graviditeten: ingen av kvinnorna hade genomgått tidig screening för preeklampsi trots förekomsten av moderns riskfaktorer (fetma, etnicitet) . Effektiv preeklampsi screening under första trimestern, baserat på en kombination av kliniska, biofysiska och biokemiska markörer, skulle tillåta administrering av terapi för att förbättra placentation och minska risken för PRES.,
vår erfarenhet bekräftar att diffusionsvägd MR är den mest känsliga undersökningen för att bekräfta diagnosen PRES och att skilja mellan reversibelt vasogent och irreversibelt cytotoxiskt ödem, jämfört med CT-skanning, vilket kan vara normalt i vissa fall av PRES (fall 3). De kliniska resultaten av alla tre patienterna var bra, även om radiologiskt detekterbara cerebrala lesioner kvarstod i fall 3 trots den snabba, aggressiva behandlingen och intensiv övervakning.
vår rapport är en av de få i litteraturen för att beskriva den anestesiologiska hanteringen av patienter med PRES., Hos dessa patienter är det viktigt att begränsa effekterna av kirurgisk stress på högt blodtryck och att begränsa den möjliga interaktionen mellan anestesi och de läkemedel som används vid behandling av PRES.
vi vill betona att de anestetiska strategier som antagits för kejsarsnitt på PRES-patienten kan vara olika och måste anpassas till varje kvinnas kliniska status. Alla tekniker anses säkra om de utförs med vederbörlig hänsyn till dessa patienters specifika kliniska egenskaper., Neuroaxial anestesi bör alltid beaktas först eftersom det är minst riskabelt för mor och foster, delvis på grund av den antihypertensiva effekten av den sympatiska blockaden.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller offentliggörandet av detta dokument.
