hemothorax (Svenska)
Hemothorax
| DRG Category: | 165 |
| Mean LOS: | 4.1 days |
| Description: | SURGICAL: Major Chest Procedures Without CC or Major CC |
| DRG Category: | 186 |
| Mean LOS: | 6.4 days |
| Description: | MEDICAL: Pleural Effusion With Major CC |
| DRG Category: | 199 |
| Mean LOS: | 7.,8 dagar |
| beskrivning: | medicinsk: Pneumothorax med större CC |
Hemothorax, en ansamling av blod i pleurautrymmet, påverkar syresättning, ventilation och hemodynamisk stabilitet. Syresättning påverkas eftersom ackumuleringen av blod utövar tryck på lungstrukturer, vilket leder till alveolär kollaps, en minskad yta för gasutbyte och nedsatt diffusion av syre från alveolen till blodet. Ventilationen försämras också eftersom det ackumulerande blodet tar platsen för gas i lungorna., Hemodynamisk instabilitet uppträder när blödningen ökar i pleuralrummet och kärlvolymen är utarmad. Pneumothorax, eller luft i pleurhålan, följer ofta hemothorax.
blödningen kan uppstå från lungparenkymala lacerationer, interkostal artär lacerations eller störningar i pulmonell eller bronkial vaskulatur. Lågt lungtryck och tromboplastin i lungorna kan hjälpa till vid spontant tampongering av parenkymala lacerationer. Komplikationer av hemothorax inkluderar hypovolemisk chock, exsanguination, organsvikt, kardiopulmonell arrestering och död., Vissa experter definierar en hemothorax endast när hematokriten är större än 50% jämfört med en blodig pleurautgjutning, men de flesta skiljer inte mellan de två förhållandena.
orsaker
cirka 150.000 människor dör i USA varje år från en hemothorax, och de flesta orsakas av trubbigt trauma från motorfordon kraschar (MVC), övergrepp, och faller eller genomträngande trauma från knivar eller skottskador. En av fyra patienter med brösttrauma har en hemotorax., Andra orsaker är thoraxkirurgi, lunginfarkt, dissekera thoraxaneurysmer, tumörer och antikoagulant terapi.
genetiska överväganden
Hemothorax kan förekomma oftare hos personer med koagulations-eller blödningsstörningar.
kön, etnisk/ras, och livslängd överväganden
Hemothorax från traumatisk skada förekommer i både barn och vuxna populationer. Eftersom trauma är den främsta dödsorsaken under de första fyra decennierna av livet ses hemothorax oftast hos barn och unga vuxna., Eftersom de ofta har färre kompensationsmekanismer för att reagera på skadan har äldre personer med en sådan skada högre komplikationer och dödsfall. Fler män än kvinnor har skador varje år, men det finns inga kända etniska eller ras överväganden.
globala hälsohänsyn
specifikt med avseende på thoraxtrauma är MVC den främsta orsaken till skada och de förekommer oftast hos män 14 till 30 år., Enligt Världshälsoorganisationen är fall från höjder på mindre än 5 meter den främsta orsaken till skada globalt, men uppskattningar är att endast en liten andel av dem är relaterade till thoraxtrauma. I områden med civila och politiska stridigheter och krig orsakar ballistiska skador och sticksår i bröstet också hemothorax.
bedömning
historia
upprätta en historia av skadan. Om patienten har blivit skjuten, fråga paramedikerna för ballistisk information, inklusive vapnets kaliber och det intervall där personen sköts., Om patienten var i en MVC, bestämma vilken typ av fordon (lastbil, motorcykel, bil); fordonets hastighet; offrets plats i bilen (förare eller passagerare); och användningen, om någon, av säkerhetsbegränsningar. Bestäm om patienten har haft nyligen tetanusimmunisering. Om patienten kan kommunicera, bestämma platsen för bröstsmärta och om patienten upplever andfåddhet. Om det inte finns något brösttrauma, upprätta en historia av andra riskfaktorer. Bestäm om patienten har genomgått thoraxkirurgi eller antikoagulant terapi., Upprätta en historia av lunginfarkt, dissekera thoraxaneurysm eller tumör.
fysisk undersökning
de vanligaste symtomen är bröstsmärta och dyspné, men symtomen varierar beroende på skadans art och blödningsmängden. Den första utvärderingen fokuserar på att bedöma lämpligheten hos patientens luftväg, andning och cirkulation samt neurologisk status. Patienten ska vara helt avklädd för en grundlig visuell bedömning., Den första utvärderingen, eller primär undersökning, är avslutad av trauma återupplivning laget och kan förekomma samtidigt med livräddande insatser som behövs.
den sekundära undersökningen, avslutad efter livshotande tillstånd stabiliseras, innehåller seriella vitala tecken och en fullständig huvud-till-tå-bedömning. Bedöm patienten för en patentluftväg. Notera andningsfrekvens, andningsmönster och lungljud per timme. Observera patientens andning; den drabbade sidan av bröstet kan expandera och stelna medan den opåverkade sidan stiger., Auskultera för lungljud; förlusten av andningsljud är bevis på en kollapsad lunga. Percuss lungorna; blod i pleuralrummet ger en slöhet. Notera tecken på andningssvikt; patienten kan verka orolig, rastlös, även stuporös och cyanotisk. Om patienten har ett bröströr, övervaka dess funktion, mängden blodförlust, systemets integritet och närvaron av luftläckage.
Undersök bröstområdet, inklusive främre bröstet, bakre bröstet och axillerna, för kontusioner, nötningar, hematom och penetrerande sår., Observera att även små penetrerande sår kan vara livshotande om vitala strukturer perforeras. Observera noggrant för pallor, blodtryck och pulsfrekvens, notera de tidiga tecknen på chock eller massiv blödning som ett fallande pulstryck, en stigande pulsfrekvens och fördröjd kapillärpåfyllning.
psykosocialt
patienten kan vara rädd eller panikslagen på grund av andningssvårigheter och intensiv smärta. Pågående bedömning av coping strategier för patient och familj hjälper till att planera och utvärdera interventioner., Observera att ungefär hälften av alla traumatiska skador är förknippade med alkohol och andra droger av missbruk. Bedöm patientens dricks-och drogmönster.,
diagnostiska höjdpunkter
| Test | normalt resultat | abnormitet med tillstånd | förklaring |
|---|---|---|---|
| lungröntgen | luftfyllda lungor | opacitet vid blödnings-och lungkollaps; trubbig costophrenic vinkel; kan visa breddning av mediastinum och interkostala utrymmen med deprimerat membran | bestämmer platsen och omfattningen av lungkollaps och vätskeansamling |
| fullständigt blodvärde | röda blodkroppar: 4-6.,blödning | bestämmer omfattningen av blodförlust; Observera att det tar 2 timmar för blödning att återspeglas i en droppe hemoglobin och hematokrit efter skada | |
| datortomografi | luftfyllda lungor med normal lungstruktur | lokaliserad samling av blod | bestämmer platsen och omfattningen av lungkollaps och vätskeackumulering om fynd från lungröntgen är osäkra; hjälp vid identifiering av lokaliserad (saklik) samling av blod |
| arteriella blodgaser | PaO2: 80-100 mm Hg; PaCO2: 35-45 mm Hg; sao2: 95% -100%; pH: 7.,35–7.,Andningsstatus: gasutbyte; Symtomkontrollbeteende; komfortnivå; infektionsstatus; kognitiv förmåga
ingreppluftvägshantering; Luftvägsinföring och stabilisering; luftvägsugning; artificiell luftvägshantering; syrebehandling; respiratorisk övervakning; Ventilationshjälp; vitala tecken övervakning planering och genomförandesamarbetebehandling av en hemothorax fokuserar på att stabilisera patientens tillstånd genom att upprätthålla luftvägar och andning, stoppa blödningen, tömma blod från pleurhålan och återupptas.-expanderar den underliggande lungan., Milda fall av hemothorax kan gå över inom 10 dagar till 2 veckor, vilket kräver endast observation för ytterligare blödning. Mer allvarliga fall av hemothorax (blödning som uppstår från arteriella platser eller stora hilarkärl) kräver generellt aggressiv kirurgisk ingrepp. Autotransfusion-ett system som tillåter att blod avlägsnas från pleurhålan återförs till patienten intravenöst, är användbart vid den första hanteringen av patienten med hemotorax. Reinfusion av skjul blod från bröstet skada kan åstadkommas genom en mängd olika tekniker. Betydande blodförlust kan leda till hypovolemisk chock., ett rör thoracostomy är behandlingen av val för hemothorax; cirka 80% av penetrerande och trubbigt trauma kan hanteras framgångsrikt med denna procedur. En hemothorax med en volym på 500 till 1500 mL som inte fortsätter att blöda kan hanteras med ett bröströr ensam. En massiv hemothorax med en initial volym på 1,500 till 2,000 mL eller en som fortsätter att blöda mellan 100 och 200 mL per timme efter 6 timmar är en indikation på en formell thorakotomi. Placering av mer än ett bröströr kan vara nödvändigt att tömma en hemothorax tillräckligt., När proceduren är klar hjälper en upprepad lungröntgen att identifiera bröströrets position och bestämmer resultaten av hemothorax evakuering. Om dränering inte är klar kan det vara nödvändigt att placera andra dräneringsrör. Det föredragna förfarandet för att åstadkomma evakuering av pleuralrummet i denna situation är video-assisted thoracic surgery (VATS) operativt förfarande. en akut thorakotomi vid sängkanten kan vara nödvändig vid inställningen av en massiv hemothorax med åtföljande hemodynamisk instabilitet., Tillvägagångssättet är ett vänster anterolateralt snitt och är reserverat för de patienter som befinner sig i en livshotande situation. En formell thorakotomi som utförs i operationssalen uppnås genom olika snitt. När exponering erhålls kan lungparenkym och vaskulära strukturer, inklusive de stora kärlen, utvärderas och repareras.,ians kan följa kulturer av sår, urin, blod, och slem i stället för att använda antibiotika i förebyggande syfte |
Skydda från eller bekämpa bakteriella infektioner | |
| Analgetika | Varierar med läkemedel | morfin IV sulfat ger smärtlindring och kan reverseras med naloxon om komplikationer inträffar | till att Minska smärtan så att de ökar rörligheten |
Andra Läkemedel: Vissa experter rekommenderar intrapleural instillation av fibrinolytiska läkemedel såsom streptokinase eller urokinas för att ta bort rester av hemothorax om bröstkorgen rör dräneringen är otillräcklig., Patienter med betydande brösttrauma som orsakar hemothorax kan dra nytta av placeringen av en epiduralkateter för smärtlindring. En tetanus booster administreras till patienter med brösttrauma vars immuniseringshistoria indikerar ett behov eller vars historia inte är tillgänglig.
oberoende
den mest kritiska omvårdnadsinterventionen upprätthåller luftväg, andning och cirkulation (ABCs). Har en intubation fack finns i fall endotrakeal intubation och mekanisk ventilation är nödvändiga. Upprätthålla en fungerande endotrakeal sug vid sängkanten också., Om patienten är hemodynamiskt stabil, placera patienten för full lungutvidgning, med halvfowlers position med armarna förhöjda på kuddar. Eftersom halskotpelaren är i riskzonen efter skada, upprätthålla kroppens inriktning och förhindra böjning och förlängning av en halskrage eller andra strategier dikteras av trauma serviceprotokoll.
om patienten är hemodynamiskt instabil, överväga alternativa positioner men Placera aldrig luftvägens och andningens tillräcklighet i riskzonen., När patienten har otillräcklig cirkulation, överväga att placera patienten Platt med benen upphöjda om luftvägarna och andningen är tillräckliga (vanligtvis när patienten intuberas och vid mekanisk ventilation). Trendelenburgs position rekommenderas inte eftersom det kan öka det systemiska kärlmotståndet och minska hjärtproduktionen hos vissa patienter, störa bröstutflykten genom att trycka bukinnehållet uppåt och öka risken för aspiration.
upprätta adekvat kommunikation. Patienten kommer sannolikt att vara mycket orolig, även rädd, av flera skäl., Om hemothoraxen är resultatet av ett brösttrauma är skadan själv oväntad och eventuellt ganska skrämmande. Patienten upplever smärta och får inte ta emot lugnande medel eller smärtstillande medel tills lungstatusen stabiliseras. Patienten kan ha låga syrenivåer, vilket leder till rastlöshet och ångest. Stanna hos patienten hela tiden och försäkra honom eller henne tills ABCs har stabiliserats.
Evidensbaserad praxis och hälsopolitik
- en retrospektiv granskning av 6,746 antaganden till en intensivvårdsenhet (ICU) avslöjade 53 incidentfall av hemothorax (0.,79%), varav 75, 5% var procedurrelaterade (thoracentes och thoracentesis i bröströret var de vanligaste).
- majoriteten av patienterna togs in i intensivvårdsavdelningen för septisk chock (45, 3%) eller andningssvikt (39, 6%), där kronisk njursjukdom var den vanligaste komorbiditeten (77, 4%).
- tjugoåtta dagars dödlighet inträffade hos 35,8% av patienterna. International normalized ratio (INR) var signifikant lägre (medelvärde av 1,33 mot 2,16; p = 0,018) tillsammans med minskningar i hemoglobin (genomsnittlig minskning av 2,36 g/dL jämfört med 3,53 g/dL; p = 0.,019) bland patienter som överlevde jämfört med patienter som inte gjorde det.,svar på behandling: Bröströrinsättning—typ och mängd dränering, förekomst av luftläckage, närvaro eller frånvaro av crepitus, mängd sug, förekomst av blodproppar, svar på vätskeretention; svar på kirurgisk hantering
- komplikationer: blödning (pågående blödning), infektion (feber, sårdränering), otillräcklig gasutbyte (rastlöshet, droppande SaO2)
Utsläpp och riktlinjer för hemvård
var säker på att patienten och familjen förstår eventuella biverkningar.smärtstillande läkemedel som föreskrivs, inklusive dosering, rutt, åtgärd och biverkningar., Granska med patienten alla uppföljningsbesök som ordnas. Uppföljning innebär ofta lungröntgen och arteriell blodgasanalys samt en fysisk undersökning. Om skadan var alkoholrelaterad, utforska patientens dricksmönster. Om skadan var binge relaterad, förklara förhållandet mellan skada och alkohol genom att ange fakta utan att vara dömande. Om du tror att patienten är antingen ett problem eller en beroende drinkare, hänvisa henne eller honom till en avancerad praxis sjuksköterska eller en alkohol rådgivare., Lär patienten när man ska meddela läkaren för komplikationer som tecken på infektion, ett oupplöst sår eller ångest och oförmåga att klara sig. Ge patienten ett telefonnummer till en primärvårdspersonal, traumaklinik eller avancerad övningssköterska.
