klicka för stor version

tabell 2., Vanliga poängsystem som används för att förutsäga prognos vid alkoholhepatit

granskning av Data

hur ska hospitalister behandla denna allvarliga sjukdom? Den evidensbaserade litteraturen som stöder effekten av behandlingar för alkoholhepatit är begränsad, och expertutlåtanden ibland konflikt.

abstinens har visat sig förbättra överlevnaden i alla stadier av alkoholrelaterad leversjukdom.2 Detta kan åstadkommas genom att ge denna patientpopulation tillträde till sjukhuset., Ett antal insatser och terapier finns tillgängliga för att öka risken för fortsatt abstinens efter urladdning (se Tabell 3).

klicka för stor version

tabell 3. Behandling överväganden i alkoholhepatit

näringsstöd. Proteinkalori undernäring ses hos upp till 90% av patienterna med cirros.,3 orsaken till undernäring hos dessa patienter inkluderar minskat kaloriintag, metaboliska störningar som åtföljer leversjukdom och mikronäringsämnen och vitaminbrist. Många av dessa patienter är nästan enbart beroende av alkohol för kaloriintag; detta bidrar till kaliumutarmning, vilket ofta ses. Efter tillträde utvärderas dessa patienter ofta för andra tillstånd (såsom gastrointestinal blödning och förändrad mental status) som kräver att de är NPO över natten, vilket ytterligare förvirrar deras undernäring., Enteralt näringsstöd visades i en multicenterstudie för att associeras med minskade infektiösa komplikationer och förbättrad ettårig mortalitet.4

små kliniska data stöder specifika rekommendationer för mängden näringsstöd. American College of gastroenterologi (ACG) rekommenderar 35 kalorier / kg till 40 kalorier/kg kroppsvikt per dag och ett proteinintag på 1,2 g/kg till 1,5 g / kg per dag.5 i en genomsnittlig 70 kg patient är detta 2,450 till 2,800 kalorier om dagen., För patienter som inte kan möta dessa näringsbehov genom munnen kan enteral matning med ett litet hål (Dobhoff) matningsrör användas, även hos patienter med kända esofagusvaricer.

de flesta av dessa patienter har anorexi och illamående och uppfyller inte dessa kalorirekommendationer genom att äta. Näringsstöd är ett lågriskintervention som kan ges på nästan alla vårdområden. Hospitalister bör vara uppmärksamma på näringsstöd tidigt på sjukhusvistelse av dessa patienter.,

kortikosteroidbehandling rekommenderas av ACG för patienter med alkoholhepatit och en Maddreys diskriminerande funktion som är större än 32,5 det finns mycket debatt om denna rekommendation, eftersom motstridiga data om effekt finns.

man som lider av gulsot, visar markant gulfärgning av huden på överkroppen.

en 2008 Cochrane review inkluderade kliniska studier publicerade före juli 2007 som undersökte kortikosteroid användning hos patienter med alkoholhepatit., Totalt 15 studier med 721 randomiserade patienter inkluderades. I översynen drogs slutsatsen att kortikosteroider inte statistiskt minskade mortaliteten jämfört med placebo eller ingen intervention; dödligheten reducerades dock i undergruppen av patienter med Maddreys poäng större än 32 och hepatisk encefalopati.6 i översynen drogs slutsatsen att nuvarande bevis inte stöder användningen av kortikosteroider vid alkoholhepatit, och fler randomiserade studier behövdes.,

en annan metaanalys visade en mortalitetsfördel när de största studierna, som inkluderade 221 patienter med höga Maddreys poäng, analyserades separat.Kontraindikationer mot kortikosteroidbehandling inkluderar aktiv infektion, gastrointestinal blödning, akut pankreatit och njursvikt. Andra problem med kortikosteroider är potentiella biverkningar (hyperglykemi) och ökad risk för infektion. Prednisolon föredras framför prednison eftersom det är det aktiva läkemedlet., Den rekommenderade dosen är 40 mg / dag i 28 dagar följt av en avsmalning (20 mg/dag i en vecka, sedan 10 mg/dag i en vecka).

vissa data tyder på att om patienter som behandlas med kortikosteroider inte uppvisar en minskning av bilirubinnivåerna dag 7, löper de större risk att utveckla infektioner, har en sämre prognos och att kortikosteroidbehandling ska avbrytas.8 vissa experter använder Lille-modellen för att avgöra om kortikosteroiderna ska fortsätta. I en studie förbättrades inte patienter som inte svarade på prednisolon när de bytte till pentoxifylin.,9

patienter som släpps ut på kortikosteroider kräver mycket noggrann samordning med polikliniska leverantörer som långvarig kortikosteroid behandling kurser kan leda till allvarliga komplikationer och död. Kritiker av kortikosteroidbehandling hos dessa patienter citerar ofta problem relaterade till långvarig steroidanvändning, särskilt hos patienter som inte svarar på terapi.10

pentoxifyllin, en oral fosfodiesterashämmare, rekommenderas av ACG, särskilt om kortikosteroider är kontraindicerade.,Under 2008 inkluderades 101 patienter med alkoholhepatit i en dubbelblind placebokontrollerad studie där pentoxifyllin jämfördes med placebo. Denna studie visade att patienter som fick pentoxifyllin hade minskat dödligheten 28 dagar (24, 6% mot 46% som fick placebo). Av de patienter som dog under studien utvecklade endast 50% (mot 91% i placebogruppen) hepatorenalt syndrom.En Cochrane-granskning av alla studier med pentoxifyllin visade dock att inga fasta slutsatser kunde dras.,12

en liten, randomiserad studie som jämförde pentoxifyllin med prednisolon visade att pentoxifyllin var överlägsen.Pentoxifyllin kan förskrivas till patienter som har kontraindikationer för användning av kortikosteroider (infektion eller gastrointestinal blödning). Den rekommenderade dosen är 400 mg oralt tre gånger dagligen (TID) i fyra veckor. Vanliga biverkningar är illamående och kräkningar. Pentoxifyllin kan inte administreras av nasogastriska rör och ska inte ges till patienter med nyligen genomgången hjärnblödning eller retinalblödning.

andra terapier., Flera studier har undersökt vitamin E, N-acetylcystin och andra antioxidanter som behandling för alkoholhepatit. Ingen tydlig fördel har visats för något av dessa läkemedel. Tumörnekrosfaktor (TNF)-alfa-hämmare (t.ex. infliximab) har studerats, men ökad mortalitet visades och dessa studier avbröts. Patienter anses vanligtvis inte för levertransplantation förrän de har minst sex månaders avhållsamhet från alkohol som rekommenderas av American Society of Transplantation.14

Ansvarsfrihetshänsyn., Inga kliniska prövningar har studerat optimal tidpunkt för urladdning. Expertutlåtande baserat på klinisk erfarenhet rekommenderar att patienter hålls på sjukhuset tills de äter, tecken på alkoholabstinens och encefalopati är frånvarande och bilirubin är mindre än 10 mg/dL.14 dessa patienter är ofta ganska sjuka och sjukhusvistelse överstiger ofta 10 dagar. Noggrann poliklinisk uppföljning och hjälp med fortsatt avhållsamhet är mycket viktigt.

tillbaka till fallet

patienten passar den typiska kliniska bilden av alkoholhepatit., Upphörande av alkoholkonsumtion är den viktigaste behandlingen och uppnås genom tillträde till sjukhuset. På grund av sin dagliga alkoholkonsumtion beställs folat, tiamin, multivitaminer och oralt vitamin K. Även om han inte har några symptom på alkoholabstinens, läggs en anteckning om potentiellt uttag till handoff-rapporten.

ett infektiöst arbete avslutas genom att man beställer blod-och urinkulturer, en lungröntgen och utför paracentes för att utesluta spontan bakteriell peritonit., En kostkonsultation med kaloriräkning ges, tillsammans med en plan för att diskutera med patienten vikten av att konsumera minst 2500 kalorier om dagen görs. Rörmatningar kommer att övervägas om patienten inte uppfyller detta mål om 48 timmar. Kliniska räknare bestämmer hans maddreys och MELD-poäng (50 respektive 25). Om han aktivt blöder eller smittas, gynnas pentoxifyllin (400 mg TID i 28 dagar) på grund av dess lägre biverkningsprofil.,

hans MELD-poäng förutspår en 90-dagars dödlighet på 43%; ett möte planeras för att diskutera kodstatus och end-of-life-problem med patienten och hans familj. På grund av svårighetsgraden av hans sjukdom rekommenderas ett gastroenterologiskt samråd.

nedre raden

alkoholhepatit är en allvarlig sjukdom med signifikant kortvarig dödlighet. Behandlingsalternativ är begränsade men inkluderar avhållsamhet från alkohol, kompletterande näring och, för utvalda patienter, pentoxifyllin eller kortikosteroider., Eftersom de flesta transplantationscentra kräver sex månaders avhållsamhet, är dessa patienter vanligtvis inte berättigade till akut levertransplantation.

dr. Parada är en klinisk instruktör och chefsläkare bosatt i Institutionen för internmedicin vid University of New Mexico School of Medicine och University of New Mexico Hospital, Albuquerque. Dr. Pierce är docent i Avdelningen för sjukhusmedicin vid University of New Mexico School of Medicine och University of New Mexico Hospital.

1. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert En, Capron F, Chaput JC., Överdriven riskfaktor för alkoholhaltig leversjukdom. Hepatologi. 1997;25:108-111.
2. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Femårsöverlevnad prediktiva faktorer hos patienter med överdriven alkoholintag och cirros. Effekt av alkoholhepatit, rökning och abstinens. Lever Int. 2003;23:45-53.
3. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Proteinkalori undernäring i samband med alkoholhepatit. Veterans Administration Cooperative studiegrupp på alkoholhepatit. Är J Med. 1984;76:211-222.,
4. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Kort – och långsiktigt resultat av svår alkoholinducerad hepatit behandlad med steroider eller enteral nutrition: en multicenter randomiserad studie. Hepatologi. 2000;32:36-42.
5. O ’ Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, Praxis Riktlinje Kommittén för American Association for the Study of Liver Diseases, Praxis Parametrar Committee of the American College of Gastroenterology. Alkoholhaltig leversjukdom. Hepatologi. 2010;51:307-328.
6. Rambaldi En, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Systematisk översikt: glukokortikosteroider för alkoholhepatit—en Cochrane hepato-biliär grupp systematisk granskning med meta-analyser och försök sekventiella analyser av randomiserade kliniska prövningar. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-1178.
7. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr, et al. Kortikosteroider förbättrar korttidsöverlevnaden hos patienter med svår alkoholhepatit (AH): individuell dataanalys av de tre sista randomiserade placebokontrollerade dubbelblinda studierna av kortikosteroider i svår AH. J Hepatol. 2002;36:480-487.
8. Louvet En, Naveau S, Abdelnour M, et al., Lille-modellen: ett nytt verktyg för terapeutisk strategi hos patienter med svår alkoholhepatit som behandlas med steroider. Hepatologi. 2007;45:1348-1354.
9. Louvet En, Diaz E, Dharancy S, et al. Tidig switch topentoxifyllin hos patienter med svår alkoholhepatit är ineffektivt hos icke-responders till kortikosteroider. J Hepatol. 2008;48:465-470.
10. Amini M, Runyon BA. Alkoholhepatit 2010: en klinikers guide till diagnos och terapi. World J Gastroenterol. 2010;16:4905-4912.
11. Akriviadis e, Botla r, Briggs W, Han s, Reynolds t, Shakil O., Pentoxifyllin förbättrar korttidsöverlevnaden vid svår akut alkoholhepatit: en dubbelblind, placebokontrollerad studie. Gastroenterologi. 2000;119:1637-1648.
12. Whitfield K, Rambaldi a, Wetterslev J, Gluud C. pentoxifyllin för alkoholhepatit. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007339.
13. de BK, Gangopadhyay s, Dutta D, Baksi SD, Pani a, Ghosh P. pentoxifyllin kontra prednisolon för svår alkoholhepatit: en randomiserad kontrollerad studie. World J Gastroenterol. 2009;15:1613-1619.
14. Lucey HERR, Brun KA, Everson GT, et al., Minimala kriterier för placering av vuxna på levertransplantation väntelista: en rapport från en nationell konferens som anordnas av American Society of Transplant Physicians och American Association för studier av leversjukdomar. Levertranspl Surg. 1997; 3: 628-637.