Justeringsstörningar: diagnostiska och behandlingsproblem
Definition
AD definieras i DSM-IV som:
. . . emotionella eller beteendemässiga symtom som svar på en identifierbar stressor(er) som inträffar inom 3 månader efter starten av stressorn(erna). Dessa symtom eller beteenden är kliniskt signifikanta vilket framgår av antingen . . . markerad nöd som överstiger vad som kan förväntas av stressorn betydande försämring av social eller yrkesmässig (akademisk) funktion.,
denna definition utesluter diagnosen om det finns en annan axel i eller II-störning som symtomen kan tillskrivas eller om symtomen beror på dödsfall (tabell). AD klassificeras som antingen akut eller kronisk, och inom varje form finns subtyper med deprimerat humör, med ångest, med blandad ångest och deprimerat humör, med störning av beteende, med blandad störning av känslor och beteende och inte annat anges.,
ICD-10 begränsar tidsramen för starten till inom 1 månad efter orsaksspänningen och, som med DSM-IV, kategoriserar den som en av uteslutning, specificerar att kriterierna för en affektiv sjukdom inte får uppfyllas. Kategorierna i ICD-10 är kort depressiv reaktion, långvarig depressiv reaktion, blandad ångest och depressiv reaktion, med övervägande störning av andra känslor, med övervägande störning av beteende, med blandad störning av känslor och beteende och med andra angivna övervägande symptom.,
medan DSM-IV säger att symtomen ska lösa inom 6 månader, känner den också igen en kronisk form om exponering för stressorn är långvarig eller konsekvenserna av exponering för stressorn är långvariga. Till exempel kan förlusten av ett jobb leda till förlust av hemmet, vilket orsakar äktenskapliga problem. Så diagnosen kan göras även när indexhändelsen har lösts eller 6 månaders tidsram har uppnåtts om konsekvenserna fortsätter. ICD-10 är tyst på knock-on-effekten av stressorer men tillåter en 2-årig period av symtom i den långvariga depressiva subtypen.,
symptom orsakade av humörsvängningar som svar på dagliga stresshändelser som uppträder hos personer med borderline (känslomässigt instabil) personlighetsstörning klassificeras inte som AD. AD är en av de få psykiatriska diagnoserna för vilka etiologin, symtomen och kursen, snarare än symptomen ensamma, är centrala för att göra diagnosen.,sørder eller om det är en förvärring av ett befintligt Axis i-eller II-tillstånd
kontroverser och dilemman
En diagnos av ad väcker ett antal dilemman., Den första är skillnaden från normala reaktioner på stress, en separation som är viktig för att inte patologera livets dagliga travails. Det finns inget att hjälpa läkaren att göra denna skillnad förutom att ICD-10 kräver både funktionsnedsättning och symtom för att göra diagnosen, medan DSM kräver symtom eller försämring. Således är ICD strängare och har en högre tröskel än DSM.,/p>
• kulturella skillnader i uttryck av känslor
• individuella omständigheter (t.ex. förlust av ett jobb kan göra en person hemlös, som är lämpligt förknippad med höga nivåer av nöd)
• det faktum att besöka en läkare eller hänvisas till en psykiatrisk vårdpersonal bör inte oundvikligen betraktas som ett tecken på sjukdom
• nivån på funktionsnedsättning som ett resultat av symptomen (endast ICD-10)
det andra dilemmat är differentieringen av AD från andra Axis i-störningar, såsom generaliserat ångestsyndrom (GAD) och depression (MDD)., Helt enkelt på grundval av symptomnummer och varaktighet på mer än 2 veckor, AD skulle märkas som MDD efter att tidströskeln har korsats, även om symtomdebut var temporärt nära stressorn. Således har en ung kvinna med barn som hade fått en diagnos av stadium IV cancer 3 veckor tidigare och nu har lågt humör, sover inte, kan inte njuta av livet, har återkommande tankar att dö och har dålig koncentration kan olika tros uppleva en lämplig reaktion, en annons eller MDD., Exempel som detta belyser behovet av fortsatt övervakning.
normalt skulle man förvänta sig att symtomen löser när stressorn minskade eller avlägsnades. Vid andra tillfällen, trots stressorns uthållighet eller dess förgreningar, anpassar personen sig. Ett diagnostiskt konundrum uppstår emellertid när symtomen och stressorn kvarstår i tandem-är lämplig diagnos kronisk AD, MDD eller lämplig sorg? I allmänhet löser normala reaktioner på händelser snabbt och kvarstår därför inte de tidsramar som anges i DSM-IV och ICD-10., En ytterligare anledning till övervakning är att symtomen kan representera en sjukdom, som evolving MDD som framträder tydligare över tiden.
en annan kontrovers härrör från AD: s subsyndromala natur. Det kan vara så att tillåta MDD att åsidosätta en diagnos av AD är ett kliniskt misstag, eftersom det inte finns mycket att skilja mellan varandra när det gäller symtom, även om varje kurs är annorlunda.,2 dessutom är det ologiskt eftersom diagnosen MDD är tvärsnittlig och är baserad på symptomnummer och varaktighet.ad-kursen är längsgående och är baserad på etiologi och varaktighet. Således representerar MDD och AD konceptuellt olika, nonoverlapping dimensioner.
detta tyder på att det nuvarande diagnostiska systemet baserat på symptomtrösklar är begränsat och att i DSM-5 bör mer tonvikt läggas på de specifika symptomkluster och deras kvalitet. Dessutom bör den längsgående kursen av AD få mer uppmärksamhet., Eftersom en diagnos av AD inte kan göras för närvarande när tröskeln för ett annat tillstånd är uppfyllt, anses det för närvarande som en subsyndromal snarare än en full axel i-störning.1 dess kliniska betydelse kan dock vara sådan att den bör ges fullständig syndromstatus med egna diagnostiska kriterier.,3
prevalens
AD är underrepresenterad, och de flesta av de stora epidemiologiska undersökningarna av den allmänna befolkningen saknar några prevalensuppgifter för AD, inklusive den epidemiologiska Avrinningsområdesstudien, den amerikanska National Comorbidity Survey och de nationella psykiatriska Morbiditetsundersökningarna i Storbritannien.4-6 som ett resultat har den diagnostiska kategorin av AD inte fått den uppmärksamhet som det motiverar och de flesta vetenskapliga data härrör från mindre studier som består av särskilda kliniska grupper.
prevalensen av AD har visat sig vara 11% till 18% i primärvården.,7,8 i samråd-samverkan, där diagnosen oftast görs, är priserna likartade: 7,1% till 18,4%.9-11 detta är dock i ett tillstånd av flöde, och det kan vara att ”receptkulturen” Driver ”diagnoskulturen.”1 diagnosen av AD har minskat från 28% 1988 till 14,7% 1997, medan diagnosen MDD har ökat (6,4% till 14,7%) under samma 10 år.12
ett stort problem med att studera AD är frånvaron av några specifika diagnostiska kriterier för att göra diagnosen., Instrument som den strukturerade kliniska intervjun för DSM (SCID) och scheman för klinisk bedömning i Neuropsykiatri (SCAN) inkluderar kriterierna för AD, om än på ett kortfattat sätt. Så det är inte möjligt att uppnå ett guldstandardmått baserat på de nuvarande kriterierna i DSM-IV och ICD-10. Av denna anledning är klinisk diagnos med alla dess associerade problem den enda standarden som för närvarande finns tillgänglig.,
strukturerade diagnostiska och screeninginstrument för Ad
strukturerade intervjuer betraktas ofta som guldstandarden i psykiatrisk forskning eftersom de eliminerar det subjektiva elementet i diagnosprocessen. men för att diagnostisera AD finns det problem. Några av de mest använda strukturerade intervjuerna i forskning, såsom det kliniska Intervjuschemat och den sammansatta internationella diagnostiska intervjun, misslyckas med att inkludera annons.,13,14 andra, såsom SCID, SCAN, och Mini International Neuropsykiatric Intervju, inkluderar AD men betrakta det som en subsyndromal diagnos.15-17 detta leder ofta till att annons ignoreras eller blandas med och subsumed av MDD.2,18
Screeninginstrument har också mött liten framgång i att skilja mellan AD och MDD. Zung Depression Scale, intervjun med en fråga, Slagtermometern och sjukhusets ångest och Depression skala, även om det är till hjälp för att identifiera möjliga humörstörningar, är till liten nytta vid differentiering av annons från MDD.,19-21
eftersom diagnostiska intervjuer och screeninginstrument antingen inte skiljer mellan AD och MDD eller helt utelämnar AD, är deras användbarhet begränsad när den tillämpas på AD. Således är diagnosen av AD beroende av de traditionella medicinska färdigheterna med noggrann historia och klinisk bedömning vid bedömning av de presenterande symtomen, det sammanhang där symtomen uppstår och det sannolika förloppet av tillståndet.
diagnos
närvaron av en stressor är central för diagnosen AD, och detta är det övervägande som de flesta skiljer AD från andra störningar i DSM-IV och ICD-10., Detta gör att AD liknar PTSD och akut stressstörning, vilket också kräver en stressor-symptomen skulle inte ha utvecklats om det inte hade funnits någon stressor. Detta skiljer sig från MDD, vilket inte kräver en stressor, även om många episoder av MDD föregås av en livshändelse.
annons är mer starkt förknippad med äktenskapliga problem och mindre med familjerelaterade eller yrkesmässiga stressorer än MDD.Kliniskt är det osannolikt att detta är till hjälp eftersom händelsetyperna inte är specifika och till och med traumatiska händelser kan utlösa AD såväl som PTSD.,
symptom är viktiga för varje klinisk diagnos, men de är inte tillräckligt specifika för att göra det möjligt att skilja mellan AD och MDD.10,23 medan ingen av klassificeringarna specificerar de symptom som krävs för en diagnos av AD, finns det några symtom som kan vara vägledande för AD. Yates och colleagues24 fann att daglig humörvariation, förlust av humörreaktivitet, en distinkt kvalitet till stämningen och en familjehistoria av MDD var prediktiv för en diagnos av MDD snarare än AD. Ytterligare studier behövs för att visa om dessa symtom har tillräcklig specificitet.,
stämningen hos dem med AD beror ofta på stressorns kognitiva närvaro så att omedelbar nedsättning av humör observeras när stressorn diskuteras, med mer uppenbar humöråterhämtning när patienten distraheras. Att ta bort personen från den stressiga situationen leder således till en minskning av symtom som annars skulle bestå.
på grund av begränsningarna i kriterierna för att diagnostisera AD baseras diagnosen på närvaron av en utlösande stressor och på en klinisk utvärdering av sannolikheten för symtomupplösning vid avlägsnande av stressorn., För dem som utsätts för stressfaktorer på lång sikt är diagnosen AD mindre tydlig eftersom denna typ av exponering kan associeras med MDD, GAD eller AD.
beroende på de dominerande symptomen kan differentialdiagnosen vara MDD, GAD eller utvecklande MDD. När personen uppvisar beteendestörningar såsom självskada eller ilska, borderline personlighetsstörning måste uteslutas. För dem som har upplevt en traumatisk händelse måste PTSD övervägas; PTSD utvecklas emellertid inte hos alla personer som har utsatts för en traumatisk händelse, och därför kan AD vara en mer lämplig diagnos., Till skillnad från de flesta andra störningar i DSM måste AD särskiljas från en normal homeostatisk reaktion på stress. Underlåtenhet att överväga detta kan leda till att normal nöd felkategoriseras som en psykiatrisk sjukdom.25
behandling
AD är i stort sett kortlivad och försvinner vanligen spontant, vilket kan tyda på att studierna om behandling av detta vanliga tillstånd är otillräckliga. Ändå kan man inte bortse från behandlingen, eftersom symtomen, trots dess korthet, kan vara allvarliga och är förknippade med en risk för självmord.,26 dessutom innebär effekten på livskvalitet och funktion att det finns sociala och till och med ekonomiska skäl till att interventioner förtjänar ytterligare studier.26
i klinisk praxis, 3 metoder för behandling förtjänar övervägande på grundval av stressresponsmodellen:
* modifiera eller ta bort stressorn
* underlätta anpassning till stressorn med hjälp av olika psykologiska terapier
* ändra det symptomatiska svaret på stressorn med medicinering eller beteendemetoder
kort psykoterapi har identifierats som behandling av val för AD.,27 metoder som använder ego-förstärkning och spegelterapi har visat viss framgång i specifika grupper, såsom äldre under övergångsfaserna och de som återhämtar sig från myokardinfrakter.28,29 för patienter som har upplevt arbetsrelaterad stress har kognitiva ingrepp varit effektiva.30
de flesta randomiserade kontrollerade studier har fokuserat på farmakoterapi för AD med ångestundertyper., I en studie som jämförde en bensodiazepin med en icke-bensodiazepinanxiolytisk, svarade fler patienter på nonbensodiazepin, även om minskningen av symtomens svårighetsgrad var densamma dag 28 i studien. Färre patienter som fick nonbenzodiazepin upplevde rebound ångest när medicinen avbröts.Två randomiserade placebokontrollerade studier som undersökte symtomsvaret hos patienter med AD med ångest subtyper visade en positiv effekt med kava-kava och valeriana extrakt.,32,33 Ansseau och kollegor, 34 fann att anxiolytika och antidepressiva medel var lika effektiva hos patienter med AD och ångest. Resultat från en randomiserad kontrollerad studie av farmakologiska och psykoterapeutiska ingrepp som inkluderade stödjande psykoterapi, ett antidepressivt medel, en bensodiazepin och placebo visade signifikanta förbättringar oavsett ingreppet.35
det har inte förekommit några randomiserade kliniska prövningar som jämförde antidepressiva medel med placebo eller andra farmakologiska behandlingar för AD med depressionssubtypen., Bevis för användning av mediciner, särskilt antidepressiva medel, saknas, och ytterligare studier krävs.
prognostiska överväganden
de vanligaste sjukdomstillstånd med AD är personlighetsstörning och missbruk, som har förknippats med dåligt resultat.36-39 patienter med AD löper ökad risk för självmord. Psykologiska obduktionsstudier har visat att mellan 6% och 25% av patienterna som dör av självmord har fått en diagnos av AD.26,40 graden av AD hos patienter som presenterar efter en handling av självskada varierar från 4% till 10%.,41, 42 självmordstankar har visat sig ha en snabbare start och upplösning hos patienter med AD än hos patienter med andra sjukdomar.41
definitionen av AD i både DSM-IV och ICD-10 ger en förväntan om bra resultat, med spontan upplösning av symtom. Detta har bekräftats i uppföljningsstudier som fann att patienter som fick en diagnos av AD vid antagning hade kortare indexantagning och färre psykiatriska återtaganden än de som fick en annan diagnos.,38
DSM-5 och därefter
problemen med frånvaron av specifika diagnostiska kriterier för AD och nedflyttning av AD till subsyndromalstatus är betydande problem som bör beaktas vid utformningen av DSM-5., subsyndromal status för AD och enligt det fullständiga diagnostiska kriterier tillsammans med MDD och GAD
* utvidgning av sörjande uteslutning till andra händelser
* erkänner att AD kan vara förbundna med MDD, följande formulering föreslås: ”stressorer kan också utlösa biverkningar som symptomatiskt liknar stor depression, ångest eller beteendestörningar men är bättre klassificeras som AD, särskilt när det finns en nära tidsmässig relation mellan händelsen och uppkomsten av symptom och spontan återhämtning förväntas efter en period av anpassning eller när stressorn tas bort.,”
• associera tillståndet med symtom och försämring
för närvarande har de breda kriterierna för MDD den oavsiktliga konsekvensen av att dra självbegränsade förhållanden, såsom AD, i deras nät, helt enkelt för att de når tröskeln när det gäller varaktighet eller symptomnummer, vilket leder till en felaktig tro på att förekomsten av MDD ökar. Utveckla kriterier för AD i DSM-5 kommer också att påverka kriterierna för MDD., Kravet på funktionella svårigheter samt symtom minskar sannolikheten för att normala adaptiva reaktioner anses patologiska och motsvarar ICD-10 och ICD-11.
AD bör också övervägas i en separat kategori av stressrelaterade störningar tillsammans med PTSD, akuta stressreaktioner och eventuellt dissociation, eftersom alla utlöses av en stressig händelse. Det fortsatta intresset för PTSD kommer oundvikligen att bidra till direkta forskningsinsatser till de tillhörande kategorierna., Denna förändring skulle leda till större harmonisering mellan DSM-5 och ICD-11, där AD klassificeras i den stressrelaterade gruppen.
klassificeringen av AD är av mer än teoretiskt intresse, eftersom det har konsekvenser för hur normala stressreaktioner skiljer sig från de som är patologiska å ena sidan och hur patologiska svar skiljer sig från andra psykiatriska störningar som MDD och GAD å andra sidan.
detta har också ekonomiska konsekvenser eftersom antidepressiva läkemedel nu är de vanligaste förskrivna medicinerna i USA.,43 andelen av den allmänna befolkningen för vilken antidepressiva medel ordineras nästan fördubblades från 5,84% 1996 till 10,12% 2005. Under denna tid ökade användningen av antidepressiva medel för” depression”, ångest och AD signifikant. Den största ökningen sågs hos patienter med AD-22.3% till 39.4% årligen, och denna ökning är inställd mot bakgrund av en nära total avsaknad av vetenskapliga bevis till deras fördel. Således betalar allmänheten för farmakologiska behandlingar som inte är nödvändiga och inte stöds av bevis.
Referenser1. Stam JJ, Diefenbacher A., Justeringsstörningarna: diagnosernas Conundrum. Komp Psykiatri. 2008;49:121-130.
2. Casey P, Maracy M, Kelly BD, et al. Kan justeringsstörning och depressiv episod särskiljas? Resultat från ODIN. J Påverkar Oordning. 2006;92:291-297.
3. Baumeister H, Maercker a, Casey P. justeringsstörning med deprimerat humör: en kritik av dess DSM-IV och ICD-10 konceptualiseringar och rekommendationer för framtiden. Psykopatologi. 2009;42:139-147.
4. Myers JK, Weissman MM, Tischler GL, et al. Sex månaders prevalens av psykiatriska störningar i tre samhällen 1980-1982., Arch Gen Psykiatri. 1984;41:959-967.
5. Kessler RC, Sonnega En, Bromet E, et al. Posttraumatisk stressstörning i den nationella Komorbiditetsundersökningen. Arch Gen Psykiatri. 1995;52:1048-1060.
6. Jenkins R, Lewis G, Bebbington P, et al. De nationella psykiatriska Morbiditetsundersökningarna i Storbritannien-inledande fynd från hushållsundersökningen. Psychol Med. 1997;27:775-789.
7. Casey PR, Dillon S, Tyrer PJ. Den diagnostiska statusen för patienter med iögonfallande psykiatrisk sjuklighet i primärvården. Psychol Med. 1984;14:673-681.
8. Svartare CVR, Clare AW., Förekomsten och behandlingen av depression i allmän praxis. Psykofarmakologi. 1988;95:14-17.
9. Stam JJ, Smith GC, Hammare JS. Justeringsstörning: en multisite studie av dess utnyttjande och interventioner i samrådet-sambandspsykiatrin inställning. Gen Hosp Psykiatri. 1998;20:139-149.
10. Taggart C, O ’ Grady J, Stevenson M, et al. Noggrannhet av diagnos vid rutinmässig psykiatrisk bedömning hos patienter som presenterar en olycka och akutmottagning. Gen Hosp Psykiatri. 2006;28:330-335.
11. Bakr En, Amr M, Sarhan A, et al., Psykiska störningar hos barn med kronisk njursvikt. Pediatr Nephrol. 2007;22:128-131.
12. Diefenbacher En, Stam JJ. Samråd-sambandspsykiatri: stabilitet och förändring under en 10-årsperiod. Gen Hosp Psykiatri. 2002;24:249-256.
13. Lewis G, Pelosi AJ, Araya R, Dunn G. mäta psykisk störning i samhället: en standardiserad bedömning för användning av lekmän intervjuare. Psychol Med. 1992;22:465-486.
14. Kessler RC, Ãœstün TB., World Mental Health (WMH) Undersökning Initiativ Version av World Health Organisation (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int J MethodsPsychiatr Res. 2004;13:93-121.
15. Första MB, Gibbon M, Spitzer, RL, Williams JBW. Strukturerad Klinisk Intervju för DSM-IV Axel i Disorders (SCID 1). New York: New York State Psychiatric Institute Biometriska Forskning Institutionen, 1996.
16. Wing JK, Babor T, Brugha T, et al. SKANNA. Scheman för klinisk bedömning vid Neuropsykiatri. Arch Gen Psykiatri. 1990;47:589-593.
17. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, et al., Mini-International Neuropsychiatric Interview (M. I. N. I.): utveckling och validering av en strukturerad diagnostisk psykiatrisk intervju för DSM-IV och ICD-10. J Clin Psykiatri. 1998;59(suppl 20):22-33.
18. Parker G. bortom depression. Psychol Med. 2005;35:467-474.
19. Gawronski jag, Privette G. Empati och reaktiv depression. Psychol Rep. 1997;80(3, pt 1):1043-1049.
20. Akizuki N, Akechi T, Nakanishi T, et al. Utveckling av en kort screeningintervju för anpassningsstörning och stor depression hos patienter med cancer. Cancer. 2003;97:2605-2613.
21., Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, et al. Större depression, anpassningsstörningar och posttraumatisk stressstörning hos terminalt sjuka cancerpatienter: associerade och prediktiva faktorer. J Clin Oncol. 2004;22:1957-1965.
22. Despland JN, Monod L, Ferrero F. klinisk relevans av anpassningsstörning i DSM-III-r och DSM-IV. Compr psykiatri. 1995;36:454-460.
23. Skjuvning MK, Greeno C, Kang J, et al. Diagnos av icke-psykotiska patienter i samhällskliniker. Jag Är Psykiatri. 2000;157:581-587.
24. Yates WR, J Mitchell, Rush AJ, et al., Kliniska egenskaper hos deprimerade polikliniker med och utan samverkande allmänna medicinska tillstånd i STAR * D. Gen Hosp psykiatri. 2004;26:421-429.
25. Maj M. kan vi skilja mellan sanna psykiska störningar och homeostatiska reaktioner på negativa livshändelser. Psychother Psychosom. 2007;76:257-259.
26. Foster T, Gillespie K, McClelland R. psykiska störningar och självmord i Nordirland. Br J Psykiatri. 1997;170:447-452.
27. Kaplan HEJ, Sadock BJ. Kaplan och Sadocksynopsis av Psykiatri: beteendevetenskap / klinisk psykiatri. 8: e ed., Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.
28. Frankel M. Ego förbättrar behandlingen av justeringsstörningar i senare liv. J Geriatr Psykiatri. 2001;34:221-223.
29. González-Jaimes EI, Turnbull-Plaza B. val av psykoterapeutisk behandling för justeringsstörning med depressiv stämning på grund av akut hjärtinfarkt. Arch Med Res. 2003;34:298-304.
30. van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH, Dijk FJ. Att minska sjukfrånvaron på lång sikt genom en aktiverande intervention i justeringsstörningar: ett kluster randomiserad kontrollerad design. Occup Environ Med., 2003;60:429-437.
31. Nguyen N, Fakra E, Pradel V, et al. Effekt av etifoxin jämfört med lorazepam monoterapi vid behandling av patienter med justeringsstörningar med ångest: en dubbelblind kontrollerad studie i allmän praxis . Hum Psychopharmacol. 2006;21:139-149.
32. Volz HP, Kieser M. Kava-kava extract WS 1490 jämfört med placebo i ångestsjukdomar-en randomiserad placebokontrollerad 25-veckors poliklinisk studie. Farmakopsykiatri. 1997;30:1-5.
33. Bourin M, Bougerol T, Guitton B, Broutin E., En kombination av växtextrakt vid behandling av polikliniker med anpassningsstörning med orolig humör: kontrollerad studie jämfört med placebo. Fundam Clin Pharmacol. 1997;11:127-132.
34. Ansseau M, Bataille M, Briole G, et al. Kontrollerad jämförelse av tianeptine, alprazolam och mianserin vid behandling av justeringsstörningar med ångest och depression. Hum Psychopharmacol. 1996;11:293-298.
35. De Leo D. behandling av justeringsstörningar: en jämförande utvärdering. Psychol Rep. 1989;64:51-54.
36. Rundell JR., Demografi och diagnos i Operation bestående frihet och Operation Irakisk frihetspersonal som psykiatriskt evakuerades från operationssalen. Gen Hosp Psykiatri. 2006;28:352-356.
37. Looney JG, Gunderson EK. Övergående situationsstörningar: kurs och resultat. Jag Är Psykiatri. 1978;135:660-663.
38. Greenberg WM, Rosenfeld DN, Ortega EA. Justeringsstörning som en antagningsdiagnos. Jag Är Psykiatri. 1995;152:459-461.
39. Al-Turkait FA, Ohaeri JU. Posttraumatisk stressstörning bland fruar av kuwaitiska veteraner från första Gulfkriget. J Ångest Oordning., 2008;22:18-31.
40. Marttunen oy MJ, Aro HM, Henriksson MM, Lönnqvist JK. Adolescent självmord med anpassningsstörningar eller ingen psykiatrisk diagnos. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 1994;3:101-110.
41. Polyakova I, Knobler HY, Ambrumova A, Lerner V. egenskaper hos självmordsförsök vid större depression kontra anpassningsreaktioner. J Påverkar Oordning. 1998;47:159-167.
42. Chiou PN, Chen YS, Lee YC. Kännetecken för Ungdomar självmordsförsök antagna till en akut psykiatrisk avdelning i Taiwan. J Hakan Med Assoc. 2006;69:428-435.
43. Olfson M, Marcus SC., Nationella mönster i antidepressiv medicinering behandling. Arch Gen Psykiatri. 2009;66:848-856.
