Mellen Center Tillvägagångssätt: MRT vid Multipel Skleros

Magnetisk resonanstomografi (MRT) spelar en avgörande roll i multipel skleros, MS, diagnos, sjukdom övervakning, förutsägelsen, och forskning. Flera viktiga riktlinjer för praxis uppdateringar för MRT i MS har nyligen publicerats, inklusive 2017 reviderade McDonalds kriterier, magnetisk resonanstomografi i MS network riktlinjer och reviderade rekommendationer från konsortiet av MS Centers Task Force., Detta dokument återspeglar uppdaterade rekommendationer per Mellen Center consensus baserat på översyn av riktlinjerna.

Initial MR-skanning:

Q: När ska en MR i hjärnan erhållas?

A: när diagnosen MS, hjärna och livmoderhalscancer ryggmärgen MRI bör erhållas i alla fall om inte specifika kontraindikationer., MRI är viktigt:

• för att bekräfta den misstänkta diagnosen MS
• för att utvärdera för alternativa diagnoser
• för att fungera som en baslinjeutvärdering och staging av sjukdomsprocessen

Q: krävs en MR för diagnos av multipel skleros, eller kan andra ytterligare tester och kliniska egenskaper räcka?

A: Ja, Mr bör erhållas hos alla patienter om det inte finns en specifik kontraindikation för att erhålla Mr (till exempel närvaro av Mr-inkompatibel pacemaker eller andra elektroniska enheter)., I de fall där MRI inte kan erhållas får vi i allmänhet så mycket stödjande testning som möjligt. Vi är mer försiktiga när det gäller säkerheten för diagnosen hos sådana patienter, och förlita sig mer på lumbalpunktionsresultat och andra stödjande diagnostiska testresultat som framkallade potentialer och optisk koherens tomografi. Om kontraindikationen för MR tas bort vid en senare tidpunkt, rekommenderar vi att du får en MR vid den tiden.

Q: diagnostiserar du någonsin MS hos en patient med normal Mr?,

A: per 2017 McDonald kriterier, för att diagnostisera MS, det måste finnas rimlig klinisk misstanke, tillsammans med stödjande MRI och parakliniska bevis. Vi skulle vara tveksamma till diagnos MS i en patient med en god kvalitet MRI (minst 1.5 Tesla magnet styrka eller högre) visar en normal hjärna och ryggmärg (cervikal sladd och bröstkorg). På grund av de potentiella begränsningarna av konventionell MRI, särskilt när det gäller gråmaterialpatologi, kommer det dock att finnas sällsynta undantag från denna regel., I de flesta fall Väcker upprepade gånger normal bildbehandling starka tvivel om en MS-diagnos, särskilt hos en patient med långvarig neurologisk funktionsnedsättning.

Q: När ska en MR i livmoderhalsen och bröstkorgen erhållas?

A: Vi rekommenderar en initial MRT av hals-och bröstryggen med och utan kontrast tillsammans med MRT av hjärnan hos patienter som misstänks ha MS, för diagnos, för att fastställa sjukdomsbördan och för att övervaka asymptomatiska ryggmärgsskador., Om symtom eller tecken kan förklaras av ryggmärgssjukdom, krävs också ryggmärgsmri för att utvärdera för icke-MS-sladdpatologi. Spinal MR ger ökad specificitet hos patienter med onormal HJÄRNMRI och ökad känslighet hos patienter med negativ HJÄRNMRI. Detta gäller särskilt i fall där det finns icke-specifika vita materia förändringar på grund av cerebrovaskulära riskfaktorer och / eller ryggmärgskompression från degenerativ disksjukdom., Förekomst av ryggmärgsskador har visat sig förutsäga långvarig funktionsnedsättning hos patienter med CIS och tidiga RRMS och därför är detta en viktig faktor vid behandlingsplanering. På grund av potentiella problem med artefakt och patientrörelse är kvaliteten på skanningar särskilt viktig med spinal Mr. Vanligtvis föredras högre fältstyrkor (1,5 Tesla eller högre) för ryggmärgsmri., Rutinuppföljning av ryggmärgsskanningar för sjukdomsövervakningsändamål rekommenderas men kan vara utmanande på grund av små anatomiska områden som är involverade och fysiologiska artefakter som vanligtvis påverkar skanningarnas kvalitet.

Q: under vilka omständigheter ska en uppföljning av MR-skanning erhållas?

A: Det kan vara användbart att övervaka subklinisk sjukdom såväl som behandlingssvar genom att erhålla MRI regelbundet under rutinuppföljning av MS-patienter., Vi får upprepad MRI under följande omständigheter:

• patienter med en MR som är typisk för MS, hos vilka vi påbörjar sjukdomsmodifierande behandling. Detta fungerar som en baslinje för övervakning av terapi.
• patienter med sjukdomsmodifierande behandling., MRI för återupprättande baslinje kan erhållas vid 6 månader efter sjukdomsmodifierande behandlingsstart och därefter var 6-12 månader individualiserad enligt sjukdomens svårighetsgrad, aktivitet när sjukdomsmodifierande terapier startas, liksom typ av sjukdomsmodifierande medicinering (se de individuella Mellen-tillvägagångssätten för tidpunkten för starten av terapeutisk effekt med varje terapi).
• patienter med kliniskt isolerat syndrom, radiologiskt isolerat syndrom som behöver Mr-uppföljning för diagnos.,
• MS-patienter som minskar behandlingen, men behöver övervakning för att bestämma sjukdomsaktivitet för framtida behandlingsrekommendationer.
• patienter med en mycket aktiv initial MRT där noggrann uppföljning behövs för att bedöma för radiologisk stabilisering efter påbörjad behandling.

Q: rekommenderar du en MR under ett återfall av MS?

a: MRIs krävs inte för att diagnostisera återfall. Vi får i allmänhet inte en MR i hjärnan eller ryggmärgen under ett MS-återfall om symtomen och tecknen överensstämmer med MS och det finns inga atypiska egenskaper., Undantagen från denna regel skulle vara om patienten är på immunmodulerande terapier som ökar risken för progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Dessutom, om patienten har en förändrad medvetenhetsnivå eller andra problem som svår huvudvärk, plötslig strokeliknande start etc., då skulle vi få en MR så snart som möjligt. Patienter som vi överväger att byta sjukdomsmodifierande behandling bör också få MRI.,

Q: Vad är Mellen-metoden för ett radiologiskt isolerat syndrom( RIS), eller det tillfälliga upptäckten av klassisk MS genom MR, inklusive förbättring av lesioner utan kliniska symptom eller milda eller atypiska symtom?

A: Vi rekommenderar klinisk och imaging uppföljning i dessa situationer, beroende på omfattningen och inflammatorisk natur av resultaten. En del av dessa individer kommer att fortsätta att utveckla kliniska tecken och symtom på MS ges en tillräckligt lång tidsperiod., En longitudinell uppföljningsstudie visade att RIS-patienter har ungefär en av tre chanser att omvandlas till MS vid år 5. Förekomsten av andra faktorer, såsom hög belastning på hjärnskador, hjärnstammen eller cerebellumskador, ryggmärgsskador, kontrastförstärkande lesioner, CSF-oligoklonala band eller onormala visuella framkallade potentialer, ökar sannolikheten för att utveckla kliniskt bestämd MS, för vilken behandling med sjukdomsmodifierande behandling kan övervägas, med fördelar och risker som ska noggrant vägas.,

förvärv / tekniska överväganden:

Q: Vilka är de tekniska kraven för att erhålla en MR i hjärnan och ryggraden?

A: i enlighet med publicerade konsortium av MS Centers MRI standardisera riktlinjer, alla MRI bör erhållas på maskiner med minst 1,5 Tesla styrka. På Mellen Center föredrar vi att alla MRI utförs på 3 Tesla strength-maskiner, speciellt för ryggmärgsmri, eftersom högre fältstyrka MRI förbättrar upplösningen och kan öka utbytet när det gäller lesionstal.,

alla hjärn MRI skanningar bör omfatta:

om 3D förvärv möjligt: 3D sagittal T2 FLAIR, 3D T2 vägd sekvens, 2D axiell diffusion vägd sekvens, 3D T1 MPRAGE, axiell T1 spinn Eko efter kontrast sekvens (om det behövs).

om det inte går att utföra 3D: 2D axiell och sagittal FLAIR, axiell snabb spin echo T2-vägd sekvens, 2D axiell diffusion vägd sekvens, sagittal T1 spin eko sekvens, axiell T1 vägd efter kontrast sekvens (om det behövs).,

alla spinal MR-skanningar bör omfatta:

Sagittal T2 viktad sekvens, sagittal STIR sekvens, sagittal T1 viktad sekvens, axial T1 viktad sekvens, axial T2 viktad sekvens, axial och sagittal T1 viktade efterkontrastsekvenser (om det behövs)

detaljerade parametrar finns tillgängliga på konsortiet av MS Centers webbplats . Vi rekommenderar vidare att uppföljning MRI erhålls på samma magnet och med liknande programvara, för att möjliggöra ”äpplen till äpplen” jämförelser snarare än att försöka jämföra skivor som erhållits med luckor till dem som erhållits utan luckor, etc., Om kontrast administreras för hjärnmri kan samma dos användas för postkontrastbildning i ryggmärgen också.

för kvantitativ analys såsom vävnadsvolym och lesionsstorlek är i allmänhet 3D-sekvenser optimala. Volymetrisk analys utförs vanligtvis bäst med hjälp av en 3D T2 FLAIR och T1 MPRAGE eller motsvarande sekvens.

lägre fält öppna-MR-skannrar rekommenderas inte utom under särskilda omständigheter (dvs. klaustrofobi, implanterade enheter).

Q: Vilka är de tekniska kraven för att erhålla en MR i omloppsbana?,

Orbit MRI krävs inte hos asymptomatiska patienter. Detta kan dock vara nödvändigt för att bekräfta optisk neurit eller utvärdera för andra etiologier som involverar det visuella systemet (t.ex. sarkoidos, kompressiva lesioner, neuromyelit optica). Coronal STIR eller fettundertryckt T2, och efterkontrast fettundertryckt T1 med täckning genom optisk chiasm är de minimala sekvenser som rekommenderas i konsortiet av MS Centers riktlinjer .

särskilda frågor:

Q: vilken roll har kontrastmedel och deras säkerhet?,

A: i allmänhet är kontrastmedel säkra och vi föredrar att få MR i hjärnan och ryggmärgen med ett gadoliniumbaserat kontrastmedel som en initial diagnostisk strategi. Kontrastförstärkande lesioner hjälper till att uppfylla diagnostiska kriterier för spridning i tid hos patienter som misstänks ha MS. de är validerade bildbiomarkörer av ny inflammatorisk aktivitet och hjälper till att säkerställa att alternativa diagnoser utvärderas noggrant.

användningen av IV-kontrastmedel ökar utbytet av MR vid detektering av aktiva lesioner och nya T2-lesioner., Nyligen genomförda studier har visat att förekomsten av nya eller utvidgade T2-lesioner vid uppföljningsskanningar är tillräcklig som surrogat för subklinisk sjukdomsaktivitet och progression och inte presterade sämre än efterkontrast T1-skanningar vid detektering av intervallförändring . Standardiserade Mr-protokoll och högkvalitativa jämförbara skanningar mellan uppföljningar ökar också känsligheten för utvärdering av sjukdomsprogression.

kontrast kan orsaka allergiska reaktioner som ska behandlas enligt standardprotokoll., Kontrast bör i allmänhet undvikas under graviditeten, även om det inte finns några rapporterade negativa effekter av kontrast på fostret. Det rekommenderas att ett serumkreatinin erhålls hos individer som indikeras av institutionella och amerikanska College of Radiology riktlinjer. Vi följer vår institutions policy för hydrering och användning av kontrast hos dessa patienter, som är baserade på ålder, GFR och förekomsten av riskfaktorer som diabetes, känd njursjukdom etc., Kontrast kan sällan orsaka nefrogen skleroserande fibros, men detta ses endast hos patienter med svår njursjukdom och endast hos en liten del av patienterna som behandlas med kontrast. Även om gadoliniumavsättning har rapporterats i hjärnan och andra vävnader hos patienter med normal njurfunktion efter administrering av kontrast, finns det inga kända sjukdomar eller störningar i samband med detta fynd . Vi använder endast makrocykliska gadoliniumbaserade kontrastmedel (i motsats till linjära medel) på grund av dess lägre risk för associerad gadoliniumavsättning i kroppsvävnader.,

Observera att det inte finns några nuvarande FDA-begränsningar för användning av gadoliniumbaserade kontrastmedel. FDA undersöker för närvarande risken i samband med hjärnavlagringar efter upprepade doser av gadoliniumbaserade kontrastmedel för MR, och vi väntar på ytterligare vägledning från FDA om denna fråga.

vårt nuvarande tillvägagångssätt är att noggrant bedöma riskerna och nyttan för MRT-avbildning med kontrast och där så är möjligt för att skjuta upp användningen av kontrastmedel., Till exempel, hos etablerade MS-patienter med rutinmässiga MR-skanningar var 6-12 månader, kan nya T2-lesioner och/eller förstorade T2-lesioner fungera som indikatorer på sjukdomsaktivitet.

Q: kan du få en MR under graviditet eller hos en kvinna som ammar?

A: enligt den senaste American College of Obstetrics och gynekologi riktlinjer, det finns inga försiktighetsåtgärder eller kontraindikationer för icke-kontrast MRI hos gravida kvinnor. Det finns mycket sällsynta situationer som kräver att man får en MR hos en gravid kvinna med MS., Som nämnts ovan undviks användningen av kontrast i allmänhet under graviditeten, även om det inte finns någon absolut kontraindikation för dess användning. Eftersom mycket små mängder gadolinium (<0, 04% av den administrerade dosen) utsöndras i bröstmjölk behöver patienter som ammar inte uttrycka sin mjölk efter att ha fått kontrast och kan fortsätta amma som vanligt.

Q: kan du utföra MRI hos MS-patienter med intratekala pumpar och andra implanterade enheter?

a: vi har ett protokoll för scanning av patienter som har implanterat baclofenpumpar., I allmänhet avaktiveras pumpen av MR, och startar sedan automatiskt, men detta bör alltid kontrolleras av kvalificerad personal efter Mr-skanningen. Det finns villkorliga protokoll som kan tillåta patienter med viss djup hjärna, ryggrad, vagal nerv och blåsstimulatorer att ha MR-skanningar med hjälp av specifikt godkända protokoll. Vi rekommenderar stor försiktighet vid skanning av dessa individer. Mr-personal måste granska informationen för varje specifik enhet med avseende på Mr-kompatibilitet, eftersom protokoll och restriktioner utvecklas med tiden.,

f: när skannar du patienter på natalizumab eller andra immunmodulerande behandlingar som kan öka risken för PML? Vad är det protokoll du rekommenderar?

A: vid varje natalizumab infusion besök TOUCH-programmet kräver ifrågasättande om nya symptom som kan tyda på förekomsten av PML. Tidig upptäckt av PML förbättrar överlevnad och neurologiska funktionella resultat. Vi utför MR i hjärnan med och utan kontrast så snart som möjligt om det finns kliniska förändringar av oro hos sådana patienter., För rutinövervakning får vi också rutinmässig hjärn MRI att bedöma för klinisk effekt och övervaka för PML (för lågriskpatienter, var 6-12 månader, för högriskpatienter, var 3-4 månader). Som andra immunmodulerande terapier som kan öka risken för PML används ett liknande tillvägagångssätt., Vi rekommenderar åtminstone en 3D sagittal FLAIR-sekvens (eller 2D axiell och sagittal FLAIR-sekvens) och en 2D axiell diffusionsvägd sekvens; efterkontrast T1-bilder kan erhållas beroende på klinisk och radiografisk misstanke för PML och/eller PML-relaterade immunrekonstitueringsinflammatoriska syndrom.

Q: finns det några åldersgränser för MR-skanningar?

Nej, men barn yngre än 9 år kan kräva generell anestesi för sedering.

1. Wattjes MP, Rovira A, D Miller et al., Evidensbaserade riktlinjer: MAGNIMS consensus guidelines on the use of Mr in multiple sclerosis–upprättande av sjukdomsprognos och övervakning av patienter. I: Nat Rev Neurol. (England, 2015) 597-606.
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnos av multipel skleros: 2017 revideringar av McDonald-kriterierna. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).
3. Traboulsee En, Simon J, Sten L et al. Reviderade rekommendationer från konsortiet av MS Centers Task Force för ett standardiserat Mr-protokoll och kliniska riktlinjer för diagnos och uppföljning av multipel skleros., AJNR Am J Neuroradiol, 37(3), 394-401 (2016).
4. Brownlee WJ, Altmann DR, Alves Da Mota P et al. Association av asymptomatiska ryggmärgsskador och atrofi med funktionshinder 5 år efter ett kliniskt isolerat syndrom. Mult Scler, 23(5), 665-674 (2017).
5. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA et al. Asymptomatiska ryggmärgsskador förutsäger sjukdomsprogression i radiologiskt isolerat syndrom. Neurologi, 76(8), 686-692 (2011).
6. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM et al. Tidig MR i optisk neurit: risken för funktionshinder. Neurologi, 72(6), 542-550 (2009).,
7. Sombekke MH, Wattjes MP, Försummar LJ et al. Ryggmärgsskador hos patienter med kliniskt isolerat syndrom: ett kraftfullt verktyg vid diagnos och prognos. Neurologi, 80(1), 69-75 (2013).
8. Okuda dt, Siva a, kantarci o et al. Radiologiskt isolerat syndrom: 5 års risk för en initial klinisk händelse. PLoS One, 9(3), e90509 (2014).
9. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse P, Rocak S, Li D, De Stefano N. Magnetisk resonans aktiva lesioner som individuell nivå surrogat för återfall i multipel skleros. Mult Scler, 17(5), 541-549 (2011).,
10. Eichinger P, Schon S, Pongratz V et al. Noggrannhet av Unenhanced Mr vid detektering av nya hjärnskador i multipel skleros. Radiologi, 181568 (2019).
11. Chehabeddine L, Al Saleh T, Baalbaki M, Saleh e, Khoury SJ, Hannoun S. kumulativa förvaltningar av gadoliniumbaserade kontrastmedel: risker för ackumulering och toxicitet hos linjära vs makrocykliska medel. Crit Rev Toxicol, 1-18 (2019).
12. kommitténs yttrande nr 723: riktlinjer för diagnostisk avbildning under graviditet och amning. Obstett Gynekol, 130(4), E210-e216 (2017).