StopAfib.,div>

AFib-patienter som misslyckas kateterablation kan se mer framgång med minimalt invasiv kirurgisk Ablation

av Christine Welniak

• Sammanfattning: En randomiserad studie visade att minimalt invasiv (mini labyrint) kirurgisk ablation var effektivare, men med fler komplikationer än kateter ablation vid behandling av förmaksflimmer patienter som hade misslyckats med en tidigare kateterablation eller hade ett förstorat vänstra atrium.,
• Lästid: cirka 8-10 minuter

9 januari 2012 — enligt en ny studie var minimalt invasiv kirurgisk ablation, ofta kallad mini maze-proceduren, effektivare än kateterablation vid behandling av förmaksflimmerpatienter som tidigare hade misslyckats med kateterablation eller som hade ett förstorat vänstra atrium. Dr. Lucas Boersma, St, Antonius sjukhus i Nederländerna, presenterade resultaten av den snabba studien (förmaksflimmer kateter ablation kontra kirurgisk Ablation behandling: en Multicenter randomiserad klinisk studie) vid American Heart Association möte i November. Resultaten uppträdde också i On-line-versionen av Circulation den 14 November 2011 och i den tryckta utgåvan, daterad 3 januari 2012.

snabbt inskrivna 124 patienter på två centra i Europa, St Antonius sjukhus i Nederländerna och sjukhuskliniken i Barcelona, Spanien., Snabb är den första randomiserade studien för att jämföra säkerheten och effektiviteten av minimalt invasiv AFib-kirurgi (mini maze) och kateterablation.

Mini maze surgery och kateterablation är båda minimalt invasiva procedurer som används för att behandla afib när en patients symptom inte kontrolleras av medicinering. Kateterablation är effektiv för de flesta patienter, även om flera procedurer kan behövas för att uppnå rapporterade framgångsfrekvenser på 70% eller mer för patienter med paroxysmal förmaksflimmer och 50% eller mer för patienter med persistent afib.,

Mini maze är en term som ofta används för att beskriva minimalt invasiv kirurgisk ablation. Det skapar inte en sann ”labyrint” för att hålla hjärtets elektriska impulser på lämplig väg genom vänster och höger atrium, eftersom de flesta mini labyrintprocedurer endast utförs i vänstra atriumet. Dessutom kan ablation linjer variera av läkare, vilket kan leda till missförstånd mellan läkare och patienter och kan göra en stor skillnad i graden av frihet från afib efter ablation., För resten av denna artikel kommer vi att hänvisa till detta förfarande som minimalt invasiv kirurgisk ablation eller operation.

patienter, protokoll och tekniker

eftersom många patienter som genomgår kateterablation behöver ett andra förfarande för att erhålla normal sinusrytm, var ett av fasts mål att bestämma vilken ablationstyp—kateter eller minimalt invasiv kirurgisk—som erbjöd bättre frihet från afib-priser för dessa patienter. Nästan 70% av patienterna i FAST hade misslyckats med tidigare kateterablationer. Andra patienter hade ett förstorat vänstra atrium, och vissa hade högt blodtryck., Två tredjedelar av patienterna hade paroxysmal förmaksflimmer, och den återstående en tredjedel hade ihållande afib.

patienterna randomiserades till antingen minimalt invasiv kirurgisk ablation eller kateterablation. Båda är stängda-bröstprocedurer. Vid minimalt invasiv kirurgisk ablation ablation ableras vävnad på utsidan av hjärtat genom små snitt gjorda på båda sidor av bröstet. I kateterablation ableras vävnad på insidan av hjärtat genom en liten punktering i ljummen.,

kirurgisk ablation arm
patienter fick lungven isolering, som är ablation av området runt lungvenerna, och ablation av ganglionerade plexi med hjälp av AtriCure Synergy bipolär radiofrekvens (RF) klämma och Coolrail penna. Cirka 30% av patienterna fick ytterligare ablation linjer baserat på läkarens bedömning. (Observera att ledningsblocket inte verifierades för alla ytterligare ablationslinjer.)

läkarna använde ett thoracoskop, som är en liten kamera införd i brösthålan, för att direkt se hjärtat och styra var man ska göra ablation linjer., Eftersom ett thoracoscope är integrerat med minimalt invasiv kirurgisk ablation, kan du höra vissa kirurger kallar detta förfarande thoracopscopic AFib kirurgi eller thoracoscopic AFib ablation.

den vänstra atriella appendagen avlägsnades hos alla operationspatienter. Den vänstra atriella bilagan är en liten påse fäst vid vänstra atriumet. Det antas leda till stroke för många AFib-patienter, eftersom blodproppar kan bildas inom appendagen. Om blodpropparna lossnar kan de resa genom blodomloppet och orsaka stroke.,

Kateterablationsarm
patienter erhöll pulmonell vena antrum isolering med hjälp av en enda spets radiofrekvenskateter. Patienter som behandlades på sjukhuskliniken i Barcelona ablerades med en irrigerad RF-kateter, medan patienter på St Antonius sjukhus i Nederländerna fick ablation med en icke-bevattnad RF-kateter. En cirkulär kartläggning kateter användes hos alla patienter på båda sjukhus för att kontrollera att lungvenen isolering hade uppnåtts.

de två centra skilde sig också i form av ablation linjer. Patienter som behandlas på St., Antonius sjukhus i Nederländerna fick endast lungven antrum isolering. Patienter som behandlas på sjukhuskliniken i Barcelona kan dock få ytterligare ablation linjer baserat på läkarens diskretion. Faktum är att nästan 50% av patienterna som behandlades på sjukhuskliniken fick en ablationslinje längs taket på vänstra atriumet, 27% fick en ablationslinje längs mitral isthmus och 23% av patienterna hade både taket på vänster atrium och mitral isthmus ablated., Den vänstra atriella appendagen avlägsnades inte hos någon av patienterna eftersom det inte är möjligt under en kateterablationsprocedur.

på båda sjukhusen använde läkare fluoroskopi (röntgen) och ett 3D-elektroanatomiskt kartläggningssystem för att hjälpa till att placera katetern och styra var man ska göra ablationslinjer. På St Antonius sjukhus i Nederländerna användes NavX kartläggning och Navigationssystem; på sjukhuskliniken i Barcelona användes kartläggning och Navigationssystem.,

studiens endpoint var frihet från förmaksflimmer, förmaksfladder och antiarytmisk medicinering vid 12 månader. Varje episod av AFib eller förmaksfladder som varar längre än 30 sekunder ansågs vara ett misslyckande, vilket överensstämmer med Hjärtrytmföreningens rekommendationer för AFib-ablation kliniska prövningar. Intressant var den snabba studien utformad ett år innan riktlinjerna för Heart Rhythm Society publicerades. Patienterna utvärderades vid en månad, tre månader, sex månader och 12 månader och hade en sju dagars Holter-övervakning vid sex och 12 månader., Denna uppföljning övervakning är strängare än riktlinjerna för Hjärtrytmssamhället.

Effektivitetsresultat

minimalt invasiv kirurgisk ablation visades vara effektivare än kateterablation vid stopp av förmaksflimmer. Specifikt var 65,6% av patienterna i operationsgruppen fria från förmaksflimmer, fladder och antiarytmiska läkemedel vid 12 månader jämfört med endast 36,5% av patienterna i kateterablationsgruppen.

dr., Boersma, som var en huvudforskare av den snabba studien och huvudförfattare till den publicerade studien, kommenterade, ”det verkar förvånande att effekten av kateterablation var så låg, men vi måste komma ihåg att de flesta av patienterna i den snabba studien redan hade misslyckats kateterablation. Andra kateterablationsprocedurer ökar bara framgången med 25% -30%, så jag tror att läkare kan ha överskattat effektiviteten av andra förfaranden.”

Dr. Ralph Damiano, chef för Cardiothoracic Surgery vid Barnes-Jewish Hospital i St., Louis, som inte var inblandad i studien, blev inte överraskad av resultaten. Han kommenterade: ”effekten av kateterablation var vad jag skulle ha förväntat mig hos patienter som redan har misslyckats med ett kateterförfarande. Snabba resultat tyder på att en minimalt invasiv kirurgisk ablation bör övervägas för dessa patienter.”

i den publicerade cirkulationsartikeln hypoteser författarna att ha misslyckats med ett kateterablationsförfarande, kan vissa patienter förbehandlas för att misslyckas med en andra kateterablation., Alternativt författarna indikerar att minimalt invasiv kirurgisk ablation, där ablation utförs på utsidan av hjärtat med hjälp av en bipolär RF-klämma, kan vara bättre kunna uppnå permanent ledningsblock.

AFib typ
typen av förmaksflimmer kan ha sänkt kateterablation framgång, enligt Dr.Boersma. Kateterablation gruppen hade fler patienter med ihållande förmaksflimmer än kirurgi armen gjorde., Över 40% av patienterna som randomiserats till kateterablation hade ihållande afib, medan endast cirka 26% av patienterna som hade minimalt invasiv kirurgisk ablation hade ihållande afib. Detta kan ha påverkat den totala effektivitetsjämförelsen mellan behandlingsgrupperna, eftersom persistent förmaksflimmer är svårare att behandla än paroxysmal afib.

”patienter i kateterablation gruppen fick ta emot extra ablation linjer men detta var inte systematiskt gjort, och det är möjligt att vi inte ablate tillräckligt med vävnad., Med andra ord kan ihållande patienter ha undertreated, säger Dr Boersma.

om man tittar på AFib typ, 68,9% av kirurgiska patienter med paroxysmalt förmaksflimmer träffade studiens endpoint jämfört med endast 35,1% av patienterna i kateterablation gruppen. Patienter med ihållande förmaksflimmer hade också högre framgång med minimalt invasiv kirurgisk ablation, vid 56% mot 36% för kateterablation.

säkerhet

minimalt invasiv kirurgi hade mer tidiga biverkningar (komplikationer) än kateterablation, även om hastigheten över långsiktig uppföljning var jämförbar.,

den stora tidiga komplikationsfrekvensen var 23, 0% för kirurgi jämfört med endast 3, 2% för kateterablation. Totalt fanns det 14 tidiga komplikationer i operationsgruppen och två tidiga komplikationer i kateterablationsgruppen. Det fanns en stroke i operationsgruppen och en transitorisk ischemisk attack (”mini stroke”) i kateterablationsgruppen. Två operationspatienter behövde en pacemaker. I kateterablationsgruppen upplevde en patient perikardiell effusion, vilket är en farlig vätskeuppbyggnad runt hjärtat., En patient i operationsgruppen upplevde hjärttamponad, vilket är när perikardiell effusion börjar komprimera hjärtat.

omfattningen eller allvaret av tidiga komplikationer bör övervägas. Cirka 45% av komplikationerna i operationsgruppen var för en kollapsad lunga. Dr Damiano kommenterade: ”Thoracoscopic AFib surgery är mer invasiv än kateterablation, så en högre komplikationsfrekvens är inte förvånande. I allmänhet anser kirurger att en kollapsad lunga är en relativt liten komplikation som lätt fixas och endast blygsamt påverkar återhämtningen.,”Om en lunga kollapsar, kommer kirurgen att sätta in ett bröströr i lungan för att blåsa upp det igen.

FAST study protocol krävde att en kollapsad lunga skulle betraktas som en tidig biverkning trots att den lätt behandlas. Om de sex fallen av kollapsad lunga betraktades som mindre säkerhetshändelser i jämförelse med en stroke, skulle operationsgruppens tidiga komplikationsfrekvens vara cirka 13%. Dessutom kan vissa ifrågasätta klassificering av pacemakerimplantation som en komplikation av samma storlek som en stroke., Om de två pacemakern implantationerna dessutom klassificerades som mindre händelser, skulle operationsgruppens tidiga komplikationsfrekvens vara 9.8% jämfört med den rapporterade 23.0% – frekvensen.

biverkningsfrekvensen under den långsiktiga uppföljningen av 12 månader var likartad för kateter och kirurgisk ablation, vid 12, 7% respektive 11, 5%. Bland dem som hade kateterablation var det en död relaterad till en hjärnblödning hos en patient som tog Coumadin. Det fanns också en stroke och en annan övergående ischemisk attack., Bland dem som hade kirurgisk ablation fanns inga dödsfall eller stroke, även om två patienter hade vätskeuppbyggnad i brösthålan (hydrothorax), och en av dem var tvungen att ha vätskan dränerad.

här igen, om omfattningen av komplikationer i långsiktig uppföljning beaktas, hade kateterablationsgruppen en död, en stroke och en mini stroke och operationsgruppen hade två fall av hydrothorax, varav en krävde dränering.,

kritik av den snabba rättegången

sedan presentationen av snabba resultat vid American Heart Association-mötet har det förekommit olika kritik av rättegången. Dessa inkluderar:

framgångsgrader lägre än publicerad litteratur. Friheten från förmaksflimmer var 65,6% för AFib-kirurgi och 36,5% för kateterablation, vilka båda är lägre än 70% eller högre framgångsfrekvenser i publicerade studier av båda behandlingstyperna. Att jämföra snabba resultat med andra studier är dock felaktigt., Vid jämförelse av kliniska prövningar är det första steget att jämföra typen av patienter som inkluderades i studierna. Om patientens egenskaper inte är likartade kan prövningarna—och prövningens resultat—inte jämföras direkt. FAST är den första studien som fokuserar på patienter som redan har misslyckats med kateterablation. Med andra ord är majoriteten av patienterna i den snabba studien inte jämförbara med patienter som är involverade i andra kliniska studier. Dessutom var uppföljningsövervakningen som användes i FAST strängare än många tidiga studier av både kateterablation och AFib-kirurgi., Eftersom en sju dagars Holter-bildskärm användes vid sex och 12 månader är det troligt att fler arytmier (AFib och förmaksfladder) detekterades jämfört med tidigare studier.

Afib-typ. Det fanns fler patienter med ihållande förmaksflimmer i kateterablation grupp (över 40%) än i gruppen AFib kirurgi (ca 26%). Eftersom persistent förmaksflimmer är svårare att behandla, tror vissa att kateterablationens effektivitet var skevad för att vara lägre än AFib-operationsgruppen. Dr., Boersma indikerade de snabba utredarna ”observerade inte en signifikant effekt” baserat på typen av förmaksflimmer. Dessutom noterade han att den snabba rättegången inte var utformad för att undersöka påverkan av AFib-typ på procedurresultatet.

Ablation linjer. Det finns två motsatta kritik relaterade till ablation (lesion) linjer mellan kirurgi och kateterablation grupper. Å ena sidan hävdar vissa kritiker att utformningen av den snabba rättegången ”staplade däcket” till förmån för minimalt invasiv kirurgisk ablation från början., Deras motivering är baserad på de operationspatienter som får mer ablation, vilket förmodligen skulle motsvara en högre frihet från afib-hastighet. Omvänt fokuserar vissa observatörer på lesionslinjerna i kateterablationsgruppen. Dessa kritiker hävdar att de ytterligare lesionslinjerna som gjordes hos patienter som behandlades på sjukhuskliniken kunde ha minskat antalet kateterablationspatienter som uppfyllde studiens endpoint (frihet från AFib och förmaksfladder). Deras motivering är baserad på det faktum att ablation kan leda till förmaksfladder, vilket skulle ha betytt misslyckande att uppfylla slutpunkten.,

som en påminnelse hade operationspatienter ablation av ganglionerade plexi (GP) samt ytterligare ablation linjer baserat på läkarens bedömning. Ablation av dessa GP kan vara en faktor i operationens högre effektivitet, men det har inte förekommit några randomiserade kliniska prövningar som visar att detta är fallet.

När det gäller de olika protokollen för kateterablation vid St Antonius sjukhus och sjukhuskliniken indikerade de snabba utredarna att effektivitetsresultaten inte var signifikant olika., Med andra ord, placeringen av ytterligare ablation linjer på sjukhuset kliniken i Barcelona inte avsevärt förbättra patienternas frihet från afib priser jämfört med patienter som behandlades på St Antonius sjukhus i Nederländerna.

Katetertyp. Vissa observatörer har citerat användningen av en icke-bevattnad (konventionell) RF-kateter som en anledning till att kateterablationens effektivitet var lägre än för minimalt invasiv AFib-kirurgi. De snabba utredarna hittade ingen märkbar skillnad mellan frihet från afib-priser för patienter som behandlades vid St., Antonius sjukhus (konventionell RF-kateter) och sjukhuskliniken (bevattnad RF-kateter).

vad betyder FAST för patienter?

den snabba studien är den första randomiserade studien för att jämföra behandlingar för patienter som redan har fått kateterablation men som fortsätter att ha förmaksflimmer eller som har ett förstorat vänstra atrium. Det bidrar till kroppen av medicinsk kunskap om vilken typ av patient som passar bäst för vilken typ av behandling., Resultaten ska inte tolkas som att en typ av behandling—vare sig det är kateterablation eller minimalt invasiv kirurgi—är överlägsen för behandling av alla AFib-patienter.

de snabba testresultaten visade att minimalt invasiv kirurgisk ablation kan vara ett bättre alternativ för patienter som har misslyckats med en tidigare kateterablation eller som har ett förstorat vänstra atrium. Den högre effektiviteten av minimalt invasiv AFib-kirurgi kommer emellertid till kostnaden för högre tidiga komplikationer, även om de flesta av dessa anses vara ”mindre” av kirurger.,

patienter bör diskutera riskerna och fördelarna med båda förfarandena med sin läkare för att bestämma vilket förfarande som passar dem bäst. Dessutom utför inte alla hjärtkirurger minimalt invasiv AFib-kirurgi. Det är alltid viktigt att ha en erfaren läkare utföra procedurer, som större erfarenhet är i allmänhet förknippas med bättre resultat.

Mellanies kommentarer:

den högre tidiga komplikationsfrekvensen har lett till att vissa kritiker drar slutsatsen att minimalt invasiv kirurgisk ablation inte är säker, och att du har en av fyra chans till stora komplikationer från att ha en., Men de flesta av de tidiga komplikationerna från operationen ansågs inte allvarliga och var lätt fixade, och senare komplikationer var mestadels obetydliga. Å andra sidan var senare komplikationer från kateterablation allvarligare (en död, en stroke och en mini-stroke). Även om de kan ha varit relaterade till antikoagulation, kan de också ha varit relaterade till själva förfarandet.

det är sant att AFib-kirurgi är mer invasiv än kateterablation och så det är inte förvånande att det fanns fler komplikationer, särskilt tidigt., Men jag tror inte att komplikationerna i operationsgruppen var lika svåra som vissa motståndare Föreslår.

vissa kritiker har också föreslagit att studien visar att minimalt invasiv kirurgisk ablation inte är effektiv. Jag kan inte se hur någon kan komma till den slutsatsen när det fanns en 66-procentig framgång, med mycket noggrann övervakning och höga felstandarder, bland en befolkning som hade misslyckats med en tidigare kateterablation, vilket gjorde dem mer utmanande.,

från de snabba testresultaten drar jag slutsatsen att, i motsats till vad andra kan säga, minimalt invasiv kirurgisk ablation är säker och effektiv. Det är värt att överväga av dem som har misslyckats tidigare kateterablationer eller som vill minska sin strokerisk genom att eliminera deras vänstra atriella appendage.,

se relaterad information:

• förmaksflimmer kateter Ablation kontra kirurgisk Ablation behandling (abstrakt)
• hjärtrytmen samhället Expert konsensus uttalande om kateter och kirurgisk Ablation av förmaksflimmer — se sidan 31 för riktlinjer för kliniska prövningar
• Mini labyrint förfarande
• Mini labyrint förfarande framgång
• Mini labyrint förfarande risker
• kateterablation förfarande
• kateterablation framgång
• kateterablation> kateterablation risker

Disclaimer: patienter kommer först vid Stopafib.,vi kompromissar inte om det. För öppenhet noterar vi att StopAfib.org har fått bidrag från AtriCure för att stödja våra patientutbildningsinsatser. Denna artikel skrevs av en oberoende observatör och granskades inte av företaget före publiceringen.

tillbaka till nyheter