Abstrakt

en 31-årig nulliparös patient presenterar med en tre dagars historia av högersidig kolik buksmärta och tillhörande illamående. Denna patient har tidigare presenterat två gånger med högersidig ovarietorsion med bakgrund av polycystiska äggstockar under de senaste två på varandra följande åren. Blodprover var normala. På grund av tidigare historia var det ett högt index för klinisk misstanke om att detta kan vara en ytterligare vridning., Därför togs patienten till teater för en diagnostisk laparoskopi och en ytterligare högersidig ovarietorsion noterades. Vid denna tidpunkt utfördes ooforopexy till uterosakrala ligamentet för att förhindra ytterligare vridning för att bevara patientens fertilitet. I den här artikeln beskriver vi det här fallet och ger också en diskussion om ovarietorsion inklusive riskfaktorer, presentation och nuvarande tankar om hantering.

1. Inledning

ovariell vridning är en vanlig gynekologisk nödsituation med de flesta fall som förekommer hos kvinnor i fertil ålder ., Ovarian vridning innebär rotation av äggstocken på dess ligamenta stöd som ofta leder till avbrott i blodtillförseln och i vissa fall nekros. Snabb diagnos är avgörande för att bevara äggstocks-och tubalfunktionen. Torsion är mer sannolikt att uppstå på höger sida-möjligen på grund av det faktum att infundibulopelvic ligamentet är längre till höger och/eller på grund av närvaron av sigmoid-kolon som förhindrar vridning till vänster . Ovariell vridning är också mer sannolikt att uppstå i adnexa med ökad vikt eller diameter ., Det har förekommit några fallrapporter som kopplar torsion till polycystiskt ovariesyndrom på grund av ökad ovarievolym . Vissa experter rekommenderar att ooforopexy bör utföras i fall av äggstocks vridning i barndomen för att förhindra återfall särskilt när en äggstock har tagits bort . Det finns dock tvivel om den rutinmässiga användningen av ooforopexi på grund av bristen på långsiktiga uppföljningsstudier med avseende på dess effekt på framtida fertilitet.

2., Fallpresentation

en 31-årig nulliparös kvinna som är känd för att ha polycystiska äggstockar presenterar till akutavdelningen med högersidig buksmärta. Patienten säger att smärtan känns ”exakt densamma som när hon tidigare hade en äggstocksstorsion” med en mycket hög smärtpoäng. Patienten hade lidit av högersidig äggstocks vridning två gånger under de senaste två åren och båda gångerna hade genomgått laparoskopisk detorsion av olika kirurger.

patienten kunde inte tolerera ultraljud på antagningsdagen., Blodprover var utmärker bortsett från en milt upphöjd C-reaktivt protein (CRP) av 19 mg/L. differentialdiagnosen bestod av återkommande äggstocks vridning, ektopisk graviditet, tuboovarian abscess, och blindtarmsinflammation. Ektopisk graviditet uteslutits med ett negativt serum-HCG vid antagning. Tuboovarian abscess ansågs osannolikt att vara orsaken eftersom patienten var apyrexial och inflammatoriska markörer var normala. Blindtarmsinflammation var också osannolikt med normala inflammatoriska markörer och inga tecken på peritonism. Blindtarmsinflammation skulle dock ha identifierats på den laparoskopi som planerades., Upprepad ovariell vridning var den mest sannolika diagnosen med tanke på hennes historia och liknande symptom under hennes tidigare två antagningar.

efter informerat samtycke genomgick patienten en diagnostisk laparoskopi som avslöjade att rätt äggstock och rör hade kortslutit två gånger. Äggstocken och röret var otvistade (detorsion) och rätt äggstock fixerades till höger uterosakral ligament med hjälp av två 1,0 PDS suturer (ooforopexy), eftersom detta var tredje gången hon hade lidit en äggstocks vridning på höger sida. Det vänstra röret och äggstocken var normala och livmodern var normal. Blindtarmen var normal., I detta fall valdes denna metod för oophoropexy på grund av frånvaron av någon anmärkningsvärd uteroovarian ligamentförlängning och teknisk lätthet. Vidare, genom att identifiera den ureteriska vägen före fixering av äggstocken till uterosakrala ligamentet, kunde vi undvika bäckens sidovägg och därmed minimera risken för skador på urinledaren och blodkärlen (se figurerna 1, 2, 3 och 4).

romanen hade unremarkable postoperativ återhämtning., Hon hade en bäckens ultraljud fem veckor efter operationen, som visade att båda äggstockarna var normala i storlek, form och ekkotextur med vaskularitet visad inom båda äggstockarna med färgdoppler. Den högra äggstocken mätt mm.

3. Diskussion

Adnexal vridning innebär rotation av äggstocken på dess ligamenta stöd som ofta leder till avbrott i blodtillförseln och i vissa fall nekros. Adnexal torsion står för 2,5-5% av alla gynekologiska nödsituationer ., Adnexal vridning är sällsynt men frekvensen ökar med ökande användning av fertilitetsbehandlingar som kan orsaka ovariell hyperstimulering. Ett högt index för misstanke och efterföljande snabb organisation av en akut laparoskopi skulle säkerställa skydd av framtida äggstocksfunktion och fertilitet.

bibehållande av fertiliteten genom att agera snabbt när adnexal torsion misstänks är av största vikt med tanke på att 70-80% av fallen förekommer hos kvinnor i fertil ålder. Det finns en uppskattad graviditet samexistens på 15-25%.,

sällan kan fördröjning eller feldiagnos vara ansvarig för potentiell dödlig tromboflebit eller peritonit .

Torsion är mer sannolikt att uppstå på höger sida, eventuellt på grund av det faktum att infundibulopelvic ligamentet är längre till höger och/eller på grund av närvaron av sigmoid-kolon som förhindrar vridning till vänster .

Adnexal vridning är mer sannolikt att uppstå hos äggstockar med ökad ovariediameter eller vikt eller hos dem med långsträckta infundibulopelviska ligament .

godartade ovariecystor än endometriom är oftare orsaken till vridning än neoplasmer., Detta tros bero på att neoplasmer tillsammans med endometriom ofta är källan till vidhäftningar eller invaderar angränsande vävnader .

godartade cystiska teratom är mer benägna att torsion på grund av den ökade vikten och densiteten hos dessa cyster. På samma sätt erkänns polycystiska tendenser för adnexal vridning. Tsafrir et al. (2012) rapporterade polycystiska äggstockar att vara närvarande i 7% av 216 fall av vridning.

vridning under graviditeten kan hänföras till corpus luteums extra vikt., Corpus luteum producerar progesteron som krävs för fortsatt graviditet under första trimestern innan placentan tar över produktionen vid tolv veckor. Därför rekommenderas att progesteron ersätts hos de kvinnor som genomgår cystektomi eller ooforektomi under första trimestern .

symptomen på adnexal torsion inkluderar kolik buksmärta, illamående och kräkningar. Smärta som varar mer än tio timmar före operationen är förknippad med en ökad grad av adnexal nekros.

patienter med ovariell vridning kan vara febrila, särskilt vid vävnadsnekros., Torsion är utmanande att diagnostisera; intressant har vissa rapporter visat att hälften av alla patienter med torsion har lidit liknande episoder av buksmärta tidigare. Denna kunskap är användbar att överväga när man försöker skilja torsion från appendicit .

Dopplersonografi är fortfarande den mest användbara undersökningen eftersom minskat eller saknat flöde i äggstocken kan ge bevis på vridning. Men Peña et al. (2000) fann att 60% av fallen av torsion missas av Doppler, även om dess positiva prediktiva värde är 100% ., Dopplersonografi är begränsad i det faktum att det bara kan diagnostisera avbrott i artärflödet. Det kan inte diagnostisera störningar i venöst flöde som ofta kan föregå arteriella avbrott.

laparoskopi är guldstandarden för diagnos av adnexal vridning .

laparoskopi under graviditeten har delat åsikt. Nezhat et al. (1997) visar fördelarna med operativ laparoskopi och efterföljande framgångsrika graviditetsresultat ., Schelling (2000) rekommenderar laparoskopi att undvikas under graviditeten på grund av komplicerad tillgång, långvariga driftstider och en teoretisk risk för fetal acidos på grund av ökat abdominalt tryck och därmed minskad livmoderperfusion .

Pucci och Seed (1991) rapporterar att inga negativa fetala effekter på grund av koldioxid pneumoperitoneum har detekterats . Med hänsyn till detta rekommenderas vissa steg vid användning på gravida kvinnor., Dessa inkluderar övervakning av arteriell blodgas och koldioxidnivå och undvikande av pneumoperitoneumtryck större än 12 mmHg och vänster lateral positionering.

konservativ behandling består av att avlägsna adnexa (detorsion). På senare tid har debatten gett upphov till frågan om ooforopexi och vad bästa praxis är. Ooforopexi eller fixering av äggstocken utförs i syfte att minska risken för ytterligare episoder av torsion och därmed bibehålla långsiktig fertilitet. Det saknas dock bevis för det långsiktiga resultatet av ooforopexi., Teoretiska farhågor när det gäller ooforopexy inkluderar oro över interferens av tubal blodtillförsel eller en störning av kommunikationen mellan äggstocken och äggledaren .

det finns också debatt om lämpligheten av ooforopexi hos den kontralaterala äggstocken i fall av barn som har förlorat en äggstock på grund av vridning och nekros. När ett barn har förlorat en äggstock riskerar de att asynkron vridning av den kontralaterala äggstocken som kan vara katastrofal för barnets framtida reproduktiva hälsa .,

metoder för ooforopexy inkluderar fixering av äggstocken till bäckens sidovägg, bakre bukväggen eller livmoderns bakre vägg. Plikation av uteroovarian ligament är en annan metod som kan användas för att förhindra återfall. Vid granskning av litteraturen är plication av uteroovarian ligamentet den föredragna tekniken för oophoropexy eftersom den förmodligen har minimal effekt på fertilitetsresultatet. Ett kombinerat tillvägagångssätt för fixering av äggstocken och förkortning av ligamentet kan vara mer effektivt för att förhindra återfall (se Tabell 1).,

fixering av äggstocken till bakre bukväggen

fixering av äggstocken till bäckens sidovägg

Plication av uteroovarian ligament

Uteroovarian ligament förkortning av ”endoloop application”

kombinerad metod för fixering av äggstocken och förkortning av äggstocken.ligament

en fallrapport beskriver en patient som drabbats av sex separata episoder av vridning och två misslyckade Ooforopexies till bäckens sidovägg., Denna patient genomgick därefter elektiv uteroovarisk ligamentförkortning utan ytterligare episoder. Detta belyser frågan om tidpunkt när ooforopexi utförs på grund av den potentiella frågan om instabilitet i suturen i bräcklig, oedematös och/eller ischemisk vävnad när ooforopexi utförs vid tidpunkten för diagnos av vridning .

4. Slutsats

Sammanfattningsvis är det uppenbart att studier som jämför långsiktiga resultat av olika metoder för ooforopexi behövs., Bevis saknas också när det gäller att föredra tidpunkten för ooforopexi och huruvida den kontralaterala adnexa också bör fastställas. Det är också uppenbart att akut laparoskopi är det enda tillförlitliga sättet att upptäcka en adnexal vridning. Fortsätter till laparoskopi bör vara snabb för att förhindra eventuella komplikationer som kan ha en skadlig effekt på patientens framtida fertilitet. Under tiden bör ett fall för fall användas med uppmärksamhet på potentiella risker för återkommande som adnexala massor, polycystiska äggstockar och närvaron av stora ovariecyster.,

Oophoropexy är en effektiv kirurgisk metod för att förhindra återfall efter två eller flera episoder av ovariell vridning; plikation av uteroovarian ligament är fortfarande den mest anatomiskt genomförbara metoden.

oophoropexys effekt och säkerhet är inte väletablerade.

bevis baseras på småfallsserier och anekdotiska fallrapporter om olika tillvägagångssätt för oophoropexy.

effekten av ooforopexy på efterföljande fertilitet och dess effekt för att förhindra framtida återfall förtjänar ytterligare studier.,

ytterligare poäng

detta fall inträffade på Saint Mary ’ s Hospital, Manchester. Patienten var under vård av Mr edi-Osagie, konsult gynekolog. Både Dr Hartley och Dr Akhtar var praktikanter inblandade i ledningen. Detta fall är relevant eftersom det är ovanligt att se ett fall av återkommande vridning tre gånger i samma patient. Vår granskning visar att vi saknar bevis på det bästa sättet att ta i fråga om återkommande äggstocks vridning.

samtycke

skriftligt samtycke har erhållits från patienten för publicering.,

intressekonflikter

författarna har inga intressekonflikter att förklara.