Efter det att patienten är intubated under narkos, ett bra muskelavslappnande medel administreras och en endotrakeala tuben placeras. En Foley-kateter sätts in i blåsan för noggrann mätning av urinproduktion under proceduren och i minst 24 timmar efter operationen. Ett orogastriskt rör placeras för att dekomprimera magen under operationen; detta rör avlägsnas vid slutet av proceduren.,

hela buken är beredd med antingen povidon-jod eller klorhexidin antiseptisk lösning. Steril drapering appliceras, vilket säkerställer adekvat exponering av buken och möjliggör enkel åtkomst till rektalområdet, om det behövs. En elektrocauterianordning (Bovie), en LigaSure 10-mm coagulator, eller en ultraljudsdissektoranordning och sugrör är inställda. Operationskirurgen står till höger om patienten, med assistenten till vänster om patienten. Om det finns en andra assistent kan stå mellan patientens ben.,

den vänstra kolon nås via en generös midline laparotomi. (Vissa kirurger har föreslagit att en vänster tvärgående laparotomi kan vara associerad med lägre frekvens av respiratoriska komplikationer och incisionsbråck. ) En grundlig undersökning av bukhålan utförs. Hela tjocktarmen undersöks för palpabla lesioner. Leverns yta undersöks för eventuella metastatiska skador.,

fuktiga laparotomi kuddar används för att stoppa den tvärgående kolon och tunntarmen loopar cephalad och till höger, bort från det operativa fältet, för adekvat exponering av den vänstra kolon och mesenteriska fartyg. Självhållande upprullningsdon som Bookwalter eller Thompson upprullningsdon kan användas för detta. Ett st-märke-upprullningsdon bör finnas tillgängligt om tillgång till bäckenet är nödvändigt.,

längden på kolon som ska resekteras bestäms delvis av lesionens läge; detta bestämmer i sin tur omfattningen av intestinal devaskularisering som kommer att följa av korrekt lymfadenektomi och erhålla en längsgående marginal (längs kolonns längd) på minst 5 cm från lesionen proximalt och distalt. Minst 12 lymfkörtlar inom tarmkäxet anses vara en adekvat resektion när en vänster hemikolektomi eller sigmoidektomi utförs för cancer.,

lateralt tillvägagångssätt

lateralt tillvägagångssätt föredras av de flesta kirurger för öppna kolektomier. Assistenten håller sigmoid kolon och drar tillbaka den medialt och uppåt. Kirurgen börjar sedan dissekera längs den vita linjen Toldt, som är fästlinjen till parietal peritoneum på sidosidan. Detta förlängs superiorly upp till mjältböjningen och inferiorly ner till bäckensbrännans nivå.

vid denna tidpunkt identifieras den vänstra urinledaren för att förhindra oavsiktlig skada., Urinledaren ses genom att korsa gonadkärlen vid bäckensbrännans nivå och har en karakteristisk peristaltisk rörelse (som liknar en jordmasks rörelse).

mesenteriets mediala gräns lyfts sedan lätt av retroperitoneala bilagor, vilket hjälper till att identifiera den underlägsna mesenteriska artären (ima) och andra vaskulära grenar. Ima och den underlägsna mesenteriska venen (IMV) ligeras och delas upp. De mesenteriska bilagorna delas sedan mot tjocktarmen, vilket dikteras av längden på det kolonsegment som ska avlägsnas., Ibland kan det vara nödvändigt att dela den vänstra grenen av den mellersta kolikartären, om lesionen ligger i mjältböjningen.

för att ta ner mjältböjningen placeras patienten i en omvänd Trendelenburg-position. De upprullningsdon justeras på ett sådant sätt att den tvärgående kolon frigörs och tunntarmen är packad mot den högra nedre kvadranten. Den tvärgående kolon mobiliseras genom att dividera den större omentum och komma in i den mindre säcken.,

den koloniska mesenteriska fästet dissekeras sedan av retroperitoneumet och förlängs i sidled mot mjältböjningen, med försiktighet för att inte skada mjältkärlen. En kombination av trubbig dissektion och elektrokoagulering är nödvändig för att komma in i rätt plan och undvika blödningskomplikationer.

När kolonsegmentet mobiliseras delas ändarna av tjocktarmen sedan med en gastrointestinal anastomos (GIA) häftapparat. Det resekterade provet skickas till patologiavdelningen för histologisk analys.,

efter kolon resektion, de två ändarna av kolon anastomoseras till varandra antingen genom att använda häftningsanordningen eller genom att använda handsewn tekniken. Anastomos kan utföras i en end-to-end, end-to-side, eller sida-to-side sätt.

om hela colon sigmoideum tas bort, utförs anastomos från kolon till rektum vanligen med en cirkulär häftningsanordning, såsom häftapparat från slutet till slutet (EEA). Städet i EES-häftapparaten sutureras till den distala änden av den proximala delen av tjocktarmen., Kirurgen står sedan mellan patientens ben och passerar häftningsanordningen genom analkanalen i ändtarmen tills den når den proximala änden av rektalstubben.

en gång på plats öppnas EEA-häftapparaten och exponerar sonden, som sedan är fäst vid städet i den andra änden av kolon. Slutligen stängs EEA-häftapparaten och avfyras för att slutföra anastomos. De munkar som erhållits efter häftning kontrolleras för fullständiga ringar.,

anastomos testas för eventuella läckor genom att placera patienten i omvänd Trendelenburg position och fylla bäckenet med varm saltlösning. Kirurgen passerar sedan ett styvt sigmoidoskop genom analkanalen och visualiserar direkt anastomos.

Efter att ha klämt kolon proximal mot anastomos, insufflar kirurgen rektum med luft via sigmoidoskopet. Kolon kontrolleras för tillräcklig distention med luft och för eventuell bubbling av luft i saltlösningen i bäckenet., Närvaron av en ström av bubblor indikerar ett positivt läckagetest, och varje åtgärd måste vidtas för att säkerställa att läckan är fixerad. Detta kan kräva placering suturer över gapet eller, i vissa fall, fullständig översyn av anastomos.

hela peritonealhålan bevattnas sedan med stora mängder varm saltlösning. Såret är stängt i lager. Det fasciomuscular skiktet är stängt antingen på ett kontinuerligt eller avbrutet sätt. Nr 1 polydioxanon eller polypropen suturmaterial är idealiskt för detta skikt. Det subkutana skiktet sutureras vanligtvis inte., Huden är stängd med hjälp av hudklamrar eller avbrutna vertikala madrass suturer med 4/0 nylon eller polypropen suturer.

medialt tillvägagångssätt

i medialmetoden exponeras ima: s Ursprung först; detta ligger strax under den tredje delen av duodenum. Roten av mesenteriet är skuren för att ytterligare nå kärlen. I hög-ligationstekniken ligeras ima sedan och delas proximalt till ursprunget för den vänstra kolikartären.

därefter ligeras IMV och delas., Urinledaren identifieras i detta skede, vanligtvis korsar gonadkärlen vid bäckens brätte. Detta görs för att förhindra oavsiktlig skada på urinledaren.

mesenteriet höjs sedan av retroperitoneum, och linjen för mesenterisk division avgränsas. Resten av vänster kolon mobiliseras genom att dividera de mesenteriska bilagorna. Kolonens laterala bilagor delas sedan längs den vita linjen Toldt. Detta frigör hela segmentet av tjocktarmen. Från denna punkt framåt är förfarandet ungefär detsamma som i lateralmetoden.,

sekundär eller fördröjd primär stängning

valet görs ibland för att lämna såret öppet vid tidpunkten för operationen för sekundär eller fördröjd primär stängning i ett försök att minska förekomsten av kirurgisk infektion (SSI)., I en retrospektiv benägenhetsmatchad studie som jämförde kolorektala operationspatienter vars sår lämnades öppna med patienter som genomgick primär hudförslutning, fann Mullen et al att sekundära eller fördröjda primära stängning eliminerade ytliga kirurgiska infektioner men minskade inte djupa eller organ-rymdinfektioner.dessutom var det förknippat med ökad resursanvändning.,

i en studie som omfattade 1083 patienter som genomgick elektiv eller akut kolektomi jämförde Kay et al nivåerna av ytlig och djup kirurgisk infektion (SSI) hos patienter med ett slutet snitt (n = 945) och de med en blåslutningslutning (n = 138). Graden av ytlig och djup SSI var 9,1% hos patienter med ett slutet snitt och 5,1% hos dem med en blåslutningstillslutning. Även om den totala skillnaden inte var signifikant, när justeringar gjordes för tillvägagångssätt och sårklass, reducerades incidensen av SSI signifikant med blåslutningstillslutning.