Definitionen

Osteochondritis dissecans är en idiopatisk sjukdom som påverkar det subkondrala benet och dess överliggande ledbrosk på grund av förlust av blodflödet., Detta kan resultera i separation och instabilitet av ett segment av brosk och fri rörlighet för dessa osteokondral fragment inom det gemensamma utrymmet. Denna process kan leda till smärta, lös kroppsbildning och gemensam effusion.

kliniskt Relevant anatomi

knäet (art.genus) är en synovialfog där 3 ben artikulerar med varandra: lårben, tibia och patella. Den består av 2 artikuleringar. Den första ligger mellan lårbenet och tibia (art. femorotibialis)., De femorala kondylerna (laterala och mediala) som är de distala rundade ändarna av lårbenet, artikulera med den proximala sidan av tibia (tibia platå). Den andra leden är den mellan lårbenet och patella.
ledbenen är täckta av vitt, glänsande och elastiskt brosk. Den släta artikulära ytan på lårbenet rullar och glider på tibia platån. Synovialvätska närmar och smörjer brosket. Hos patienter med osteochondritis dissecans får subchondralbenet med hans ledbrusk ingen blodtillförsel längre och degenererar.,

epidemiologi /etiologi

Osteochondritis dissekaner kan delas upp i en juvenil form (JOCD) och en vuxen form (OCD) .

det finns två huvudplatser i knäleden där osteokondritdissekaner kan dyka upp. Det påverkar mestadels femorala kondyler, särskilt den mediala kondylen på sidofogytan (±80%). Detta område bär minst vikt. I 10% av fallen ligger den på patella., OCD är vanligare hos män och bilateral representation är sällsynt (±25%)

orsaker till OCD

orsaken till OCD är fortfarande okänd och mestadels multifaktoriell. Det kan uppstå som ett resultat av ett direkt trauma; när ledbrusk är skadad (till exempel ett fall, vridning, vridning, tackling etc.). Tibialplatån kan skada en av lårbenets kondyler .
repetitiv mikrotrauma på grund av höga nivåer av deltagande i sport kan också vara en faktor., Andra möjliga etiologier är: kemiska förändringar på ytan som ligger i subkondralbenet, genetiska tillstånd, tillväxtstörningar, ärftliga faktorer, ischemi etc.

stadier av OCD

det finns fyra olika stadier av OCD:

steg ett: ischemisk osteonekros börjar uppstå i en del av det subkondrala benet, eftersom vävnaden inte är väl vaskulariserad.

steg två: en subkondral osteonekros.

steg tre: delvis fristående lesioner, en dissekans ”in situ”.,

Steg fyra: ”Dissekaner”, det här är lossningen av det drabbade benfragmentet och motsvarande brosk på ledytan. Detta fragment faller mellan knäledets rörliga delar och blockerar den. En ”gemensam mus” är benfragmentet som strömmar i leden, eftersom det rör sig och det är vitt .,

1) skada på ledbrosket
2) bit av ledbrosket är skild från kondylen
3) bit av ledbrosket helt skild från kondylen(nivå av bevis: E)

egenskaper/klinisk Presentation

• OCD av ledbrosk, och ledbrosk.knäet har en icke-specifik presentation med vag smärta och svullnad.

• ansträngande beroende (stickande smärta) , aktivitet-förvärras
• knäet sväller samtidigt med uppkomsten av smärta., Hela knäet är irriterat på grund av de lösa bitarna, och det svarar genom att producera extra synovialvätska i knäleden .

• stelhet och känsla av instabilitet .
• mekaniska symptom:
  • ger bort (har känslan av knäböjningar) .
  • Clicking
  • Locking-när det finns en gemensam mus närvarande; knäet kan inte sträckas, men förbli böjd. Knäet är ”låst”, eftersom benfragmentet ligger mellan knäledets ben .,
• OCD kan existera i flera år utan symptom, men plötsligt orsaka obehag på grund av kraftig ansträngning av leden .
• sena OCD-fynd kan inkludera quadriceps muskelatrofi och gångavvikelser.

undersökning

• knäet känns varmare än det icke-skadade knäet.
• Det finns en intermittent svullnad palpabel.
• Quadriceps muskelatrofi.
• knäets passiva och aktiva förlängning är begränsad .
• fånga eller låsa knäet .
• skenbenets yttre rotation under gång.,
• Vätskeeffusion
• Det är möjligt att både kapsulära och icke-kapsulära rörelserestriktioner kan hittas under funktionell bedömning, svårighetsgraden är beroende av en eventuell herniation av knäleden och graden av ledirritation .
• den känsliga platsen för den övergivna delen av osteokondral frakturen kan kännas, när knäet ligger i 90 ° flexion .
• Wilsons Test: knäet hålls i 90° till 30° Från full förlängning medan tibia roteras. Testet är positivt när intern rotation är smärtsam och extern rotation lindrar symtomen.,

diagnostisk avbildning

många diagnostiska avbildningsmetoder (t.ex. radiografi, magnetisk resonanstomografi (MRT), teknetium 99m pyrofosfatfog scintigrafi, benskanningar), samt artroskopisk undersökning, har använts i ett försök att arrangera eller klassificera osteochondral lesioner. Stegen (typiskt 3 eller 4 nivåer) representerar ett kontinuum av vävnadsdegenerering som leder till fullständig störning och instabilitet av lesionen (lös kropp). Ursprungligen bestämdes staging baserat på radiografiska fynd.,

vanliga röntgenbilder:

• för att lokalisera lesionen, bestämma storleken och för att bedöma den distala femorala fysisen
• OCD kan eller kanske inte vara uppenbart på vanliga röntgenbilder (beroende på storlek)
• visningar: viktbärande anteroposterior, posterioranterior tunnel (vid 45o knä flexion), lateral, och köpman

Mr:

• föredraget val för att upptäcka platsen för lesionen och storleken, när den inte syns på vanliga röntgenbilder. Med MR kan statusen för subkondralbenet, ledbrusk och stabiliteten hos OCD-lesionen bedömas.,

differentialdiagnos

• menisk och säkerheter ligament skador – fysisk undersökning kan utesluta detta.

om det inte finns någon viss radiologisk bestämning av osteokondritdissekaner kan det också finnas alternativa orsaker till samma symptom som bör sökas för t. ex.:

• inflammatoriska artrititer: en grupp tillstånd som påverkar ditt eget immunsystem.,
• artros: nedbrytning av lederna
• ben cystor: typ av cysta i lederna
• septisk artrit: purulent invasion av knäet som producerar artrit
• ideopatisk osteonekros
• Chondral seperationer
• Osteochondral frakturer

en röntgen, datortomografi eller MR-skanning kan utföras för att visa nekros av subschondral ben eller bildandet av lösa fragment. Detta kan leda till en bättre diagnos.

Utfallsåtgärder

Utfallsåtgärder databas

medicinsk hantering

i mindre fall kan vila förskrivas., Patienten måste stoppa aktiviteter i tre till sex månader och lesionen kommer att läka spontant, särskilt hos unga ungdomar.

normalt är knäets immobilisering i några veckor tillräcklig vid behandling av växande barn. Om immobilisering är otillräcklig, vilket normalt skulle vara fallet för vuxna, måste ett mobiliseringsförfarande startas. I denna procedur utförs sträckningsövningar. Rörelseomfånget och förstärkningsförmågan hos musklerna ökar gradvis under de närmaste 3 till 6 månaderna., I slutändan, om knäet inte är helt återhämtat, bör kirurgi vara nödvändigt. (Bevisnivå: C5, F5)
steg tre och fyra behandlas alltid kirurgiskt. Kirurgi krävs också när konservativ behandling i steg ett och två var otillräcklig. Det rekommenderas att behandla kirurgiskt när en stor del av femoralkondylen har utgrävts på grund av risken att utveckla artros.
en mängd olika kirurgiska metoder finns för hantering av ledbruskskador vid knäet, såsom OCD., Dessa inkluderar användning av artroskopisk sköljning eller debridering, radiofrekvensenergi, benborrning, osteokondrala autograft eller allograft, intern fixering av benfragment och autolog kondrocytimplantation . (bevisnivå: 3B)

kirurgiska tekniker:

• i steg ett och två är ledbrusk fortfarande intakt, genom retrograd operation som försöker utnyttja det drabbade benet ”bakifrån” och rensa det. Fördelen med denna kirurgiska teknik är att ledbrusk förblir intakt e.,
• ännu inte dissekerat fragment kommer att fastställas med hjälp av en operation .
• Excision av fragmentet och avlägsnande av lösa kroppar .
• reparation av blodtillförsel genom att borra artroskopisk genom brosket och hjärtat av osteokondros i de friska benen.
• stabilisering av fragmentet genom fastsättning eller genom skruvfixering .
• Osteokondrala autograft transplantation (HAVRE).
• Osteokondrala transplantatavstötning transplantation.
• Autolog kondrocytimplantation (ACI) .,

fysisk Terapihantering

i steg ett och två är tillståndet lokaliserat i subkondralbenet, brosket är fortfarande intakt och får näring från synovialvätska. I dessa två steg kan konservativ terapi appliceras. Målen för konservativ terapi är: smärtreduktion, främja reparation av brosket och förhindra degenerering av knäledets yta. Det finns ingen standardbehandling.

immobilisering

anpassning av stammen behövs så att benet kan läka., 2 veckors immobilisering och partiellt stöd rekommenderas vid akut skada. Med barn vars ben fortfarande kommer att växa kan benfelet läka genom att vila leden. Långvarig immobilisering måste förebyggas, eftersom gemensam rörelse är nödvändig för näring och förstärkning av brosket. Sportaktiviteter bör stoppas temporärt .

sjukgymnastik

• Stretching för att förbättra rörelseomfång
• stärka övningar för musklerna
• första övningar: slutna kedjeövningar, låg effekt aktiviteter som cykel och simma., Med hjälp av övningar som raka benhöjningar och ankelbandsövningar kan styrka bibehållas.
• Samaktivering eller inställning av quadriceps och hamstring kan utföras i en startspärr eller gjuten.
• användning av neuromuskulär elektrisk stimulering till quadriceps och hamstrings för coactivering sammandragningar kan ytterligare öka hållfasthets underhållsprogrammet.
• efter immobilisering bör rörelseövningar, såväl som progressiva quadriceps och hamstringförstärkning utföras.,
• viktbärande progression under rehabilitering bör vara till patientens tolerans.
• för att underlätta återgången till fullviktbärande status är vattenterapi mycket fördelaktig.
• för att ta itu med eventuella gångavvikelser som utvecklats under immobilisering och minskade viktbärande faser av rehabilitering gångträning tekniker kan användas, såsom manuell underlättande och visuell återkoppling tot patienten via en full längd spegel.,
• ytterligare övningar för att återställa fotled och normal knäproprioception, såsom biomekaniska ankelplattformssystem (BAPS board) övningar eller ensidig hållning, är också till nytta för idrottaren som planerar att återvända till tävlingen.
• efter denna period kan sportaktiviteter delvis startas om.
• nästa kriterier bör hanteras: patienten är smärtfri, har full gemensam rörlighet, ingen svullnad, ingen tryckkänslighet och det finns radiologiska bevis på återhämtning.,

postoperativ fysioterapi

en operativ behandling indikeras om, efter en behandling på tre till sex månader och ingen återhämtning har inträffat, eller när det lösa fragmentet är för stort. Kirurgi mål skulle vara att ta bort lösa fragment eller att återanpassa fragment.

immobilisering är inte nödvändig före operationen. Omedelbart efter ingreppet får knäet skontinuös passiv rörelse i 48 timmar. Efter denna behandling rekommenderas, inklusive 8 veckors rehabiliteringsövningar för lem funktion och rekrytering., Mellan vecka 6 och 8 viktbärande gradvis införs till full vikt lager.

resurser