patientens vaskulära åtkomst kallas ofta deras ”livlina” och utan det skulle den livsuppehållande behandlingen av hemodialys inte vara möjlig.1 för att upprätthålla tillgången beror patency på diagnostisk noggrannhet och aktiva och aktuella ingrepp. Komplikationer relaterade till vaskulär tillgång är den främsta orsaken till sjukhusvistelse för hemodialyspatienten.2 förebyggande av komplikationer kan minska sjukligheten, förbättra livskvaliteten och minska kostnaderna för hälso-och sjukvård i dialyspopulationen.,2

centret för Medicare & Medicaid Services föreskriver att både övervakning och övervakning av tillgången är en del av dialysvården som tillhandahålls till njursjukdomspatienten i slutstadiet, i syfte att identifiera och ingripa i ett tidigt skede. Att göra det hjälper till att kontrollera kostnaderna för åtkomstvård.1 olika tekniker används för detta ändamål. Det har dock inte nåtts någon tydlig enighet om den mest optimala övervakningstekniken för att identifiera bristande åtkomst.,3

tillbaka till grunderna

många av de problem som uppstår i samband med patientens vaskulära åtkomst kan detekteras genom fysisk undersökning och klinisk utvärdering.4 Njursjukdomsutfall kvalitetsinitiativ arbetsgrupp uppgav att ” fysisk undersökning och klinisk utvärdering är färdigheter som kan vara lika värdefulla som någon övervakningsmetod.”5 en kort fysisk undersökning av patientens tillgång ska alltid utföras före varje dialysbehandling., Den fysiska tentamen bör omfatta, men är inte begränsad till:

• visuell inspektion av åtkomst (för tecken på infektion)

• palpation för att bedöma för tecken på stenos eller trombos

• auskultation med ett stetoskop för att identifiera eventuella förändringar i bruit

patienten bör också tillfrågas om eventuella onormala eller ovanliga händelser som specifikt involverar åtkomst som kan ha upplevt mellan dialysbehandlingar–blödningsbehandling, svullnad, blåmärken, rodnad, dränering, smärta, en förändring i spänningen.,

stenos

stenos definieras som förträngning eller förträngning inom en öppning eller passage. Den vanligaste typen av stenos som ses i tidig infödd AV-fistel är juxa-anastomotisk stenos. Detta är en stenotisk lesion som utvecklas i venen strax ovanför anastomos. En förminskning uppstår som hämmar inflödet av blod till fisteln. Om det inte behandlas är resultatet vanligtvis tidigt misslyckande av fisteln.

Juxta-anastomotisk stenos kan identifieras genom fysisk undersökning av tillgången. Spänningen vid anastomos är normalt kontinuerlig och mycket framträdande., Pulsen ska vara mjuk och fisteln lätt att komprimera. I närvaro av en Juxta-anastomotisk stenos känns spänningen, som normalt är kontinuerlig, endast under systole och en” vattenhammare ” puls är närvarande vid anastomos, istället för en puls i en normal av-fistel. När du flyttar upp fisteln kommer pulsen att försvinna vid stenosens plats. När en Juxta-anastomotisk lesion är närvarande, över den punkten är pulsen vanligtvis svag och venen är dåligt utvecklad.,

förebyggande av stenos

en av de vanligaste komplikationerna i samband med en mogen AV-fistel är venös stenos.7

diagnos av venös stenos kan göras under rutinmässig tillgång fysisk undersökning. Bedöm spänningen, pulsen och bruit. Spänningen bör vara mest framträdande vid arteriell anastomos. Om det finns andra områden på fisteln som har en markant spänning, bör dessa utvärderas för eventuell närvaro av stenos.

pulsen i fisteln är normalt mjuk och hela fisteln är lätt komprimerbar., När patienten lyfter åtkomstarmen ovanför huvudet, kollapsar hela fisteln. En venös stenos bör misstänkas i en fistel om den har en vattenhammarpuls och venerna är fasta och pulserande. Fistlar som har venös stenos dilaterar ofta snabbt som aneurysmer.7 i en av-fistel med venös stenos kommer fisteln distal till det stenotiska området att förbli distenderad, medan den proximala sektionen kommer att kollapsa.7 den fysiska undersökningen hjälper till att identifiera platsen för stenotisk lesion i fisteln.,

det finns också detekterbara förändringar i bruit, om det finns venös stenos. Bruit förändras från ett lågt lutande och kontinuerligt ljud, som kan höras under både diastol och systole, till en hög pitched, diskontinuerlig bruit som bara hörs under systole.?Ju svårare stenos, desto mer uttalade dessa förändringar.

signifikant stenos tenderar mot egenskaperna hos en allvarlig lesion.7

i en normal funktion av-transplantat bör spänningen endast vara närvarande vid arteriell anastomos. Pulsen ska vara mjuk och lätt komprimerbar., Bruit bör vara låg och kontinuerlig. Av-transplantatet bör undersökas så snart som möjligt efter placering eller kirurgisk revidering för att fastställa baslinjetillgångsparametrar.Alla kliniska fynd ska dokumenteras och granskas rutinmässigt för att identifiera eventuella utvecklingskomplikationer.

venös stenos förändrar hemodynamiken i av-transplantatet. 6 dessa förändringar kan detekteras med fysisk anastomos, en mjuk kompressibel puls och en lågfrekvent, kontinuerlig bruit bör höras på auskultation., En spänning som är närvarande i transplantatets kropp, en vattenhammare puls och en hög pitched, diskontinuerlig bruit är tecken på åtkomstproblem och bör utvärderas ytterligare för eventuell intervention.6

stenos inom transplantatets flödesväg orsakar turbulens i blodflödet, vilket resulterar i en palpabel spänning vid stenosens plats. När stenosen blir svårare ökar turbulensen och spänningen blir starkare.6

Vid bedömning av ett transplantat för förändringar i bruit, bör klinikern vara säker på att lyssna på hela längden av åtkomsten., Fortsätter att lyssna in i överarmen och in i armhålan eller subclavia området kan ibland avslöja en stenos vid den punkten som en lokaliserad bruit eller en bruit med en ökad tonhöjd.6

intragraftstenoser är svåra att upptäcka. De har vanligtvis inte en onormal spänning. Ofta är lesionen diffus så förändringen i puls är också svår att bedöma. Om stenosen är stor och diffus, är en förändring i puls inte detekterbar över det drabbade området eller lesionen.8 transplantatet kan verka vara relativt pulseless., Normalt, om du skulle ockludera utflödet av ett transplantat skulle pulsen förstärkas. Vid diffus intragraftstenos uppträder detta inte. Bruit förändras i detta fall, vilket återspeglar förändringarna i denna typ av stenos. Bruit i en intragraftstenos är vanligtvis hög och kortvarig.8

Central venös stenos orsakar svullnad i armen. Närvaron av ärr från katetrar eller pacemakers över subklaven kan vara tecken på central venös stenos. Patienten bör hänvisas till ytterligare utvärdering och intervention.,

andra övervakningsparametrar är:

• venösa tryckförändringar. Venöst tryck är av mycket begränsat värde vid av-fistelövervakning. Detta beror på att de flesta av de flödesbegränsande problemen i AV-fistel är på den arteriella änden av venös nål (och av arteriell nål samt) och därför inte detekteras genom tryckmätningar som gjorts vid venös (eller arteriell) nål, som endast detekterar en utflödesobstruktion nedströms mätnålen (s). Dessutom har fisteln bifloder som kan sprida trycket i närvaro av en utflödesobstruktion., Access tryckmätningar är inte sannolikt att identifiera centralt belägna venösa hinder.8

• Pre-pump arteriellt tryck. Detta indikerar den lätthet eller svårighet med vilken blodpumpen kan dra blod från åtkomsten (inflöde). En signifikant begränsning av inflödet kommer att orsaka ett alltför negativt prepumparteriellt tryck. Eftersom de flesta orsakerna till av-fistel dysfunktion är inflödesproblem, är ett alltför negativt prepumparteriellt tryck ofta den tidigaste indikationen på ett sådant problem.

• Access recirculation measurement., En av-fistel kan förbli patent men inte ge tillräckligt blodflöde för att möta den föreskrivna blodpumpens flödeshastighet, vilket resulterar i underdialys. Om det finns någon fråga om lämpligheten av blodflödet för dialys, och om det finns svårigheter att dialysera patienten vid den föreskrivna pumphastigheten, kommer en recirkulationsstudie att avgöra om av-fisteln blodflödet är tillräckligt för att uppfylla den föreskrivna blodpumpens flödeshastighet.,

patientutbildning

en viktig del av patientutbildningen handlar om vascular access care, som bör inkludera fisteln första / katetern sista en minut åtkomstkontroll för att hjälpa till att övervaka tillgången.Detta bör göras före varje dialysbehandling. Sluta leta efter tecken på en hälsosam tillgång. Lyssna på en bruit – ett kontinuerligt, lågt lutande ljud och känsla för spänningen och temperaturen är densamma i båda armarna och båda händerna.,

utbilda, utbilda, utbilda

fortbildning för personal om övervakning av vaskulär tillgång och fysisk undersökning / bedömning av tillgången bör göras rutinmässigt. Fistel första / kateter sista en minut åtkomstkontroll hjälper personalen om hur man utför en snabb åtkomstkontroll och vad man ska göra för att avgöra om det finns ett problem – titta, lyssna, känna och augmentation test.,

• dåligt mognat fistel

• förlust av spänning

• distal lem ischemi

• kliniska tecken på infektion

• Aneurysm eller pseudoaneurysm

• onormal åtkomstfunktion innehåller sådana saker som:

• svår kanyl

• trombusaspiration

• förhöjt venöst tryck > än 200 mm Hg vid en 300 ml/min blodpump

• förhöjd Recirkulationstid på 15% eller större

• låg kt/v < 1.,2 eller urea reduktion hastighet av mindre än 60%

stenos övervakning

stenos övervakning är ” den periodiska utvärderingen av vaskulär tillgång med hjälp av tester som kan innebära speciella instrument och för vilka ett onormalt testresultat tyder på förekomst av dysfunktion.5 K-DOQI rekommenderar följande metoder för stenosövervakning.,8

• färgflödesdoppler

• statiskt venöst tryck

• on-line clearance/Access flow methods

Färgflödesdoppler eller duplex ultraljud, duplex Doppler studie eller Doppler färgflödesstudie görs var tredje månad. Denna avbildning möjliggör identifiering och lokalisering av abnormiteter, vilket potentiellt kan hota åtkomstfunktion och patency. 10

statiskt venöst tryck (SVP) mäts och registreras varannan vecka. SVP-övervakning är att föredra framför dynamisk venös tryckövervakning av kdoqi-arbetsgruppen., Dessa metoder kräver konsekvens i mätningar och användningen av en enkel formel för att beräkna ett intra-access tryckförhållande.8

flödesmätningar i centrum kan göras genom att vända blodlinjer för att inducera recirkulation. Åtkomstflödet beräknas sedan antingen manuellt, med hjälp av en matematisk formel eller via ett datorprogram. Mätningarna kan göras med hjälp av Transonic, Cardiodynamic eller liknande anordning eller kan göras med hjälp av hemodialysmaskinen med åtkomstflödesmätningskapacitet. Mätningar görs vanligtvis varje månad.,

vissa hemodialysmaskiner har lagt till känsliga konduktivitetsmätare vid dialysatinflödet och utflödesportarna för att övervaka liten lösningsclearance under hemodialys som ett mått på tillräcklighet (OLC). En metod utformades för att mäta åtkomstflödet med hjälp av dessa mätare. Genom att ändra proportionellt förhållande mellan dialysatkoncentrat och vatten under dialys ändras dialysatnatriumkoncentrationen. Natriumutspädningen och den resulterande förändringen i konduktiviteten i dialysatet (kallad konduktivitet eller jondialys) tjänar som indikator för mätning av åtkomstflöden., Mätning av dialysansen med blodlinjerna i sin vanliga position och efter återföring möjliggör beräkning av åtkomstflöde (QAC). Dialysanstekniken eliminerar behovet av en noggrann mätning av blodflödet. Denna teknik förutsätter emellertid att det inte finns någon recirkulation när blodlinjerna är i normalt läge. Det har också varit känt att underskatta åtkomstflödet jämfört med ultraljudsutspädningstekniken vid åtkomstflöden under 1000 mLs/minut.

andra övervakningsmetoder som är och har använts:

• dynamiskt venöst tryck., Venöst tryck registreras vid en pumphastighet på 200 mLs / min under de första 2-5 minuterna av varje dialysbehandling, med samma storlek fistel nål varje behandling, vanligen 15 mätare. Medan baslinjetrycket varierar med olika maskiner, bör tryckavläsningar vara nära 125-150 mmHg. Tre på varandra följande avläsningar som är större än 150 (eller anläggningsspecifik baslinje) är signifikanta och bör leda till ett fistulogram. Denna metod rekommenderas inte längre av KDOQI.,4

• övervakningsprogrammet Vasc-Alert access fungerar genom att analysera behandlingsdata för att härleda intra-åtkomsttrycket vid arteriella och venösa nålställen. När tryckutvecklingen ökar är det en indikation på att stenos kan växa. Veckorapporter varnar personalen om eventuella problem som möjliggör snabb utvärdering och intervention. De kontinuerligt registrerade data från dialyscentrets EMR för varje behandlingssession används för att beräkna det faktiska trycket i tillgången. Patientdata spåras automatiskt och analyseras av systemet., Om trycket överstiger en förinställd tröskel för tre på varandra följande behandlingar skickas en varning till centrum som indikerar att patienten ska undersökas för eventuell stenos. Detta övervakningssystem kräver inte att personalen spenderar tid på att testa tillgången, och inte heller ändras patientens dialyssession medan denna testning utförs. De behandlingsdata som registreras i EMR fungerar som rådata för Testingång. Inga ytterligare datainsamlingssteg krävs av patienten eller personalen., 11

en stor betoning på vårt centrum är att utbilda personalen att fullända sin fysiska undersökning färdigheter vaskulär tillgång. Målet är att förbättra åtkomstens livslängd, minska antalet trombos och minska behovet av katetrar. En av de interventionella nefrologer som vi arbetar med har tagit stort intresse för personalutbildning. Han har gjort ett antal fortbildningsprogram för personalen på fysisk bedömning av tillgången och han gör rundor på patienter med jämna mellanrum med personalen., En åtkomstbedömning kommer att göras på patienterna, vilket har varit mycket fördelaktigt för både personal och patienter. Det ger patienter ytterligare utbildning specifikt på egen tillgång.

sammanfattning

den fysiska tentamen, den kliniska bedömningen, tillsammans med det övervakningsverktyg vi använder har gett oss möjlighet att identifiera åtkomstproblem eller potentiella problem. Onormala övervakningsdata är alltid korrelerade med fysisk undersökning och kliniska fynd för att bestämma behovet av intervention.,

övervakning och övervakning av vaskulär åtkomst är en integrerad del av vården av hemodialyspatienten. Det finns olika tekniker och metoder tillgängliga för att identifiera åtkomstdysfunktion. Trots flera studier som har utförts finns det fortfarande ingen konsensus om den bästa metoden att använda. Fysisk undersökning och klinisk utvärdering är fortfarande nyckeln till att upptäcka åtkomstproblem. Detta tillsammans med en övervakningsmetod som valts av kliniken kan ge tidig identifiering av stenos som möjliggör tidig intervention av åtkomstdysfunktion.,

bättre hantering, bättre resultat

När vi vidtar åtgärder för att förbättra vårt tillvägagångssätt för åtkomsthantering hade vi flera mål i åtanke:

• förbättra (förlänga) överlevnadsgraden

• minska antalet clotted accesses

• minska antalet katetrar som används > 90 dagar

vi försökte ett antal olika övervakningsmetoder genom åren och valde slutligen en som gav oss den mest exakta informationen om våra patienttillgångar med minsta möjliga extra personaltid, förnödenheter etc.,

Vi genomförde ett stort antal personaltjänster på vaskulär tillgång, från basic a& P, fysisk undersökning och kliniska indikatorer och utvärdering. Detta gjordes genom föreläsningar, diskussioner, CD-skivor, handouts och praktisk demonstration med hjälp av en interventionell nephrologist.

personal deltog utanför konferenser och seminarier om vaskulär tillgång och tillbringade en dag med interventionell nephrologist gör tillgång utvärderingar, fistulogram, angioplasties och trombectomies., Den interventionella nephrologisten kommer till enheten regelbundet för att hjälpa tränarpersonalen att kanylera svåra åtkomstpunkter som han hade arbetat med. Vi fortsätter ovanstående löpande, försöker perfekta personalkunskaper och komfortnivå gör fysiska tentor och klinisk utvärdering av åtkomst.

patientutbildning om tillgång vård sker rutinmässigt. Detta inkluderar allmän vård av åtkomst och hur man gör en grundläggande kontroll-titta, lyssna och känna., Patienter har deltagit i personalutbildning sessioner med interventionell nephrologist, som inte bara har varit till hjälp för personalen, men patienterna. -av Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas av dialys vaskulär tillgång. Fistel Först.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Kostnads analys av pågående vård av patienter med slutstadiet njursjukdom: effekterna av dialys modalitet och dialys tillgång. Am J Njure Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J och Besarab A. övervakning och övervakning av dialystillgång., Int J av nefrologi 2012, artikel id 649735.

4. Besarab En, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Användning av intra-access tryckövervakning vid detektering och korrigering av venös utloppsstenos före trombos. Kidney Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Klinisk praxis riktlinjer för vaskulär access, Njursjukdom Resultat Kvalitet Initiativ, American Journal of Njursjukdomar, Vol 48, Supplement 1, pp S176-S247, 2006.

6. Beathard GA. En utövares resursguide till fysisk undersökning av dialys vaskulär tillgång. ESRD Nätverk av Texas, 2003

7. Beathard GA., En utövare resursguide till hemodialys arteriovenösa fistlar. ESRD Nätverk av Texas, 2003.

8. Beathard GA. Komplikationer av vaskulär tillgång. I: komplikationer av dialys-erkännande och hantering. Redigerad av Lameire N. och Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. 2000, s. 1-27.

9. ESRD Nationella Samordnande Centrum. Fistel Första Kateter Sist. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S, och Schanzer H. Duplex Ultraljud Utvärdering av Hemodialys Access: Ett utförligt Protokoll. International Journal of Nephrology, 2012 (2012). Artikel ID5088956,7.

11., www.vasc-alert.com